UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE GASTROENTEROLOGÍA

CASO CLÍNICO
Katherine Albán
HEE - 2
 DATOS DE FILIACIÓN

Paciente femenino de 62 años de edad, nacida y residente

en Quito (Cotocollao), mestiza, casada, católica, QQDD,
secundaria incompleta (hasta 5to. curso), lateralidad
derecha, grupo sanguíneo: O+
MOTIVO DE CONSULTA

• Transferencia del HPAS con diagnóstico de sangrado digestivo

alto

ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente refiere que hace aproximadamente 12 horas presenta
vómito en posos de café con coágulos de color rojo vinoso en tres
ocasiones y melenas abundantes de mal olor en dos ocasiones
acompañada de mareo por lo que acude al HPAS donde realizan
EDA y reportan sangrado Forrest Ib, y practican escleroterapia de
polidocanol y adrenalina 1x10000, con lo que el sangrado no cesa
y es transferida a esta casa de salud.
 RAS
A. A.
A. A.
respirator Circulator
Digestivo urogenital
io io

No No No No
refiere refiere refiere refiere

S. Órganos A.
S. locomoto
Endócrin de los
Nervioso s
o sentidos

No refiere No refiere No refiere No refiere

ANTECEDENTE • Diabetes mellitus diagnosticada hace dos años en
tratamiento con metformina 850 mg QD
S PERSONALES • HTA diagnosticada hace dos años en tratamiento con
Aranda (amlodipino + losartan)
PATOLÓGICOS

ANTECEDENTE • Histerectomía hace 20 años.

• Cistopexia hace 20 años y se repite hace 5 años.
S PERSONALES • Safenectomía izquierda hace 4 años.

QUIRÚRGICOS
• Menarquia: 12 años
• FUM: hace 22 años
AGO • G: 5; P: 5; C: 0; A: 0; HV: 4
 • Alimentario: 3 • Madre y abuela
veces al día con diabetes
OS • Miccional: 5 mellitus.
veces al día • Madre con HTA.
GIC
OLÓ RES
PAT • Defecatorio: 2 ILIA
NO veces al día FAM
S
ALE
• Alcohol: (-) OS
GIC
SON • Tabaco: (-) OLÓ
PER • Alergias: (-) PAT
TES TES
DEN DEN
ECE ECE
ANT ANT
 HISTORIA SOCIAL

Paciente vive con su esposo, cuatro hijos y tres nietos en

una casa de cemento de 6 habitaciones y tabla que cuenta
con todos los servicios básicos y poseen a un perro como
mascota.
 EXAMEN FÍSICO

Paciente consciente, afebril, orientada en

tiempo, espacio y persona.

TA: 110/70
FC: 115 lpm FR: 14 rpm
Tº: 36,5ºC (oral)
 CABEZA:
normocefálica, OJOS:
PIEL: cabello y orejas de
implantación pupilas isocóricas,
Pálida
normal, sin reactivas a la luz.
cicatrices
NARIZ Y OÍDOS: BOCA: CUELLO:
Orificios nasales y Mucosas orales simétrico, tiroides
conductos óticos semihúmedas. normal, sin
permeables adenomegalias
TÓRAX
• Simétrico
• Presencia de arañas vasculares
• Campos pulmonares ventilados, murmullo vesicular presente.
• Corazón con ruidos cardíacos rítmicos, no se auscultan soplos.

ABDOMEN
• INSPECCIÓN: Abundante tejido adiposo.
• PALPACIÓN: Suave, depresible, doloroso a la palpación en epigastrio y
flanco izquierdo.
• PERCUSIÓN: Timpánico
• AUSCULTACIÓN: RHA presentes.

EXTREMIDADES
• Simétricas
• Edema +/+++
• Pulsos distales presentes
• Llenado capilar normal
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
SÍNDROMES

S.
o rrágico
hem

S.
ulceroso

S.
Insuficiencia
hepática leve
 Síndrome de
SIGNOS Y Síndrome Síndrome
SÍNTOMAS
insuficiencia
ulceroso hemorrágico
hepática leve
Hematemesis + +
Melenas + +
Mareo +
Palidez +
Taquicardia +
Mucosas orales +
semihúmedas
Dolor abdominal + + +
Edema +
Arañas vasculares +
 VÓMITO O
EMESIS
 Es la expulsión oral  Es la emisión de heces
violenta del contenido
gástrico
 Puede variar en su
contenido: alimentario,
bilioso, mucoso,
fecaloide, o hemorrágico.
MELENAS
pastosas de color negro
brillante y malolientes. Es
el resultado de la
degradación de la sangre en
el tracto gastrointestinal, y
no debe confundirse con el
oscurecimiento de las heces
provocado por la
administración de hierro o
bismuto.
Otras causas como: enfermedad de Dieulafoy, ectasias
vasculares y angiodisplasia y fístulas aorto-entéricas
 Taquicardia

Mucosas orales
semihúmedad

Palidez
 SHOCK

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Sangrado (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 >2000

Sangrado % volumen <15% 15 – 30% 30 – 40% >40%

Pulso <100 100 – 119 120 – 139 >140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de pulso Normal/aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Llenado capilar Normal Disminuido Disminuido Disminuido

Respiración 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35

Diuresis ml/hora >30 20 – 30 5 – 15 Ausente

Estado mental Ligera ansiedad Ansioso Ansioso/confuso Confuso/letárgico

DOLOR ABDOMINAL
 El dolor abdominal puede ser de tres tipos:

Origina en órganos abdominales Se genera en el peritoneo parietal Originado en estructuras

Somático
Visceral

que son cubiertos por el peritoneo
visceral por estiramiento o
contracción de una viscera hueca,
distensión de un órgano macizo,
isquemia o inflamación.
causado por
inflamación.acompañado del
espasmo reflejo de la musculatura
del abdomen
Referido
viscerales pero se percibe a
distancia del órgano afectado.
CAUSAS INTRAPERITONEALES
ISQUÉMICAS HEMOPERITONEO
 Infarto intestinal (embolia,  Aneurisma visceral o de
trombosis, vasculitis, la aorta con ruptura.
oclusión prolongada de asa  Embarazo ectópico roto
intestinal)
 Ruptura del bazo
 Infarto esplénico
 Vólvulo intestinal
 Torsión (estómago,
vesícula biliar, quiste
ovárico)
 Vasculitis
 INFLAMATORIAS MECÁNICAS
 Perforación de víscera hueca (úlcera péptica,  Obstrucción intestinal (hernia, tumor,
colecistitis, diverticulitis)
vólvulo, etc.)
 Peritonitis bacteriana primaria (neumococo,  Hipermotilidad intestinal (gastroenteritis,
gonococo)
intestino irritable, síndrome carcinoide)
 Peritonitis no bacterianas (rotura de quiste
ovárico, quiste folicular)
 Seudobstrucción intestinal (idiopática,
 Fiebre mediterránea familiar (peritonitis secundaria)
familiar periódica)  Obstrucción biliar aguda (colelitiasis,
 Adenitis mesentérica hemobilia)
 Enfermedad inflamatoria pelviana  Distensión de la cápsula hepática
 Endometritis (hepatitis aguda, síndrome de Budd-
 Úlcera péptica Chiari, otros)
 Apendicitis
 Colecistitis
 Diverticulitis (Meckel, colon)
 Pancreatitis
 Colitis inflamatorias (ulcerosa, regional,
amebiana)
 Gastroenteritis aguda
 Abscesos intrabdominales
 Linfadenitis
• Herpes zoster
• Compresión de razíces nerviosas D4 – D12
NEUROGÉNICAS
• Acidosis diabética
• Porfiria aguda intermitente
• Insuficiencia suprarrenal aguda
METABÓLICAS
• Uremia
• Pielonefritis aguda
• Cólico renal
GENITOURINARIAS
• Infarto renal
• Neumonía
• Embolia de pulmón
• Infarto de miocardio
TORÁCICAS
• Pericarditis aguda
• Insuficiencia cardíaca congestiva
CAUSAS EXTRAPERITONEALES
OTRAS CAUSAS

Intoxicación por
Anemia
Colagenosis fármacos
hemolítica
(ergotamina)

Púrpura de Hematoma de la
Schönlein- vaina de los
Henoch rectos
 EDEMA
 Es la acumulación excesiva de fluid (líquido, agua y sal) en
las células, tejidos o cavidades serosas del cuerpo.
 ARAÑAS VASCULARES
 Consisten en una dilatación arteriolar central de la
que parten pequeños capilares, en forma radiada,
a modo de patas de araña; el centro es pulsátil y
su presión provoca un empalidecimiento del resto
de la lesión. La distribución es curiosa, ya que se
hallan exclusivamente en el territorio de la vena
cava superior, donde se acompañan de otro tipo
de dilataciones vasculares cutáneas muy finas, sin
arteriola central, denominada telangiectasias.
 CAUSAS
 Hepatopatías por exceso de estrógenos
circulantes no inactivados.
 Pueden aparecer en personas sanas y
embarazadas.
 Esclerodermia.
 Tirotoxicosis
 Shock
hipovolémico
grado I

Sangrado
Hepatopatía
digestivo alto

DIAGNÓSTICO
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

Biometría hemática

Endoscopia digestiva alta

QS: urea, glucosa, creatinina

EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Ecografía de hígado y vías biliares

Proteínas totales

Perfil lipídico

Perfil hepático
 EDA
 Esófago: Presencia de la lesión descrita el 18/10/10 en la unión
gastroesfágica encontrándose una solución de continuidad de 10 cm
aproximadamente cubierta de fibrina blanquecina.

 Estómago: En el área pericardial hacia el fondo existe un cordón

varicoso transversal de mediano calibre con punto hemático rojo –
vinoso obscuros sobrepuesto. La mucosa se presenta friable al toque
con endoscopio. Sangrado en sábana por lo que se realiza hemostasia
con adrenalina 1x10 000 en 10 cc intra y perilesional. La mucosa del
antro presenta múltiples erosiones planas hierémicas dispersas en la
circunferencia en moderada intensidad.

 Píloro y duodeno: normal

 EDA

Impresión diagnóstica

 Desgarro de Mallory Weiss Forrest III.

 Várice del fondo gástrico grado II Forrest IIB.
 Gastropatía erosiva plana antral moderada.
 QUIMICA SANGUÍNEA

 Urea 74,2 mg / dL ↑
 Glucosa 201 mg/dL ↑
 Creatinina 0,7 mg/dL
 ECOGRAFÍA

Estudio con dificultad técnica por interposición de abundante

gas intestinal en estas condiciones se observa:

 Hígado de forma conservada con incremento difuso de su

ecogenicidad en relación con infiltración grasa, sin lesiones
ocupantes de espacios focales. El lóbulo derecho mide 12,1
cm a nivel de la línea media clavicular. El lóbulo izquierdo
mide 3,9 cm.

 Las vías biliares intra y extrahepáticas son de calibre

normal.
 ECOGRAFÍA
 La vesícula parcialmente visible en la cabeza y cuerpo de
ecoestructura habitual.

 Retroperitoneo de difícil valoración por interposición de gas

intestinal.

 Riñones de contornos lobulado con relación corticomedular

conservada.

 No se observa líquido libre en cavidad.

 Idg: Esteatosis hepática leve

 PERFIL HEPÁTICO
 Bilirrubina total 0,93 mg/dl
 Bilirrubina directa 0,41 mg/dl ↑
 Bilirrubina indirecta 0,52 mg/dl

 TGO 37 U/L ↑
 TGP 26 U/L
 FA 268 U/L ↑
 PERFIL LIPIDICO

 Colesterol 139 mg/dl

 Colesterol HDL 47,8 mg/dl
 Triglicéridos 178,7 mg/dl
 PROTEÍNAS TOTALES

 Proteínas totales 6,2 g/dl ↓

 Albúmina 4,26%
 QUÍMICA SANGUÍNEA

 Urea 27,1 mg / dL
 Glucosa 164 mg/dL ↑
 TRATAMIENTO
 NPO
 CSV
 Control glucemias.
 Control ingesta/ excreta
 Omeprazol 200 mg diluidos en SS 0,9% cc IV a 8 cc/h.
 Metoclopramida 10 mg IV c/8h.
 Dx/SS 0,9% 1000 cc IV a 80 cc/h.
 Insulina SC.
 Amlodipina 10 mg HS
 Losartán 50 mg QD
 Silimarina + CoQ VO TID
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Esteatosis hepática no alcohólica
 Síndrome de Mallory Weiss complicado
 Gastritis
 SÍNDROME DE MALLORY
WEISS
 Se denomina así a una lesión única o múltiple de disposición longitudinal
en la mucosa cardial o en el interior de una hernia de hiato, que aparece
como consecuencia de náuseas o vómitos repetidos. En general se
manifiesta en forma de hematemesis y suele ser más frecuente tras el
abuso de alcohol.

 Esta lesión es responsable del 10-15% de todas las hemorragias digestivas

altas. La mayoría de las hemorragias por laceración de la mucosa cardial
suelen autolimitarse. Cuando persisten o recidivan, se puede aplicar una
inyección de adrenalina y polidocanol en la base de la lesión. Si ello
resulta ineficaz, debe recurrirse a la sutura quirúrgica de la lesión.

 El tratamiento médico es el mismo que en el caso de una esofagitis.

 La laceración que se presenta es más común como
desgarro único, sin embargo, múltiples desgarros
pueden estar presentes, los cuales se presentan
orientados paralelos al eje del estómago, y pueden
ubicarse en cualquier lugar de la circunferencia del
cardias del lado gástrico y raramente se extiende a
esófago; en profundidad lesiona mucosa y
submucosa, raramente la capa muscular y cuando
llega a la serosa resulta en perforación (síndrome
Boerhaave).
 Esta laceración se produce generalmente por
esfuerzos que súbitamente aumentan la presión
intraabdominal (vómito-tos-fuerza súbita-trauma
abdominal- convulsiones y hasta el esfuerzo para
defecar puede preceder el inicio del sangrado) lo
que causa un atoramiento del cardias contra el
hiato rígido del diafragma y laceración de la
mucosa.
 El diagnóstico de esta condición es endoscópico o quirúrgico.
La radiología no conduce a la visualización de la lesión, a
menos que se realice una angiografía selectiva que localice el
punto del sangrado, no necesariamente su naturaleza.

 Es una condición más frecuente en alcohólicos, vomitadores,

en el hombre que en la mujer, en los adultos jóvenes, que la
hemorragia es precedida por lo menos por episodio de vómito
intenso que pudo haber ocurrido pocas horas antes.

 Suele haber dolor epigástrico y/o dolor en espalda y la

magnitud de la hemorragia está en función del vaso roto
pudiendo llevar al choque y muerte.