CASO CLINICO: DIABETES TIPO II(PIE

DIABETICO INFECTADO)

INTEGRANTES:
MARIANELA HERHUAY CAÑARI
HENRY JAVIER MALLMA LAURA
SERVICIO : MEDICINA
 PIE
PIEDIABIETICO
DIABIETICOINFECTADO
INFECTADO
El Documento de Consenso Internacional de Pie
Diabético del año 2007 define pie diabético
como "la ulceración, infección o destrucción de
tejidos profundos asociada a neuropatía y/o
enfermedad arterial periférica en las
extremidades inferiores de las personas con
diabetes"
 PROCESO
PROCESODE
DEANTENCION
ANTENCIONDE
DEENFERMERIA
ENFERMERIA
I. VALORACIÓN  
I. VALORACIÓN  
1. Filiación
1. Filiación
1. DATOS DE FILIACIÓN:
1. DATOS DE FILIACIÓN:
 NOMBRES Y APELLIDOS : C.F.O.
 NOMBRES Y APELLIDOS : C.F.O.
 EDAD : 48 años
 EDAD : 48 años
 SEXO : Masculino
 SEXO : Masculino
 RAZA : Mestizo
 RAZA : Mestizo
 RELIGION : católico
 RELIGION : católico
 ESTADO CIVIL : Soltero
 ESTADO CIVIL : Soltero
 GRADO DE INSTRUCCIÓN :superior
 GRADO DE INSTRUCCIÓN :superior
 OCUPACION : trabajador independiente
 OCUPACION : trabajador independiente
 IDIOMA : castellano - quechua
 IDIOMA : castellano - quechua
 LUGAR DE NACIMIENTO : Andahuaylas
 LUGAR DE NACIMIENTO : Andahuaylas
 FECHA DE NACIMIENTO : 21/07/1973
 FECHA DE NACIMIENTO : 21/07/1973
 LUGAR DE PROCEDENCIA : Andahuaylas
 LUGAR DE PROCEDENCIA : Andahuaylas
 FECHA DE INGRESO : 22/07/21
 FECHA DE INGRESO : 22/07/21
 PERSONA RESPONSABLE:
 PERSONA RESPONSABLE:
 
 
ENFERMEDAD ACTUAL

• TIEMPO DE ENFERMEDAD:
10 años
• FORMA DE INICIO: insidioso

• CURSO: progresivo
•  
• SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:
• Ulceras en pie
RELATO DE LA ENFERMEDAD

• Paciente de 48 años de edad quien refiere: inicio de enfermedad actual hace 10 años; quien refiere hace 5 meses atrás presentar
un desorden alimentario y consumir productos omnilyfe ocasionando convulsiones cólicos abdominal sed intensa.
• Hace 15 días atrás el ingreso presenta una herida en pie que empieza a ulcerarse motivo por el cual acude al nosocomio
FUNCIONES BILOGICAS:
• Apetito: conservado Orina: 11 veces al día
• Sed: aumentado Deposiciones: 4 veces al día
• Sueño:
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
• VIVIENDA: adobe
• ALIMENTACIÓN: variada
• HIGIENE: durante 1 vez al día
•  
HABITOS NOCIVOS
• TABACO: niega CAFÉ/TÉ: niega
• ALCOHOL: niega COCA: niega
•  
INMUNIZACIONES: No refiere
 
ALERGIAS: no refiere
 
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

EDAD GESTACIONAL:
PARTO:
LACTANCIA Y ABLACTANCIA:
DESARROLLO PISCOMOTRIZ:
 
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARQUIA:
REGIMEN CATAMENIAL:
MENOPAUSIA:
FORMULA OBSTETRICA:
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
 
 ENFERMEDADES CONGENICAS: No refiere
 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: insuficiencia respiratoria aguda
 HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: niega
 ACCIDENTES/TRAUMATISMOS: Niega
 INTOXICACIONES: No refiere
 TRANSFUCIONES: No refiere
 
ANTECEDENTES FAMILIARES
 PADRE: falleció: accidente
 MADRE: viva, aparentemente sana
 HERMANOS: 2 hermanos aparentemente sanos
 HIJOS: no
 CONTACTO CON TOCEDORES: Niega
 VIAJES EN LOS ÚLTIMOS AÑOS: lima
 
 
VALORACIÓN DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS
 

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Al examen físico general paciente AREG, AREH, AREN y con funciones vitales estables.
• SPO2 = 92%
• P/A = 90/60
• FR= 18x
• FC= 90x
• T° = 36.6 C°
 1.EXAMEN FÍSICO REGIONAL
 
 GENERAL: AREG, AREH, AREN de cubito dorsal activo facies continuas.
 PIEL: tibia elástica hidratada, dorso del pie izquierdo edematizada
 OJOS: Simétricos, pupilas isocóricas foto reactivas a la luz, reflejo sensorial presente.
 OÍDO: conducto auditivo permeable
 NARIZ: Fosas nasales permeables.
 BOCA: Mucosas orales húmedas
 GARGANTA: Orofaringe congestiva levemente no placas
 CUELLO: Cilíndrico no adenopatías
 TÓRAX: amplexación conservada murmullo vesicular ausente no soplos
 ABDOMEN: blando depresible no doloroso a la palpación RHA presentes.
 LOCOMOTOR: movilidad conservada
 EXTREMIDADES INFERIORES y SUPERIORES: con fuerza y movilidad conservada
 NEUROLOGICO: disminución de la sensibilidad en pie izquierdo a predominio distal
• 1.2.3. DIAGNOSTICO MEDICO
•  pie diabético infectado r/c absceso (diabetes mellitus tipo II)

• 1.2.4. TRATAMIENTO
•  Haloperidol 5mg - amp - IM
•  Midazolam 5mg – amp - IM
•  Risperidona 2mg tb_VO
•  Biperideno 2mg tb _VO
•  Valproato de Na 500mg tb _VO
•  Levopromazina 100mg tb _VO
 1.3. VALORACIÓN DE DATOS SUBJETIVOS POR DOMINIOS

• 1.3.1. Dominio 1: promoción de salud

• D.S: paciente refiere me siento bien
• D.O: Se observa al paciente ansioso y no mantiene una buena información de su salud.
• 1.3.2. Dominio 2: nutrición
• D.S: El paciente manifiesta “en mi casa comía lo que tenía, papa, mote, camote, y ahora q estoy en el hospital
también como todo lo que me dan.
• D.O: se observa la piel normal
• - Cavidad oral, dentadura completa
• - Peso anterior, peso actual, talla
• - Abdomen no doloroso a la palpación
• - Miembros superiores e inferiores sin presencia de edemas
• 1.3.3. Dominio 3: eliminación
• D.S: Paciente manifiesta “en mi casa también hacia mis necesidades normal”
• D.O: Se observa que la paciente no tiene sonda Foley
• - diuresis en 24hrs

• 1.3.4. Dominio 4: actividad y reposo

• D.S: El paciente manifiesta “en mi casa duermo bien, pero desde que estoy acá duermo poco, por Que no sé
cuándo me voy ir”.
• D.O: Se observa que el paciente con facies álgidas de preocupación.

• 1.3.5. Dominio 5: percepción y cognición

• D.S: El paciente manifiesta estoy bien pero no me visitan y me siento mal por eso
• D.O: Se observa al paciente en escala de Glasgow 15/15
• -Paciente desorientado parcialmente
• -Presenta buena agudeza visual y auditiva.
• 1.3.6. Dominio 6: autopercepción
• D.S: El paciente manifiesta “me siento bien no sé cuándo saldré de aquí”
• D.O: Se observa al paciente ansioso.
• 1.3.7. Dominio 7: rol y relación
• D.S: Paciente manifiesta” vivo con mis papas”
• D.O: padres del paciente según la historia clínica es agricultor, pero no acuden a visitarlo
•
• 1.3.8. Dominio 8: sexualidad
• No refiere
• 1.3.9. Dominio 9: afrontamiento y tolerancia al estrés
• D.S: Paciente manifiesta” si me siento cómodo acá pero ya quiero irme a mi casa”
• D.O: Se observa al paciente con facies álgidas
• 1.3.10. Dominio 10: principios vitales
• D.S: Paciente manifiesta “soy católico”
• 1.3.11. Dominio 11: seguridad y protección
• D.O: Piel y mucosas hidratadas
• - Estado de conciencia de Glasgow 15/15

• -Dentadura completa.
• -Vías aéreas permeables.
• 1.3.12. Dominio 12: confort
• D.S: Paciente manifiesta me siento bien
• D.O: paciente no da quejas de la atención ni de los cuidados de enfermería que se le
brinda.
• 1.3.13. Dominio 13: crecimiento y desarrollo
• D.S: Paciente manifiesta “me siento bien” mi peso es normal
• D.O: IMC: 24.7
• II. DIAGNOSTICO
• 2.1. LISTA DE PROBLEMAS
•  confusión
•  ansiedad
•  afrontamiento
•  alteración
• 2.2. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
• 2.2.1. DIASGNOSTICO REAL
•  confusión aguda r/c proceso de alteración mental e/v esquizofrenia
•  ansiedad r/c perturbación mental e/v irritabilidad
•  trastorno del patrón del sueño r/c ansiedad secundaria a la enfermedad e/v por su incapacidad para dormir.
• 2.2.2. DIAGNOSTICO DE RIESGO
•  riesgo de caídas r/c tratamiento farmacológico e/v somnolencia
•  riesgo de fuga
Dx. DE ENFERMERIA NIC NOC
OBJETIVO (INTERVENCIONESDE ENFERMERIA) (EVALUACION DE ENFERMERIA)
 confusión aguda r/c  Reducir confusión aguda  Terapias familiares terapia
en el paciente.
proceso de alteración mental grupal, motivación
e/v esquizofrenia
Paciente durante el turno
queda en su unidad
 Reducir ansiedad en
 ansiedad r/c paciente  Actividades recreativas tranquilo se logra reducir
perturbación mental e/v  Actividades laborales trastorno del patrón del
irritabilidad  Actividades sociales sueño y con tratamiento
progresivo

 trastorno del patrón del  Reducir trastorno de  brindar Terapia farmacológica

patrón del sueño
sueño r/c ansiedad según indicación medica
secundaria a la enfermedad
e/v por su incapacidad para
dormir.

III. PLANIFICACIÓN
IV. EJECUCIÓN

• 4.1. NOTAS DE ENFERMERIA

Paciente varón adulto joven de 24 años de edad se encuentra hospitalizado en el
servicio de salud mental con diagnostico medico: Esquizofrenia paranoide
S: Paciente refiere me siento bien cuando me iré de aquí

O: en AREG, AREN, AREH, despierto al examen físico general sin alteraciones ala
entrevista no colabora, responde adecuadamente fuera de la realidad parcialmente,
se observó que tiene tendencias a comer papel, gusanos, y otros materiales.
Socializa parcialmente con sus compañeros, higiene adecuada con apoyo, colabora
con el tratamiento, funciones vitales estables.
A:
• confusión aguda r/c proceso de alteración mental e/v esquizofrenia
• ansiedad r/c perturbación mental e/v irritabilidad
• trastorno del patrón del sueño r/c ansiedad secundaria ala enfermedad e/v por su incapacidad para dormir.

P:
• reducir confusión aguda en el paciente
• apoyo al paciente en reducir su ansiedad
• reducir trastorno de patrón de sueño

I: se le brinda cuidados y atención de enfermería comodidad y confort, soporte emocional, terapia familiar, terapia
grupal, motivación, actividad física, actividad recreativa Observación y vigilancia permanente por expresiones, control
de funciones vitales recibe su tratamiento indicado:
• 8:00am haloperidol 5mg IM, Midazolam 5mg IM
• Carbamazepina 200mg tb VO, Risperidona 2mg tb VO
E: paciente durante el turno, inquieto con riesgo de fuga, vigilancia constante se queda en su unidad con tratamiento
farmacológico progresivo.