UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
“GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA”

INTEGRANTES:
TATINA SANTANA JOHANNA TORRES
NICOLE PÉREZ ALEXIS SANTO ANTHONY
VANESSA PÉREZ SEBASTIAN SORIA URBINA
ALISSON PÉREZ BRYAN SUÁREZ LADY URRUTIA
JAZMIN PILCO KATHERINE LIA VACA
JAIRO RAMOS TERÁN KARLA
JOSUÉ RODRÍGUEZ ZAMBRANO
DIANA SAEZ
DANIELA SALTOS
JOSELYN SÁNCHEZ

CURSO:
OCTAVO “B”
DOCENTE:
DRA. ESP. MARITZA FREIRE
TEMA:
CASO CLÍNICO
 1. ANAMNESIS

ÍNDICE 1.1 Datos de filiación

1.2 Motivo de consulta
1.3 Enfermedad actual
1.4 Revisión de aparatos y sistemas
1.5 Historia pasada
1.5.1 Historia pasada no patológica
1.5.2 Historia pasada patológica
1.6 Historia familiar
1.7 Historia social
2. EXAMEN FÍSICO
2.1 Examen general
2.2 Examen físico regional
3. ANALISIS CLÍNICO
3.1 Lista de problemas
3.2 Agrupación sindrómica
3.3. Diagnóstico presuntivo
4. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
6. TRATAMIENTO
7. DISCUSIÓN CLÍNICA
8. BIBLIOGRAFÍA
 HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre: N.N
 Edad: 16 años
 Fecha de nacimiento: 20/Mayo/2005
 Sexo: femenino
 Raza: mestiza
 Estado civil: soltera
 Ocupación: Ninguna
 Lugar de nacimiento: Sangolquí
 Instrucción: secundaria incompleta
 Lateralidad: diestra
 Religión: católica
 Grupo sanguíneo: O
 Factor Rh: positivo (+)
1.2 Motivo de consulta:
Cefalea y dolor abdominal

1.3 Enfermedad Actual

Paciente refiere cefalea holocraneana de 32 horas de evolución de severa intensidad 8/10 según escala de
EVA que aumenta progresivamente, de tipo opresivo, sin causa aparente, sin irradiación se acompaña de
escotomas persistentes, severos, además epigastralgia de tipo cólico de moderada intensidad 5/10 según
escala de EVA. No refiere el uso de medicamentos, no tiene relación con decúbitos, alimentos, orina, vómito
ni deposiciones, sin presentar mejoría actualmente, acude a consulta.
 1.4 Revisión de Aparatos y Sistemas
 Aparato Respiratorio: No refiere
 Aparato Circulatorio: No refiere
 Aparato Digestivo: No Refiere
 Aparato urogenital: No Refiere
 Sistema Endocrino, Nervioso y Locomotor: No refiere
 Órganos de los sentidos: No Refiere
 1.5 Historia Pasada

• HISTORIA PASADA PATOLÓGICA

APP: No refiere
AQx: No refiere.
Alergias: No refiere

• HISTORIA PASADA NO PATOLÓGICA

Dieta balanceada con predominio de proteínas, carbohidratos y lípidos, 4 veces al día, buena hidratación. No
refiere el consumo de alcohol, tabaco o drogas. No realiza actividad física. Horas de sueño: 8 horas. Micción 4
veces al día de volumen normal. Deposiciones 2 veces al día.
 • ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS ANTECEDENTES OBTÉTRICOS

 Menarquia: 13 años.
 Ciclos menstruales/régimen catamenial:
Duración de 4-6 días /Irregular.  Gestas: 1
 G1: 2020
 Dismenorrea: No  Partos: 0
 Inicio de vida sexual activa: 14 años  Abortos:0
 Cesárea: 0
 Parejas Sexuales: 1 parejas  Hijos vivos: 0
 Control prenatal: 3
 Fecha de ultima menstruación: 27-Julio-2019  Eco prenatal: 4

 Método de planificación familiar/anticonceptivos:

Ninguno
 ITS: ninguno
 PAP: ninguno
 EMBARAZO
Fecha de última menstruación 27/Julio/2019
ACTUAL
Edad gestacional: 38 semanas

Fecha probable de parto: 02/Mayo/2020

Controles prenatales: 3

Evaluación nutricional: Adecuado

Peso previo: 56 kg

Talla: 157 cm

IMC: 21.72

Peso actual: 68.2 kg

Altura Uterina: 33 cm.

Latidos Cardiacos Fetales: 170 x minuto

Ganancia de peso: 12.2 kg

Actividad sexual no

Gestación planificada: no
 1.6 HISTORIA FAMILIAR
 Padre con Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5 años.

1.7 HISTORIA SOCIAL

 Paciente vive con sus padres, en vivienda propia, construida de hormigón, misma que
cuenta con dos habitaciones, y cubierta por todos los servicios básicos. Existe mala
relación intrafamiliar.
 2. EXAMEN FÍSICO
2. 1 EXAMEN FÍSICO GENERAL

Frecuencia cardiaca: 95 lpm

Tensión arterial (T/A.): 170/110 mmHg
Temperatura: 36.2 °C Se encuentra en regular estado
Frecuencia respiratoria: 24 rpm general, algica, despierta y
Saturación de oxígeno: 99%
orientada en tiempo espacio y
Talla: 1.57m
persona, afebril, colabora con el
interrogatorio y de cúbito dorsal
Peso corporal: 68.2 Kg
en su unidad.
IMC: 27,66
Normal embarazo
Escala de Glasgow Ocular: 4 Verbal:5 Motora:6
15/15
2.2 EXAMEN FÍSICO REGIONAL

Cabeza: normocefálica, sin presencia de cicatrices

Cara: Fascies normoexpresiva, mucosas orales húmedas, sudoración profusa.

Cuello: móvil, sin adenopatías.

Cardiopulmonar: Tórax simétrico, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo

vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos.

Miembros Superiores e inferiores: Edemas +, pulsos distales presentes. ROTS 2/5

 ABDOMEN GESTANTE

Altura de fondo uterino (AFU) 33 cm

Feto Único Vivo

Presentación Cefálico
Tira de orina reactiva:
Situación Longitudinal
Proteinuria +++

Estática Fetal Posición Dorso:Derecho

Frecuencia Cardíaca Fetal 170 lpm

Actividad Uterina (contracciones) Positivo

Movimientos Fetales Presentes

Genitales: cerviz posterior, se evidencia salida de tapón mucoso, al tacto vaginal una dilación de 3/10 y borramiento de 30%,
primer plano de Hogde, membranas integras, polo cefálico y móvil.
3
3
2

1
9
 3. ANÁLISIS CLÍNICO

3.1 LISTA DE PROBLEMAS

 ACTIVOS
 Cefalea holocraneana de 32h, 8/10 aumento
progresivo.
 Escotomas persistentes
 Epigastralgia tipo cólico
 Hipertensión arterial: 170/110
 Taquipnea:24rpm
 Taquicardia fetal:175lpm
 Proteinuria (+++)
 FACTORES DE RIESGO
 Edad: 16 años
 Nulípara
 Antecedentes familiares de diabetes
 Menstruación irregular
 Inicio de vida sexual temprana (14 años)
 3. 2 AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
Hipertensión Gestacional Hipertensión crónica

o Detección de valores de tensión arterial ≥140/90 mm o TA ≥140/90 mm Hg antes del embarazo o durante las
Hg en dos tomas separadas por 6 hs. Descubierta por primeras 20 semanas de gestación, o hipertensión que
primera vez después de las 20 semanas de gestación. se diagnostica por primera vez durante el embarazo y
o Ausencia de proteinuria y daño de órgano blanco. no resuelve a las 12 semanas postparto
o Se resuelve antes de los 3 meses posparto. o TA elevada persiste > 12 semanas postparto

Pre-eclampsia Eclampsia

• Desorden multisistémico que se manifiesta, en general, Desarrollo de convulsiones tónicoclónicas generalizadas

a partir de las 20 semanas de gestación. y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo,
• Detección de valores de TA ≥140/90 mm Hg asociado durante el parto o puerperio, no atribuible a otras
a la presencia de Proteinuria patologías.
3.3 DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

 Embarazo a termino con compromiso del bienestar fetal + pre-eclampsia severa.

MANEJO CLÍNICO
Le Administran 1 dosis de hidralazina sin respuesta e inmediatamente presenta crisis convulsivas tónico
clónico generalizadas de menos de 60s por dos ocasiones, luego recibe impregnación con 6g de SO4Mg -
mantenimiento con 2g/h, sin respuesta por lo que le dan 2 dosis más de hidralazina, recuperó el estado de la
conciencia, pero con persistencia de cefalea y algo de somnolencia, por lo que es referida al Hospital Gineco
Obstétrico Isidro Ayora (HGOIA).
 El personal médico con el que llegó refiere que en la ambulancia presento una nueva crisis convulsiva y
le administraron 2g de SO4Mg adicional.

EXAMEN FISICO EN HGOIA

SIGNOS VITALES
Frecuencia cardiaca: 101 lpm
Tensión arterial (T/A.): 143/96 mmHg
Temperatura: 36 °C
Se encuentra en regular estado
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
general, algica, somnolienta, no
se encuentra orientada en tiempo Saturación de oxígeno: 93%
espacio y persona, afebril, y de Talla: 1.57m
cúbito dorsal en su unidad. Peso corporal: 68.2 Kg
IMC: 27,66
Normal embarazo

Escala de Glasgow Ocular: 3 Verbal: 3 Motora:4

10/15
 Leucocitos 15.97
4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Recuento de glóbulos rojos 4.66
Hemoglobina 13.60
Hematocito 40.90
Volumen corpuscular medio 87.80
MCH 29.20
MCHC 33.30
Plaquetas 244.00
Ancho de distribución de G.R.S.D. 42.80
Ancho de distribución de G.R.S.V. 13.50
Volumen medio plaquetario 10.60
BIOMETRIA HEMÁTICA
Neutrófilos 13.21
Linfocitos 1.98
Monocitos 0.72
Eosinofilos 0.03
17/03/2016 Basófilos 0.03
Neutrófilos % 82.70
Linfocitos % 12.40
Monocitos % 4.50
Eosinofilos % 0.20
Basófilos % 0.20
Tiempo de protrombina TP 11.00
 VALORES DE REFERENCIA
QUIMICA SANQUINEA
Glucosa basal 133 70-115
Creatinina 0,66 0,50-1,30
Acido úrico 7,5 2,6-7,9
TGO 29 0-40 17/03/2016
TGP 31 0-40
Bilirrubina indirecta 0,25
Bilirrubina total 0,42 0,10-1,20
Bilirrubina directa 0,17 0,01-0,20
Deshidrogenasa láctica 441 0-480
Proteína C reactiva 6,05 0,00-6,0
Magnesio en suero 3,47 1,90-2,50
Urea en suero 29,5 13,0-43,0
 UNIDADES
Color orina Amarillo
Aspecto orina LTB
EMO Ph en orina 7.0
Densidad 1.010.000
Leucocitos en orina Negativo /campo
Nitritos Negativo
Glucosa en orina Negativo Mg/dl
17/03/2016 Proteínas 500.00 Mg/dl
Cetonas Negativo
Urobilinogeno Negativo Mg/dl
Bilirrubina Negativo
Hemoglobina en orina ++ /UL
Células epiteliales 6-8 /campo
Células redondas Negativo /campo
Piocitos en orina 2-4 /campo
Hematíes 18-20 /campo
Como en orina Negativo

Cristales Negativo Bacterias + /campo

Negativo Cilindros hialinos Negativo /campo
Uratos amorfos
Cilindros granulosos Negativo /campo
Fosfato amorfo Negativo

Oxalato de calcio Negativo

5. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Embarazo a termino con compromiso del bienestar fetal+eclampsia

6. TRATAMIENTO

Al día siguiente bajo anestesia Placenta posterior, anexos

general se realizó cesárea, que Se obtiene RN vivo masculino normales, tejido hepático no se
presentó útero gestante, líquido con APGAR 8-9, peso 2750g. evidencia lesión macroscópicas
amniótico claro con grumos. ni hematomas.
 Se recibe paciente bajo efectos de sedación orointubada.
TOT: 7.0cm, TA:120/75 mmHg, FC 85 lpm, SAT: 95%.
Asistida con sistema bolsa-válvula, campos pulmonares
ventilados, corazón normal, abdomen depresible, útero tónico,
apósito seco, RHA presentes, RIG sangrado escaso. Extremidades
no edemas, reflejos al momento no presentes.

Lactato ringer
1000cc + 10 UI Cefazolina 1g IV Tramal 100mg IV Ranitidina 50mg Sulfato de Mg
INDICACIONES: NPO
oxitocina pasar c/8h (3 dosis), c/8h, IV c/12h, 2g/h
40cc/hora
6. EVOLUCIÓN  19/04/2020

Paciente en recuperación

TA: 135/85 mmHg

FC 85 lpm
Macro y microdinámia DIURESIS a 1ml/kg/h
NEUROLÓGICO HEMATOCRITO. 37%.
estable balance diario positivo.
Glasgow 15/15
Pares craneales normales

RESPIRATORIO: Destete OBSTÉTRICO: cesárea

de ventilación exitosa, es sin complicaciones AFU 0-
extubada GSA alcalosis mixta con 1, loquios escasos , RENAL- METABÓLICO:
alcalemia leve plaquetas y transaminasas Normal
Campos pulmonares normal, LDH ligeramente
ventilados, MV conservado aumentada en 551

INDICACIONES:
1. Dieta blanda y líquida
2. Paracetamol 1g/8h 5. Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas
3. Fisioterapia respiratoria
6. EVOLUCIÓN

Día 20
 Paciente puérpera 3 días
 TA: 128/87 mmHg
 FC 111´
 FR: 17´
 SO2: 93%
 Glasgow 15
 Balance hídrico positivo
 Alta hospitalaria
7. ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

 Paciente de 16 años de edad que acude a consulta por presentar cefalea holocraneana y epigastralgia,
gestante de 38 semanas, embarazo sin complicaciones hasta el momento. Se considera a la edad,
nuliparidad, edad gestacional >20 semanas como factores de riesgo.
 De acuerdo al cuadro clínico de hipertensión ≥140/90, proteinuria, cefalea intensa, escotomas y crisis
convulsivas tónico clónicas, epigastralgia se diagnostica: embarazo a termino con compromiso del
bienestar fetal+eclampsia.
 Se instauró el tratamiento de acuerdo a las recomendaciones de las guías del MSP, sulfato de magnesio
por su efecto anticonvulsivo, hidralazina para manejo de hipertensión, cuando se traslado a la casa de
salud de mayor complejidad se realizó el término del embarazo por cesárea. Manejo de la hidratación
con lactato de ringer, para la terapia analgésica tramal.
 A los 3 días postcesárea, paciente asintomática, signos vitales normales, examen físico normal,
hemodinámicamente estable, sin acidosis, se concede el alta con amlodipino y control por consulta
externa en 8 días.
 PRE-ECLAMPSIA
• Es un trastorno multisistémico de tipo complejo de etiología aun no conocida
• Caracterizado por una reducción en la perfusión sistémica generada por
vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación.
• Se presenta por el desarrollo combinado de presión arterial elevada de
140/90 y proteinuria (> 300 mg / 24 h) después de las primeras 20 semanas
de embarazo
 ECLAMPSIA
• Caracterizada por la aparición de una o más convulsiones tónico-clónicas generalizadas en
pacientes que presentaron preeclampsia grave mal controlada y en ausencia de otras afecciones
neurológicas de importancia.
• La eclampsia es un cuadro extremadamente grave y de rápido desarrollo que puede presentarse
durante el embarazo, el trabajo de parto o dentro de las 48 horas posteriores al parto.
• Si la eclampsia no es tratada a tiempo puede llegar a incrementar el riesgo de producir un parto
prematuro o desprendimiento prematuro de la placenta, sin embargo, la mayoría de las pacientes
mejoran notablemente en las siguientes 24 a 48 horas tras iniciar el tratamiento adecuado
 FACTORES DE RIESGO PARA ECLAMPSIA

• Ser nulípara
• Edad materna 35 años
• Edad gestacional >20 semanas
• Peso <50 kg u obesidad
• Localización geográfica (> en países en desarrollo)
• Raza mestiza
También llamada la “enfermedad • Factores nutricionales o inmunológicos
de las teorías”, porque hasta la • Comorbilidades (DM, trombofilia, infecciones urinarias recurrentes,
actualidad no se puede explicar su enfermedad renal previa, hipertensión preexistente, embarazo
etiología a ciencia cierta. Los múltiple, polihidramnios, feto grande, hidropesía fetal, antecedentes
factores que predisponentes: en embarazos anteriores, genética, tabaco, alcohol, drogas, alto estrés,
anormalidades cromosómicas y mola hidatiforme

Cabrera Ruilova JD, Pereira Ponton MP, Ollague Armijos RB, Ponce Ventura MM. Factores de riesgo de preeclampsia. Reciamuc. 2019;3(1):1012–32.
CARACTERÍSTICAS
Tipo tónico - clónicas de Duran entre 60 y 75
DE LAS Auto limitadas
tipo indistinguibles segundos
CONVULSIONES

Los síntomas previos a la convulsión pueden ser:

• Dolor de cabeza persistente, generalmente en la frente o en la
nuca.
• Alteraciones visuales.
• Dolor abdominal.
• Estado confusional.
8. BIBLIOGRAFÍA

 Condo-Baque CA, Barreto-Pincay GM, Montaño-Parrales GM, García-Sigcha AJ. Preeclampsia y eclampsia en
pacientes atendidas en el área de emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda... [Internet]. ResearchGate. Polo de
Capacitacion, Investigacion y Publicacion (POCAIP); 2018 [cited 2020 Oct 16]. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/336000945_Preeclampsia_y_eclampsia_en_pacientes_atendidas_en_el_a
rea_de_emergencia_del_Hospital_Verdi_Cevallos_Balda_julio_2016_-_junio_del_2017

 Al-Rubaie ZTA, Hudson HM, Jenkins G, Mahmoud I, Ray JG, Askie LM, et al. Prediction of pre-eclampsia in
nulliparous women using routinely collected maternal characteristics: a model development and validation study.
BMC Pregnancy and Childbirth [Internet]. 2020 Jan 6 [cited 2020 Oct 15];20(1). Available from:
https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-019-2712-x

GRACIAS…