Sistema de Gestión Integrado

ARBOL DE CAUSAS
 ACCIDENTE O INCIDENTE

Incidente de trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste,
que tuvo el potencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin
que sufrieran lesiones o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los
procesos.
Accidente grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier
segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y
cúbito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones
severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de
columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que
comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad
auditiva.

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y

ordenación de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la
ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su
repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron.
 ACCIDENTE O INCIDENTE

Causas básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones
por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores
que una vez identificados permiten un control administrativo significativo. Las causas
básicas ayudan a explicar por qué se cometen actos subestándares o inseguros y
por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto;

por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos
subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares o condiciones
inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o
incidente).
 ARBOL DE CAUSAS

El método del árbol de causas es una técnica para la investigación de accidentes

basada en el análisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente ya sucedido,
el árbol causal representa de forma gráfica la secuencia de causas que han
determinado que éste se produzca. El análisis de cada una de las causas identificadas
en el árbol nos permitirá poner en marcha las medidas de prevención más adecuadas

¿Cómo Funciona?
El Árbol de causas parte del hecho principal (el accidente) y con una visión
retrospectiva de los hechos, comienza a remontarse a través de los hechos hacia
las causas de los accidentes. 
PRIMERA ETAPA – Recolección de la información

Luego de que ocurre un accidente, quienes lo presenciaron (inclusive el propio

accidentado) son los principales testigos y por ende son los que proporcionaran la
información más relevante. Cuando la investigación del accidente se realiza con
mucha posterioridad, quienes tenían la información más importante comienzan a
olvidarse como sucedieron realmente las cosas y suelen añadir sus interpretaciones
personales y/o juicios de valor, y decir cosas como: – Nunca presta atención en su
trabajo. – Fue su mala fortuna. -Siempre está holgazaneando. – No sabe trabajar
correctamente. Entre otras cosas.
SEGUNDA ETAPA – Construcción del Árbol
Entonces utilizaremos los siguientes elementos para construir el Árbol:

Nota: Un Hecho Permanente es un factor que no varia, este puede ser una
característica del ambiente o de las personas.
Ahora comenzaremos a vincular los hechos de derecha a izquierda partiendo del
último hecho y ante poniendo el hecho que tuvo que ocurrir para que suceda el
anterior, para ello nos deberemos de hacer 3 preguntas:
¿Cuál fue el último Hecho?
¿Que fue necesario para que se produzca este último hecho?
¿Fue necesario algún otro hecho más?
La vinculación podrá representarse de las siguientes formas:
Vinculación: Para que ocurra el hecho “B” fue necesario que ocurriera el hecho
“A”. Ejemplo: Para que el piso se encuentre mojado (B) fue necesario que
lloviera(A).
Conjunción: Para que ocurra el hecho “C” fue necesario que ocurrieran los
hechos “A” y “B”. Ejemplo: Para que leas este articulo (C) fue necesario que lo
Nosotros lo Publicáramos (A) y que tu lo hayas encontrado (B).
Disyunción: Para que ocurran los hechos “C” y “B” fue necesario que ocurra el
hecho “A”, en este caso dos hechos ocurren por una sola causa. Ejemplo: Para
que tu Automóvil se dañe (C) y tu te lastimes (B), fue necesario que chocaras (A).
Nota: la secuencia de hechos siguen teniendo otras causas que deben ser
vinculadas.
TERCER ETAPA – Gestión de la Información

Una vez identificadas las Principales Causas (hechos) que dieron lugar a que el
accidente ocurriera, en primera instancia se realizaran las correcciones de las
Causas Inmediatas y se procederá a la realización de un informe donde también
se identificaran los Factores potenciales de Accidentes y propondremos el
rediseño de la tarea apuntando siempre a las Causas de Raíz.
 Ejemplo Práctico

Realizaremos una investigación usando el Método del Árbol de Causas acerca de

un accidente ocurrido en una empresa. El mismo se tratara sobre una Caída a
distinto Nivel sufrida por “Pedro”, un operario de mantenimiento:

Luego del Accidente se procedió a la recolección de la información y

elaboración de un Informe de Accidente:
Pedro empleado de mantenimiento recibió la orden de su Jefe de sección para
efectuar la reparación de una avería en el techo de la empresa. Pedro procedió a
usar la escalera de mano para dirigirse a reparar la avería, el mismo no hizo uso
del correspondiente elemento de protección personal para realizar la tarea. Pedro
afirmo sentirse mareado y perdió el equilibrio mientras que no pudo sostenerse de
ninguna parte. Pedro cayó de las escaleras y a consecuencia de eso se fracturo la
pierna.
Observaciones del Accidente:

Pedro sufría de Vértigo a las alturas

El Programa de Capacitación no contempla trabajos en altura.
Entonces se Identificamos los Hechos (y los hechos permanentes) más relevantes
que se obtuvieron del anterior informe. Los mismos son hechos totalmente
comprobables y adquirieron el carácter de objetivos en esta investigación.
1) Pedro sube las escaleras de mano
2) Pedro no usa arnés
3) Pedro se fractura la pierna
4) Pedro sufre de vértigo a las alturas
5) El jefe de mantenimiento, manda a pedro a reparar una avería en el techo
6) Durante el trabajo Pedro se mareado
7) Pedro perdió el equilibrio
8) Pedro no puede sostenerse de ninguna parte
9) Pedro cae de la escalera
10) El programa de capacitación no contempla capacitación sobre trabajos en altura
Dados los Hechos se procede a la construcción del Árbol:
Hacia el lado izquierdo, podemos observar que el Método del Árbol de
Causas nos ayudó a identificar cuáles son los hechos o causas principales que
dieron lugar a que el accidente ocurriera. De este pequeño y simple ejemplo hay
bastante tela para cortar, ya que por un lado se pueden identificar causas
inmediatas tales como el hecho de que Pedro no haya utilizado arnés, lo cual es
constituye una acción insegura. También se debelan indicios de causas básicas
como el hecho de que un trabajador realice una tarea para la cual no presenta la
aptitud requerida o falencias en el programa de capacitación.
GRACIAS