ECOGRAFIA DOPPLER OBSTETRICA

DR. HUGO SNCHEZ SANMIGUEL P.G. GINECO-OBSTETRICIA P.U.C.E.

EFECTO DOPPLER
Modificacin de la frecuencia del haz ultrasnico reflejado por un objeto en movimiento. Tipos:
Doppler de onda continua. Doppler de onda pulsada. Doppler color. De energa.

ECO DOPPLER

FRECUENCIA RECIBIDA MAYOR QUE LA EMITIDA

ECO DOPPLER

FRECUENCIA RECIBIDA MENOR QUE LA EMITIDA

ECUACION DOPPLER

DOPPLER DE ONDA PULSADA

FORMA DE ONDA ESPECTRAL DE VELOCIDAD DE FLUJO

DOPPLER COLOR
Codificacin de color de la seal. El rojo o azul indican direccin de flujo. El brillo es proporcional al cambio de frecuencia.

DOPPLER COLOR

DOPPLER DE ENERGA.
Deteccin de flujos lentos. No informa direccin ni velocidad del flujo. Da idea del caudal de sangre presente en una zona.

DOPPLER DE ENERGIA

INDICES DOPPLER
RELACION SD: S/D

IR: S D/S

IP: S D/M

REPRESENTACION DE ONDAS FLUJO

 Uterinas. Umbilical. Cerebral media.

ARTERIAS UTERINAS.

ARTERIAS UTERINAS.

ARTERIAS UTERINAS.
Invasin trofoblstica. Modificaciones en la circulacin U-P. Primera oleada 6 a 14 semanas. Segunda oleada 14 20 semanas. Alta resistencia (1er trimestre). Baja resistencia (3er trimestre).

Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en el primer trimestre. Se observa notch protodiastlico (n) y escasa cantidad de flujo de fin de distole (d) que definen a una forma de onda de elevada resistencia.

Forma de onda de velocidad de flujo de la arteria uterina en el tercer trimestre. Se observa la desaparicin del notch protodiastlico y abundante cantidad de flujo de fin de distole (d) que definen a una forma de onda de baja resistencia.

Tabla de prediccin de diferentes complicaciones utilizando el percentil 95 del ndice de pulsatilidad de la arteria uterina (1,63) para una tasa de falsos positivos del 5,1%.

Valora riesgo:
Hipertensin / Preeclampsia. Restriccin de crecimiento intrauterino. Desprendimiento de placenta. Muerte fetal. Valor predictivo. No indica hipoxia fetal. No determina conducta activa.

Resultado.
Normal:
95% de posibilidades de no desarrollar complicaciones graves.

Anormal:
24% de posibilidades de desarrollar complicaciones graves (1 de c/4). Predice mejor las formas graves que las leves.

Cuando realizarse:
No se hace de rutina. Paciente con riesgo. En la semana 24. Hipertensin. Diabetes. Lupus eritematoso. Preeclampsia. Nefropata. Trombofilias. Antecedente de DPPN.

Criterios de normalidad.
Relacin SD menor de 2.6. IR de menos de 0.62. Ausencia de notch protodiastlico. IP de menos de 1.30.

ARTERIA UMBILICAL.
La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical tiene la morfologa tpica de una seal arterial bifsica con un pico de mxima velocidad coincidente con la sstole ventricular fetal y una progresiva disminucin de la velocidad de manera tal de alcanzar el valor ms bajo al final de la distole.

ARTERIA UMBILICAL.

 Cuando se evala la forma de onda de velocidad de ujo de la arteria umbilical, se est registrando indirectamente lo que est ocurriendo en la placenta.

Una placenta que progresivamente desarrolla su rbol vascular, causa una disminucin cada vez mayor de la resistencia en la arteria umbilical que evidenciamos en la evaluacin mediante Doppler de su forma de onda de velocidad de ujo.

Evolucin de la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical a lo largo del embarazo.

 Cuando esta vascularizacin es anormal y los canales vasculares placentarios son escasos, la resistencia en la arteria umbilical aumenta.

Segn el grado de oclusin vascular, se encuentra un aumento progresivo en los ndices de resistencia, siguiendo por la ausencia de flujo de fin de distole hasta llegar al flujo reverso.

Ausencia de flujo de fin de distole en el registro de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical.

Flujo diastlico reverso en la forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical.

 Cuando se detecta mediante un estudio ultrasonogrco una biometra fetal inadecuada para la edad gestacional, se debe determinar si la causa del bajo peso se puede atribuir a una insuciencia placentaria que derive en un dficit de nutrientes y de oxgeno para el feto, esto es la presencia de una RCIU hipxica de origen placentaria.

Si la resistencia en la arteria umbilical aumenta cuando existen alteraciones vasculares placentarias, el Doppler de la arteria umbilical permitir identicar a la RCIU hipxica placentaria.

 Las alteraciones en el Doppler de la arteria umbilical preceden a los signos cardiotocogrcos de hipoxemia en el 90% de los casos.

El intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de distole y la aparicin de desaceleraciones tardas se produce en un promedio de 12 das.

PRINCIPALES INDICACIONES DE LA EVALUACIN MEDIANTE DOPPLER DE LA ARTERIA UMBILICAL.

ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

Imagen Doppler color del Polgono de Willis donde se seala ACM.

La forma de onda de velocidad de ujo de la ACM se caracteriza por mostrar un patrn altamente pulstil (de elevada resistencia), que alcanza su mxima expresin en las semanas 25 y 30.

Sin embargo, durante el 3er trimestre, se puede observar en la forma de onda de velocidad de ujo de la arteria cerebral media una elevada cantidad de ujo diastlico generando un patrn de baja resistencia.

 El feto reacciona frente a la hipoxia modicando su ritmo cardaco, su presin arterial y la distribucin de sus ujos vasculares y se produce un mecanismo de adaptacin circulatoria que prioriza la circulacin cerebral y de otros parnquimas nobles (miocardio, bazo, glndulas suprarrenales).

Este fenmeno de redistribucin circulatoria en el cual se privilegia la circulacin cerebral a expensas de la de otros territorios (renal, intestinal, msculo-esqueltico) se conoce como efecto preservador de la circulacin cerebral (brain sparing effect), que puede presentarse muy tempranamente en la gestacin, habindose reportado desde las 20 semanas.

FLUJO NORMAL

REDISTRIBUCIN

IP

INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA.

FACTORES ASOCIADOS CON UN NDICE DE PULSATILIDAD BAJO EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Crecimiento cerebral acelerado. Contracciones postuterinas. Frecuencia cardaca fetal alta. Anemia grave. Post-transfusin. Amniocentesis teraputica. Estrechamiento ductal e insuficiencia de la vlvula tricuspdea. Hipoxemia y acidosis.

FACTORES ASOCIADOS CON UN NDICE DE PULSATILIDAD ALTO EN LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA. Contracciones uterinas. Frecuencia cardaca baja. Oligohidramnios. Compresin de la cabeza del feto. Hipoxemia continuada con acidosis. Hidranencefalia. Indometacina.

Perfil de las ondas de la velocidad de flujo (POVF) de la arteria cerebral media en un feto apropiado a la edad gestacional. El flujo inverso fue transitorio.

25 semanas

27 semanas

AU

25 semanas

27 semanas

ACM

Perfil de las ondas de la velocidad de flujo (POVF) de la arteria umbilical y de la cerebral media a las 25 y 27 semanas de gestacin de un feto con grave retraso del crecimiento. A las 25 sem haba ausencia de la velocidad diastlica final en el POVF de la AU, pulsatilidad en la vena umbilical y efecto de preservacin del flujo cerebral (alta distole de ACM). A las 27 sem haba POVF diastlicas invertidas en la vena umbilical, y no exista efecto de preservacin del flujo cerebral. El feto muri 24h luego de este anlisis.

RELACIN ENTRE LAS ARTERIAS CEREBRAL Y UMBILICAL PARA DIAGNOSTICO DE FETOS CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO ENTRE LAS 24 Y 28 SEMANAS DE GESTACIN.
AU con IP anormales (IR o cociente S/D); sin embargo, se detecta la VDF (velocidad diastlica fina) tanto en la insercin abdominal como en la insercin placentaria. El IP de la ACM es normal. El fluido amnitico es normal. En estos casos, el seguimiento de la paciente es ambulatorio con ecografa Doppler todas las semanas. AU con valores de IP anormales (IR o cociente S/D); sin embargo se detecta la VDF tanto en la insercin abdominal como en la insercin placentaria. La ACM es anormal. El fluido amnitico puede ser normal o anormal. En estos casos se ingresa a la paciente en el hospital. Si no existe POVF de la AU o tiene una VDF invertida, se ingresa a la paciente en el hospital. Luego de esto puede ser apropiada la terapia con esteroides para la maduracin pulmonar fetal, reposo en cama, oxigenoterapia. A pesar de ello, si la AU y la ACM tienen valores anormales en esta edad gestacional, probablemente el embarazo ir empeorando y las probabilidades de que llegue a trmino son muy bajas.

RELACIN ENTRE LAS ARTERIAS CEREBRAL Y UMBILICAL PARA DIAGNOSTICO DE FETOS CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO ENTRE LAS 24 Y 28 SEMANAS DE GESTACIN.
AU con IP anormales VDF se detecta en la insercin abdominal y placentaria ACM con IP normal

Fluido amnitico normal

AU: Arteria umbilical. ACM: Arteria cerebral media. IP: ndice de pulsatilidad. VDF: velocidad diastlica final.

Seguimiento es ambulatorio

Ecografa Doppler todas las semanas.

RELACIN ENTRE LAS ARTERIAS CEREBRAL Y UMBILICAL PARA DIAGNOSTICO DE FETOS CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO ENTRE LAS 24 Y 28 SEMANAS DE GESTACIN.
AU con valores IP anormales VDF se detecta en la insercin abdominal y placentaria ACM es anormal

AU: Arteria umbilical. ACM: Arteria cerebral media. IP: ndice de pulsatilidad. VDF: velocidad diastlica final.

Fluido amnitico puede ser normal o anormal

Se ingresa a la paciente en el hospital

RELACIN ENTRE LAS ARTERIAS CEREBRAL Y UMBILICAL PARA DIAGNOSTICO DE FETOS CON CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO ENTRE LAS 24 Y 28 SEMANAS DE GESTACIN.
AU sin POVF . Se ingresa a la paciente en el hospital VDF invertida Maduracin pulmonar fetal. Reposo en cama. Oxigenoterapia.

SI A PESAR DE ESTO
Empeoramiento del embarazo. Pocas posibilidades de llegar a trmino.
AU: Arteria umbilical. ACM: Arteria cerebral media. IP: ndice de pulsatilidad. VDF: velocidad diastlica final. POVF: Perfil de ondas de la velocidad de flujo.

La AU y la ACM tienen valores anormales en esta edad gestacional

GRACIAS.