UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

VALVULOPATÍAS

Alumna: Pimentel Miranda Mariah Lucero

Catedrático: Dr. Julio Crespo Perauna
Asignatura: Medicina Interna – práctica
Ciclo: 2020-II
Clasificación Estenosis tricuspidea

Estenosis pulmonar
Estenosis
valvulare
s Estenosis mitral

Estenosis aó rtica
Valvulopatías
cardíacas
Insuficiencia tricuspidea

Insuficiencia pulmonar
Insuficiencias
valvulares
Insuficiencia mitral

Insuficiencia aó rtica
Características
Estenosis valvulares
• Producen sobrecarga de presió n en la
cámara cardiaca pró xima a la válvula
afectada.
• En lesiones estenó ticas (Ej.: Estenosis
aó rtica), el aumento de la postcarga
ventricular lleva a hipertrofia
concéntrica, como respuesta adaptativa.
• Típicamente aparece disfunció n diastó lica,
antes que la disfunció n sistó lica.
Insuficiencias Valvulares
• Producen sobrecarga de volumen en
ambas cá maras, proximal y distal a la
válvula afectada (Ej.:, Insuficiencia mitral
causa sobrecarga de volumen en el atrio y
el ventrículo izquierdo).
• El remodelado ventricular en estos casos
es de hipertrofia excéntrica, un
mecanismo compensatorio para mantener
la distensibilidad miocá rdica, permitiendo
el llenado con volú menes ventriculares
progresivamente mayores.
• Si progresa la dilatació n se compromete la
funció n sistó lica
 1. ESTENOSIS AÓRTICA
 Obstrucció n al flujo de sangre entre el ventrículo
izquierdo y la aorta generada por el engrosamiento y la
rigidez de la válvula, secundaria a diferentes
mecanismos inflamatorios o malformativos congénitos

La Válvula Aórtica normal

tiene 3 velos, su apertura es
de aprox. 2-4 cm
Etiología

1. Estenosis congénita: Es la má s frecuente es la que se

produce cuando la válvula es bicú spide, en tanto que es
menos frecuente por válvulas unicú spides (se observan
generalmente en la infancia.)
2. Estenosis reumática: Se acompañ a siempre de
compromiso de la válvula mitral y frecuentemente de
insuficiencia aó rtica.
3. Estenosis degenerativa o fibrocálcica: Es la má s
frecuente de todas las etiologías en pacientes adultos. Es
una enfermedad activa caracterizada por acumulació n de
lípidos, inflamació n y calcificació n muy semejante a la
ateroesclerosis.
 Sintomatología

 Los síntomas característicos de la estenosis grave y

moderadamente grave incluyen angor, síncope y disnea
 Si el síntoma es angina, la sobrevida a 3 años es de 25-30%
 Si el síntoma es síncope, la sobrevida a 2 años es de 22-23%
 Si el síntoma es disnea, la sobrevida a 1 año es de 20% o
menos
 Pulso Parvus et Tardus: Como sale de a poco el flujo sanguíneo,
y aunque haya una má xima contracció n ventricular la sangre no
logra pasar por la estenosis y tendremos un pulso pequeñ o, cuyo
peak es tardío respecto a la auscultació n. Esto casi siempre se ve
en las estenosis hemodiná micas significativas.
Características del soplo
 Foco Aórtico

 Mesosistólico, iniciado por un click de eyecció n, seguido

por un soplo “en diamante” (la fuerza del ventrículo
aumenta y luego decae).
 Mientras antes es el click, es peor la estenosis.

 R2 estará aumentado: Como las válvulas están duras,

producen más ruido al cerrarse y se escucha como un
portazo.
 Puede haber desdoblamiento paradójico del segundo
ruido en caso de que haya hipertrofia ventricular severa,
eso quiere decir que el componente aó rtico como tiene
tanta presió n, se demora más en cerrar que el pulmonar.
 El soplo se irradia hacia carótidas y hueco supra- esternal
 Exámenes complementarios

1. ELECTROCARDIOGRAMA: El hallazgo má s frecuente en los

pacientes con EA severa, es la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda; sin embargo, su ausencia no la
descarta. También es frecuente la presencia de crecimiento
auricular izquierdo.
2. RADIOGRAFIA DE TORAX: La cardiomegalia no es un hallazgo
frecuente en la EA, puede haber dilatación post estenótica de
aorta ascendente y calcificación valvular.
3. ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER TRANSTORÁCICA: Es el
examen central en el diagnó stico de la EA y en determinar su
severidad. Permite definir la alteració n anató mica valvular,
cuantificar la severidad de la estenosis en base a velocidad del
flujo transvalvular, gradiente transvalvular y cá lculo del área
valvular efectiva.
Gravedad estenosis aórtica

 La estenosis aó rtica es grave cuando tiene má s de 40 mmHg de gradiente (diferencia de

presió n entre el ventrículo y la aorta) o un área valvular < 1 cm² .
Tratamiento
 Los pacientes sintomáticos requieren cirugía precoz, ya que no hay ningú n tratamiento
médico capaz de retrasar la opció n inevitable de la cirugía en la EA.
 No obstante, los pacientes que no son aptos para la cirugía pueden ser tratados con
digitá licos, diuréticos, IECA o ARA-II si presentan insuficiencia cardíaca.
 En la EA severa sintomática, el tratamiento quirúrgico con reemplazo valvular, es el
tratamiento ideal y definitivo, puesto que no hay tratamiento médico que mejore o cambie
el pronó stico de la enfermedad.
 En la EA severa asintomática, el tratamiento quirú rgico puede ser diferido hasta la
aparició n de los síntomas, salvo que la fracció n de eyecció n esté disminuida.
 Los pacientes con fracció n de eyecció n < 20% y bajo gradiente transvalvular, deben evaluarse
en forma muy especial para tratar de poner en la balanza el riesgo versus el beneficio que
tendría el reemplazo valvular.
 Tratamiento Quirúrgico
 El reemplazo valvular aórtico puede realizarse como
procedimiento ú nico o combinado (con otras válvulas o By-pass
coronario), requiere esternotomía media, y se realiza bajo
circulació n extracorpó rea, con aproximadamente 4 horas de
duració n, un día en UCI Cardiovascular y 4-7 días de
hospitalizació n.
 Entre las complicaciones están: disfunció n de pró tesis, escape
paravalvular, formació n de trombos, émbolos arteriales,
endocarditis infecciosa y problemas asociados con la
anticoagulació n.
 La valvuloplastía no es una opció n terapéutica como en algunos
casos de Insuficiencia, debido al gran grado de fibrosis y/o
calcificació n valvular que impide la reparació n.
 El reemplazo valvular aó rtico por vía transcatéter (percutánea o
transfemoral) esta indicado en pacientes añ osos y/o con riesgo
operatorio definido como muy alto; también se la considera una
opció n válida en el tratamiento de adolescentes y adultos jó venes
con válvulas aó rticas no calcificadas, y para aquellos que necesiten
este procedimiento como un puente a la cirugía en un futuro
cercano.
 2. INSUFICIENCIA AÓRTICA

 Condició n patoló gica caracterizada por el reflujo de

sangre desde la aorta ascendente hacia el ventrículo
izquierdo, lo que produce regurgitació n, debido a
mala coaptació n de las cú spides aó rticas, ya sea por
anormalidades de los velos, de las estructuras de
soporte.
 La prevalencia global fue de 13% en hombres y 8,5%
en mujeres. Sin embargo, el grado correspondía
mayoritariamente a los tipos leves, los tipos severos
eran infrecuentes.
Etiología
Causas que afectan
primariamente a los velos
• Aorta bicú spide y otras
anomalías congénitas
• Degeneració n
ateroescleró tica
• Enfermedad
Reumática
• Endocarditis infecciosa
• Enfermedades del tejido
conectivo o enfermedades
inflamatorias
• Drogas anorexígenas
• Trauma torácico
Causas que afectan
primariamente a la raíz aó rtica
• Dilatació n raíz aó rtica
• Ectasia aorto – anular
• Enfermedad de Marfán.
• Síndrome Ehler – Danlos
• Osteogénesis imperfecta
• Disecció n aó rtica
• Aortitis sifilítica
• Enfermedades del tejido
conectivo.
Sintomatología
 Los pacientes con IA cró nica permanecen por muchos añ os asintomá ticos, aú n
después de haberse establecido una disfunció n ventricular izquierda.
 En la medida que la disfunció n ventricular se hace má s severa, los pacientes
comienzan a presentar síntomas, incluyendo predominantemente la aparició n
de disnea de esfuerzo, ortopnea, y en casos má s avanzados, disnea
paroxística nocturna y edema periférico.
 Signo de Musset
 Signo de Duroziez
 Signo de Quincke
 Signo de Müller
 Signo de Corrigan
Características del soplo

 Se escucha en foco aó rtico accesorio

 1° Soplo protodiastó lico, es el momento en que
má s pasa la sangre de vuelta al ventrículo.
 2° Soplo mesodiastó lico “soplo de Austin Flint”,
se produce por las vibraciones de las cuerdas
tendíneas por el flujo turbulento.
 R2 está disminuido porque representa el cierre
de las vá lvulas semilunares y como son
insuficientes éstas no se cierran bien.
 El soplo protodiastó lico es decreciente
 Pulso celler “en martillo de agua”
Exámenes complementarios

1. ELECTROCARDIOGRAMA: No es específico, pero en la

mayoría de los casos severos presenta imá genes
sugerentes de crecimiento ventricular izquierdo por
criterios de voltaje o alteraciones de ST – T y crecimiento
auricular izquierdo.
2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Cardiomegalia por dilatació n
del ventrículo izquierdo, que es proporcional al grado de
sobrecarga de volumen.
3. ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR: Permite
confirmar el diagnó stico de IA sospechado por clínica y
examen físico, evaluar la etiología de la IA y determinar
las características de la vá lvula. Además entrega una
estimació n de la severidad de la IA.
Tratamiento Médico

 El tratamiento médico con vasodilatadores tiene por objeto reducir el volumen

regurgitante, reduciendo de esta manera el volumen final de diá stole.
 También tendría un efecto favorable al reducir la presió n arterial, el estrés
sistó lico, y por lo tanto, el volumen final de sístole.
 Los vasodilatadores son ú tiles en los pacientes con IA cró nica severa
sintomá ticos o con disfunció n ventricular izquierda que son considerados
pacientes de riesgo excesivo para la cirugía, debido a la presencia de co-
morbilidades importantes.
 Son ú tiles en pacientes con disfunció n sistó lica avanzada, como preparació n
prequirú rgica.
Tratamiento Quirúrgico

INDICACIONES
• La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos,
independientemente del compromiso de la funció n sistó lica.
• Está indicada en pacientes asintomáticos, con disfunció n
ventricular Izquierda (FE menor de 50%).
• Está indicada la cirugía en pacientes asintomá ticos, con
funció n sistó lica normal, con dilatació n severa del ventrículo
izquierdo (DD sobre 75 mm o DS sobre 55 mm)
• Está indicada la cirugía en pacientes asintomá ticos, con
funció n sistó lica normal, pero con dilatació n importante del
ventrículo izquierdo (DD sobre 70 mm o DS sobre 50 mm)
Tratamiento Quirúrgico

 Hoy en día las operaciones

para corregir una IA se hacen
a través de una esternotomía
media y usando circulació n
extracorpó rea. Existe la
opció n de la esternotomía
parcial o toracotomía.
 3. ESTENOSIS MITRAL
 La estenosis mitral (EM) corresponde a una limitació n de la apertura
del aparato valvular mitral, que conduce a una obstrucció n del flujo
sanguíneo hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole.
 El orificio de la válvula mitral en el adulto es normalmente de 4 -6
cm2, no se producen alteraciones hemodiná micas significativas
hasta que el área valvular queda reducida a la mitad.
 Con el tiempo, la aurícula izquierda se agranda e hipertrofia y la
dilatació n auricular puede desencadenar fibrilació n auricular (FA),
que dificulta aú n más el llenado por dos mecanismos: aumento de
la frecuencia ventricular y pérdida de la contribució n auricular. La
FA favorece la aparició n de trombos intracavitarios que pueden dar
lugar a embolismos sistémicos.
 La elevació n de la presió n auricular izquierda se transmite
retró gradamente hacia los capilares y las arterias pulmonares.
Cuando la presió n en el capilar pulmonar supera los 25-30 mm de
Hg aparecen edema pulmonar y disnea
Grado de estenosis mitral

Estenosis mitral Estenosis mitral Estenosis mitral

leve moderada grave
• 1,5-2,5 cm2 • 1- 1,5 cm2 • < 1 cm2
diá metro diá metro diá metro
valvular valvular valvular
• Sintomatología
só lo durante
el esfuerzo
 Etiología
 Su causa má s comú n es la fiebre reumática,
aunque hay casos infrecuentes de EM
congénita o asociada a enfermedades
inflamatorias como el lupus o la artritis
reumatoide.
 No hay estudios nacionales de prevalencia,
pero con la indudable reducció n de fiebre
reumá tica se ha hecho cada vez menos
frecuente. Afecta con el doble de frecuencia
a mujeres que hombres y es la lesió n
valvular má s específica de fiebre reumá tica.
Sintomatología
 La fase aguda de la fiebre reumática ocurre con mayor
frecuencia entre los 6 y los 15 añ os. Luego de un período
de latencia variable de aproximadamente 10 a 20 añ os,
tiene lugar la aparició n de los síntomas.
 Los síntomas má s frecuentes son disnea de esfuerzo, que
en ocasiones puede progresar a edema agudo de
pulmó n, y palpitaciones.
 La fatiga es má s frecuente en los pacientes con
hipertensió n pulmonar con aumento de la resistencia
vascular.
 A veces crecen tanto los atrios que comprimen el
esó fago y producen disfagia
Características del soplo
 Foco mitral
 Rodada mitral: Diastó lica, precedida por el chasquido
de apertura, después viene la rodada que es un soplo
de baja frecuencia que parece un gorgoteo.
 Refuerzo presistó lico: Si el paciente está en ritmo
sinusal ocurre una contracció n atrial que va a generar
má s turbulencia y el soplo sonará mas. No ocurre el
refuerzo presistó lico si el paciente está en FA.
 R1 generalmente está aumentado por la estenosis, será
como un portazo a excepció n que sea muy severa la
estenosis en que apenas se escucha R1.
Exámenes Complementarios

 ELECTROCARDIOGRAMA: Se observa crecimiento auricular izquierdo en EM moderada o

severa; si hay hipertensió n pulmonar significativa se agregan un eje eléctrico a derecha y
signos de crecimiento de cavidades derechas. Es frecuente encontrar fibrilació n auricular.

 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Muestra crecimiento de la aurícula izquierda. Puede haber

grados variables de congestió n pulmonar. Las líneas B de Kerley son particularmente
visibles en pacientes con EM severa de larga data.
Exámenes complementarios

 ECOCARDIOGRAMA: La ecocardiografía Doppler

2D es el método principal, ya que permite
confirmar el diagnó stico, evaluar la severidad y
grado de dilatació n auricular izquierda.
El ecocardiograma transtorácico habitualmente es
suficiente para evaluar a pacientes con EM, pero
existen situaciones específicas en que se hace
necesaria la realizació n de la Ecocardiograma
transesofá gico.
El ecocardiograma transesofágico debe realizarse
para evaluar la presencia de trombos en la aurícula
izquierda.
Tratamiento médico

1. Actividad física y dieta: En el paciente con EM severa se recomienda evitar el esfuerzo

físico excesivo, porque la taquicardia y el aumento del gasto cardíaco pueden provocar
síntomas severos. Se debe sugerir una dieta baja en sodio.
2. Fármacos: Prolongar el período diastó lico, favoreciendo el tiempo de llenado ventricular a
través de la vá lvula estenó tica. Ello se logra con beta bloqueadores en pacientes en ritmo
sinusal, y con digital y beta bloqueadores en aquellos en fibrilació n auricular
3. Disminuir el retorno venoso, con el uso de diuréticos y de vasodilatadores venosos del tipo
de los nitratos.
Tratamiento quirúrgico
1. Valvulotomía mitral: Está indicada en pacientes
generalmente jóvenes, con EM de diá metro menor de 1,3
cm2, que presenten síntomas o hipertensió n pulmonar y
una vá lvula relativamente bien conservada, sin gran
calcificació n, engrosamiento valvular o fusió n de los
velos.
2. Valvuloplastía percutánea con balón: Es una buena
alternativa a la valvulotomía mitral en ausencia de
trombos en la aurícula izquierda (valorada por
ecocardiograma transesofá gico).
3. Sustitución valvular: Está indicada en pacientes con EM
severa sintomá tica en clase funcional III ó IV, con
insuficiencia mitral asociada o desestructuració n grave
de la válvula.
 4. INSUFICIENCIA MITRAL

 La insuficiencia mitral (IM) se origina como

consecuencia de cualquier anomalía que
involucre al aparato valvular mitral (anillo,
valvas, cuerdas tendinosas, mú sculos papilares
y/o el miocardio adyacente) que provoca el
reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo
a la aurícula izquierda durante la sístole.
 La incidencia de complicaciones
tromboembó licas es menos frecuente en la
insuficiencia en comparació n con la estenosis
mitral (1-3% vs. 5-16%)
Etiología
 Una insuficiencia mitral puede deberse a una
disfunció n en los 3 componentes del mecanismo
valvular que son parte del aparato perivalvular
1. Anillo valvular: El anillo puede dilatarse, como en el
caso de una miocardiopatía dilatada, los velos nunca
se cerrarán porque van a estar físicamente
separados. También se afecta en caso de
miocardiopatía isquémica.
2. Músculos papilares y cuerdas tendíneas: Si se
rompen las cuerdas o si los mú sculos se vuelven
isquémicos. Se afectan en infarto al miocardio o en
una isquemia miocárdica.
3. Velos valvulares: Endocarditis o enfermedad
reumática o ambas juntas.
Sintomatología

 Se produce sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo con hipertrofia

excéntrica compensadora.
 Esta condició n sostenida en el tiempo genera cambios en la geometría ventricular,
con mayor dilatació n, hipertrofia inadecuada e incremento del estrés parietal
sistó lico que llevan a un deterioro progresivo de la contractilidad miocá rdica.
 Los síntomas má s frecuentes son la disnea de esfuerzo, paroxística nocturna o de
reposo en etapas má s avanzadas y la fatigabilidad muscular al esfuerzo.
Características del soplo

 Foco Mitral
 R1 disminuido
 Soplo Holosistó lico o pansistó lico
 Irradiado hacia la axila
 Se escucha mejor en decú bito lateral
izquierdo, no se irradia a caró tidas ni regió n
supraesternal.
Exámenes Complementarios

1. ELECTROCARDIOGRAMA: En el ECG pueden expresarse

signos de crecimiento de aurícula izquierda y ventrículo
izquierdo.
2. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: En la radiografía de tó rax se
expresa el crecimiento de aurícula izquierda y ventrículo
izquierdo. Puede haber presencia de signos de congestió n
pulmonar o insuficiencia cardíaca.
3. ECOCARDIOGRAMA: Permite la cuantificació n de la IM y
su severidad. Es el principal elemento diagnó stico de
detecció n de la gravedad de la valvulopatía, sus
mecanismos, consecuencias y posibilidad de reparació n.
Tratamiento médico

 El tratamiento farmacoló gico en la IM tiene como principal objetivo la disminució n de la

postcarga ventricular y así favorecer el vaciamiento anteró grado del ventrículo izquierdo.
También se busca un efecto sobre la precarga para disminuir la presió n veno-capilar-
pulmonar.
 En pacientes con IM y gran dilatació n ventricular izquierda, o con disfunció n sistó lica, con
insuficiencia cardíaca, está n indicados:
o los fá rmacos inhibidores de enzima convertidora angiotensina (IECA),
o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, (ARA II)
Tratamiento quirúrgico

 El tratamiento quirú rgico es el método má s efectivo para corregir una IM.

 La IM orgá nica grave sintomá tica tiene indicació n quirú rgica.

 En el paciente asintomático la decisió n es controversial ya que no hay estudios controlados que

avalen esta conducta, salvo en ciertos casos seleccionados de pacientes con potencial de
reparació n valvular.
 El tratamiento quirú rgico de la IM ofrece dos alternativas con diferente riesgo operatorio:

Reemplazo valvular con o sin preservación del aparato subvalvular con una mortalidad del
5% al 12,5
Reparación plástica con una mortalidad del 1% al 3%
En la mayoría de los casos la reparació n es el procedimiento de elecció n cuando la vá lvula es
anató micamente adecuada para corregir, existe experiencia y habilidad quirú rgica.
 PRÓTESIS VALVULARES

 Se utilizan prótesis valvulares

cuando la enfermedad valvular ha
dañado la o las válvulas a tal punto
que se hace necesaria la cirugía,
para sustituirlas por una estructura
artificial. La prótesis valvular es un
dispositivo biomédico que regula el
flujo de sangre entre dos cavidades
cardíacas, impidiendo su retroceso.
Anticoagulación

 PRÓTESIS MECÁNICAS: Para pró tesis de generació n actual, tales como

pró tesis bivalvas o de disco inclinado, en posición aórtica se
recomienda un nivel de anticoagulació n con antagonistas de la vitamina
K (Acenocumarol) con objetivos de INR promedio 2,5 (rango 2 – 3).
 Para esas mismas válvulas en posición mitral y las otras válvulas
mecá nicas se recomienda una meta de INR de 3,0 (rango 2,5-3,5) .
 PRÓTESIS BIOLÓGICAS: En pacientes con biopró tesis en posición
aórtica, en ritmo sinusal y que no tienen otra indicació n de
anticoagulació n oral, indicar ácido acetil salicílico en dosis de 100 mg
los primeros tres meses.
 En pacientes con biopró tesis en posición mitral, que está n en ritmo
sinusal y sin otra indicació n de anticoagulació n oral, indicar un
antagonista de vitamina K por 3 meses luego de la intervenció n, luego
continuar con ácido acetil salicílico en dosis de 100 mg al día.
Bibliografía

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