CASO CLÍNICO Nº1

NOMBRE ALUMNO: SEBASTIÁN SEGOVIA GUERRERO

NOMBRE PACIENTE: LEANDRO SALINAS ARAYA
NOMBRE DOCENTE: DRA. SUSANA ILLANES
FECHA: MIÉRCOLES 15 DE MAYO 2019
INDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
• Nombre: Leandro Salinas Araya

• Edad: 9 años y 4 meses

• Fecha de nacimiento: 6 de Enero del 2010

• Acompañante: Betzabé Araya (madre)

• Motivo de Consulta: “Revisión Dental” evaluación odontológica.

 ANTECEDENTES MÉDICOS
Edad al momento del examen
Desarrollo Psicomotor
Rasgos de personalidad
Lenguaje
Historia del embarazo
Parto
Peso y talla al nacer
Lactancia
Alimentación mixta
Historia patologías generales
Fármacos utilizados
Alergia a medicamentos
Plan de vacunación
Controles pediátricos
3 años 4 meses
Normal
Tranquilo, tímido y cooperador
Normal, de acorde a su edad
Diabetes gestacional, madre relata haber sido diagnosticada
de cáncer mamario a los 3 meses de embarazo y haber
tomado TAMOXIFENO
Nació de 38 semanas, por cesaria
3 kg 150 gr y 42 cm
Natural 6 meses, luego relleno
7 meses
No relata
No relata
No relata
Al día, incluida la de la influenza 2019
Al día
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Mes de erupción de dientes primarios A los 6 meses

Año de erupción de dientes definitivos A los 5 años
Historia de tratamientos odontológicos Restauración de amalgama por distal del diente 7.4

Historia de atenciones de urgencias No relata

Historia de TDA No relata
Controles odontológicos Desde los 3 años
Comportamiento Tranquilo y colaborador
HIGIENE ORAL
Tipo de cepillo Manual, Sin marca
Ha recibido IH profesional Sí

Técnica de cepillado Fones

Frecuencia de cepillado 1 o 2 veces al día ( en la mañana despúes del desayuno
y cuando llega a la casa)
Pasta dental Colgate max, 1450 ppm

Sabe enjuagarse Sí
Utiliza colutorios No
Utiliza seda/hilo dental No
MALOS HÁBITOS

1. Imagen referencial

• Onicofagia ( hace un mes no)

• Interposición de objetos
• Succión labial

2. Imagen referencial
 EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Estatura: 137,2 cm
Peso: 42,97 kg
IMC: 23
Relación Peso/Talla: +2,5 DE
por sobre la mediana

3. Tabla relación peso-talla

EXÁMEN EXTRAORAL

Perfil convexo
Simetría normal, pero tercio Maxilar: perfil anterior
superior disminuido Mandibular: perfil recto
 EXÁMEN INTRAORAL

TIPO DE DENTICIÓN
TEJIDOS BLANDOS
Dentición Mixta 2da fase
Normales

MOVILIDAD FISIOLOGICA
SECUENCIA ERUPTIVA y
TDA CRONOLOGIA
Presenta movilidad fisiológica
grado 2 en el diente 7.3
Normal a su edad
FOTOS DE ARCADAS

Arcada Superior Arcada Inferior

 Ceod Cariados Extraídos Obturado Total
ODONTOGRAMA s
0 0 1 1
 Diagn
    Diagnóstico clínico óstico ICDAS
Rx
1.8      
1.7      
EXÁMEN DENTARIO 1.6   Palatino: SP, oclusal: HC,
sellante en mal estado
 

1.5 5.5 Vestibular: HC

Oclusal: SP
  0
1.4 5.4  Vestibular: HC Oclusal: SP y
facetas de desgaste
  0
Sell: Sellada
SP: Surco profundo 1.3 5.3 Oclusal: faceta de desgaste,
Mesiovestibular: HC
  0
MB: Mancha blanca
CDS Caries dent. superficial 1.2 5.2 Diente sano con HC   0
CDP: Caries dent. profunda
HC: Hipocalcificación
1.1 5.1 Diente sano con HC   0
HP: Hipoplasia
2.1 6.1 Diente sano con HC   0
E: Extraída 2.2 6.2 Diente sano con HC   0
TDA traumatismo
dentoalveolar
2.3 6.3 Oclusal : Faceta de desgaste,
Cervical: HC
  0
2.4 6.4 Oclusal: Facetas de desgaste   0
2.5 6.5 Oclusal: Facetas de desgaste
Vestibular y cervical: HC,
  2
Presencia de HC en casi ICDAS 2 por palatino-distal
todos los dientes 2.6   Vestibular y palatino: HC  
2.7      
2.8      
     Diagnóstico clínico Diagnóstico Rx ICDAS
3.8      
3.7      
3.6    Oclusal: sellante  
EXÁMEN DENTARIO 3.5 7.5  Diente sano  
3.4 7.4  Restauración por
distal de amalgama
  0
en buen estado
Sell: Sellada 3.3 7.3  Diente con
movilidad grado 2
  0
SP: Surco profundo
MB: Mancha blanca 3.2 7.2  Diente sano   0
CDS Caries dent. superficial
CDP: Caries dent. profunda
3.1 7.1  ICDAS 2 por
cervical
  2
HC: Hipocalcificación
HP: Hipoplasia
4.1 8.1  Diente sano   0
E: Extraída 4.2 8.2  Diente sano   0
TDA traumatismo
dentoalveolar
4.3 8.3  Canino en erupción   0
4.4 8.4  Diente sano   0
4.5 8.5  Por mesial y
palatino HC
  0
Presencia de sarro por
cervical en la mayoría de 4.6    Oclusal: HC
Mesial: ICDAS 2
  2B
dientes
4.7      
4.8      
EXÁMEN INTRAORAL

Overbite: 3.5 mm
Overjet: 4 mm

Oclusion lado derecho Oclusion lado izquierdo

Clase molar: clase ll Clase molar: clase ll
Clase canina: ----- Clase canina: clase 1
 ANÁLISIS DEL RIESGO Y ACTIVIDAD
CARIOGÉNICA
• Diario Dietético
ENCUESTA DIETÉTICA

3 3 5 5
Valor total 58
Moderado riesgo
2 4 1 2
cariogénico
1 3 1 3

2 8 5 20

1 5 1 5
 FACTORES CRÍTICOS VALORACIÓN RIESGO
CARIOGÉNICO
Factor a Considerar Indicador Determinación del Riesgo Fecha
1.Paciente con Necesidad Si Alto  18-04-19
especial de atención en salud    
No Bajo
2.Flujo Salival disminuido Si Alto  18-04-19
por fármacos    
No Bajo
3. Lesiones de caries Si Alto  18-04-19
cavitadas    
Tiene 1 factor crítico
No Bajo
ALTO 4. Lesiones Incipientes ,  18-04-19
Por lo que se consideradefectos de esmalte, fosas, Más de 1 Alto
alto riesgo fisuras  1 Moderado
automáticamente profundas,Hipoplasias  Ninguna  Bajo
5. I.H.O Deficiente Alto  18-04-19

Regular Moderado
1,16
Aceptable Bajo
6.Uso de aparato de regular Si Alto  18-04-19
Ortodoncia    
No Bajo
FACTORES SECUNDARIOS
  Factor a Indicador Determinación Fecha
Considerar del Riesgo
HIGIENE Cepillado de 1 o ninguna Alto  18-04-19
Dientes al día    
  2 o más Bajo
FLÚOR Uso de pasta con No Alto  18-04-19
Flúor sobre    
1.000ppm Si Bajo
     
     
Consumo agua No Alto
fluorada o    
suplemento Si Bajo
 
DIETA Encuesta de Dieta Valor 80-144 Alto  18-04-19

Valor 34-79 Moderado

Valor 10-33 Bajo

 FACTORES SECUNDARIOS

  Factor a Considerar Indicador Determinación del Fecha

Riesgo
VISITA Frecuencia de visita al Nunca Alto  18-04-19
ODONTÓLOGO dentista Irregular Moderado
  Regular Bajo
     
Tiempo desde la última Menor 1 año Alto
cavidad    
  Entre 1y 2 años Moderado
2 factores secundarios      
ALTOS. Mayor a 2 años  
Bajo
FAMILIA Padres o hermanos con Si Alto  18-04-19
lesiones de caries    
     
Situación No Bajo
Socioeconómica de    
familia Bajo Alto
Medio Moderado
Alto Bajo
ANÁLISIS DE MODELOS/ OCLUSIÓN
• Alteraciones Dentarias:
• Malposición de los dientes: tanto el diente 3.1 el cual presenta una leve
rotación a mesial y el 4.1 leve rotación hacia distal.
MODELO SUPERIOR

• Forma: Ovoide
• Longitud: 9,8 cm
• Continuidad: No presenta
• Simetría: Simétrico
• Espaciamiento: debido a diastema entre los
dientes 1.1-1.2 y 2.1-2.2
MODELO INFERIOR

• Forma: Ovoide
• Longitud: 9 cm
• Continuidad: no
• Simetría: no simétrico debido a leve rotación en
dientes 3.1 y 4.1
• Espaciamiento: presenta espaciamiento debido a
que está erupcionando la peza 4.3
ANALISIS EN OCLUSIÓN

Overbite: 3 mm
Overjet: 5mm

Oclusion lado derecho Oclusion lado izquierdo

Clase molar: clase 2 Clase molar: clase 2
Clase canina: no presenta Clase canina: clase 1
 ANEXO TANAKA

Ancho mesiodistal de insicivos inferiores (ENA): 22 mm

ENP superior: 44 mm
A: 10.5 para predecir ENP de inferiores
ENP inferior: 43 mm
B: 11 para predecir ENP de inferiores
X2: a ambos lados de la arcada
DIAGNÓSTICO

• Leandro Salinas Araya, genero masculino , 9 años de edad, dentición mixta

en 2da fase, secuencia y cronología eruptiva normal, malos hábitos de
onicofagia, interposición de objetos y succión labial, alto riesgo cariogénico
debido a presencia de hipocalcificación generalizada y lesiones incipientes ,
no consumo de agua fluorada y padres con lesiones de caries, clase 2 molar
bilateral y 1 canina izquierda. Overjet y Overbite aumentados, mordida
cubierta, periodonto sano.
 PLAN DE TRATAMIENTO
Fase preventiva
• -Instrucción de higiene: Reforzar la técnica de higiene ya existente y ver
posibilidad de cambiar a bass modificada , cambiar a cepillo curaprox
ultra soft y la concentración de fluor en pasta se mantiene 1450ppm,
Manejo de riesgo cariogénico • -Asesoramiento Dietético: en las colaciones reemplazar galletas por
alimentos menos cariogénicos (cereal sin azúcar, fruta, etc.)
• -Charla sobre las consecuencias de los malos hábitos: explicar las
consecuencias de la onicofagia, la interposición de objetos y succión
digital

• -Profilaxis y destartraje supragingival

Fortalecimiento del húesped y • -Aplicación de barniz de fluor boca completa
manejo de lesiones no • -Sellantes en las piezas 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6 , 8.4 y 8.5
cavitadas

Derivación a Ortodoncista
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase correctiva

No Necesita
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase Rehabilitadora

No Necesita
PLAN DE TRATAMIENTO
Fase de mantención

• Reevaluación del riesgo cariogénico (índice de

higiene, técnica de cepillado y dieta)
Control • Control cada 6 meses
• Fluorterapia con barniz de fluor cada 6 meses
CARTA GANTT

16-05-19 Instrucción de higiene. Charla malos hábitos, asesoramiento

dietético
22-05-19 Aplicación de sellantes en dientes 1.6, 2.6, 3.6 y 4.6

29-05-19 Fluorterapia con barniz de fluor

5-06-19 Reevaluación Índice de higiene y dieta, profilaxis y alta
odontológica
ANEXO CRONOLOGÍA
ANEXO TRATAMIENTOS INTERPOSICIÓN
LABIAL
TAMOXIFENO Y DIABETES GESTACIONAL