EVALUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE.
DR. CARLOS O. SANTOS
ZOZAYA.
 Evaluación clínica del
paciente
 La evaluación clínica del paciente
abarca todos los procedimientos
previos a la intervención del mismo,
que nos ayudaran a establecer un
diagnóstico, pronostico y plan de
tratamiento adecuado.
 Evaluación clínica del
paciente
 Estos procedimientos comenzarán siempre con
la elaboración de manera correcta de una
historia clínica.

 La exploración física.

 El estudio radiográfico.

 Y los estudios complementarios .

 Evaluación clínica del
paciente
 Todo lo anterior se engloba en el
periodo preoperatorio y nos dará las
bases para efectuar un correcto
diagnóstico como lo comentamos al
principio.
 Historia clínica

 Consta de varias secciones que nos

son de gran utilidad para recopilar
todos los datos que necesitamos
saber del paciente con el fin de
coadyuvar con el diagnóstico
definitivo de un enfermo.
 Historia clínica

1. El interrogatorio o anamnesis: (del griego

anamnois, que significa recuerdo o
recapitulación), que a su vez se subdivide en:
a) Datos personales, de filiación o generales.
b) Enfermedad actual, molestia principal,
padecimiento actual o motivo de la consulta.
c) Antecedentes personales y familiares.
(patológicos, no patológicos y familiares)
 Historia clínica

 Dentro del historial clínico deben incluirse las

anotaciones quirúrgicas (hoja operatoria), que
reseñará el tipo y cantidad de anestesia
empleada, el procedimiento quirúrgico
detallado especificando las posibles
complicaciones y cualquier otro dato que
pueda ser de interés. Todos los controles
postoperatorios y las posibles incidencias que
puedan surgir deberán constar en la hoja o
espacio del expediente clínico dedicado a ello.
 Exploración clínica

 Una vez terminada la historia clínica se

realizará la exploración física del paciente, que
si bien la exploración clínica está considerada
como un complemento del historial, también
es considerada como una segunda fase en la
evaluación clínica del paciente, ya que la
exploración física, con sus variantes, son de
vital utilidad para recoger datos de relevante
importancia en caso de que exista
enfermedad.
 Exploración clínica

 La exploración clínica deberá comenzar

anotando el peso, talla, temperatura, pulso,
presión arterial, respiración y todos aquellos
datos que consideremos de interés, en función
de los antecedentes y enfermedades
detectadas en la historia clínica.
 Se debe realizar una exploración general
adecuada al caso e insistir al máximo en la
exploración regional (cabeza y cuello) y la
exploración local (cavidad oral).
 Exploración clínica

 En todos los casos debe recordarse que las

estructuras bucales y faciales deberán ser
exploradas en reposo y en movimiento (por
ejemplo la exploración labial en reposo para
descartar una incompetencia u otra anomalía,
y en movimiento, sonrisa gingival etc.).
 Exploración clínica

 La exploración clínica debe seguir un orden:

1) Inspección ocular u observación.

2) Palpación manual.

3) Percusión.

4) Auscultación.
 Exploración clínica

 La inspección ocular u observación, se divide

en dos partes:

1) Inspección de la cavidad bucal.

2) y la inspección extrabucal.
 Exploración clínica

 Inspección de la cavidad bucal:

a) Labios: tamaño, forma, simetría, lesiones o
cicatrices, zona mucosa etc.
b) Dientes: estado de la dentición, ausencias
dentarias, patologías etc.
c) Encía y mucosa bucal: color, presencia de lesiones
exofíticas y otras patologías, paladar duro y blando,
piso de boca, carrillos.
d) Lengua: tamaño, forma, color, papilas, lesiones etc.
e) percusión
 Exploración clínica

 Inspección extrabucal :
a) Simetría facial. Alteraciones de volumen y
contorno de la cara. Presencia de tumefacciones
faciales.
b) Alteraciones de la coloración cutánea, de la
distribución del sistema piloso en la cara y el
cuero cabelludo.
c) Tumoraciones cervicales y en la región facial.
 Exploración clínica

d) Alteraciones de la movilidad de los músculos

faciales y de la sensibilidad de la zona.

e) Presencia de alteraciones o anomalías de los

movimientos mandibulares.

f) Presencia de depresiones, deformidades,

aumentos de volumen, limitaciones o
alteraciones funcionales.
 Exploración clínica

 Palpación:
La palpación se divide para cirugía bucal en
dos fases, la palpación de la cavidad oral y la
palpación extra bucal (cabeza y cuello).
 Exploración clínica

 Palpación de la cavidad bucal: se palpará la

todas las zonas mucosas de la cavidad oral,
incluyendo la lengua y el paladar, en busca de
zonas dolorosas, aumentos de volumen,
exostosis óseas, etc., con la finalidad de
obtener información de la consistencia y
otras características de posibles
tumoraciones bucales.
 Exploración clínica

 -Palpación extra bucal: de acuerdo con cada

caso podemos hacer la palpación minuciosa y
comparada de ambos lados faciales y
cervicales, analizando las características de
todas sus estructuras y dedicando especial
interés al estudio de las tumefacciones
presentes en la región de cabeza y cuello.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO

 La radiología es un medio auxiliar

fundamental, complementando al estudio
clínico del paciente. Las radiografías
confirman muchos de los datos observados
en la historia clínica y revelan otros nuevos de
una manera rápida y efectiva.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO

 Pueden usarse distintas técnicas radiográficas

englobadas en dos grupos:

1) Las radiografías intrabucales.

2) Y las extrabucales.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO

 Radiografía panorámica: (ortopantomografía)

 consigue una visión completa de los
maxilares y de todos los dientes en una sola
placa radiográfica.
 Es una técnica fácil de hacer,pero da un
detalle deficiente de las estructuras
alveolodentarias.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO
Entre sus ventajas
destacaremos
que se tiene una
mayor amplitud
de registro en una
sola placa,
disminuyendo así
la cantidad de
radiación y el
tiempo de
exposición a los
rx.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO
Entre sus
inconvenientes
tenemos que presenta
menor nitidez y pérdida
del detalle, no es
suficiente para la
exploración dentaria,
deformación y
magnificación de la
imagen, desde un 10
hasta un 25%. Poca
definición de los senos
paranasales y del tercio
medio facial, enfoque
invariable.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO

 Radiografías intrabucales:
1) Radiografías periapicales: con ellas podemos
explorar todas las zonas alveolodentarias, desde
la corona hasta el ápice de los órganos
dentarios, visualizando el espacio periodontal y
el hueso alveolar que rodea al diente. La
radiografía periapical retro dentaria o
retroalveolar puede obtenerse mediante dos
técnicas principales: La de paralelismo y la de la
bisectriz.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO

b) Radiografías de aleta mordible: su utilidad está

prácticamente limitada al estudio sistemático y
de exploración de caries y otras enfermedades
dentarias y periodontales.
c) Radiografías oclusales: son el complemento ideal
de las técnicas periapicales, para obtener una
visión más amplia de los maxilares, son muy
aplicables en patologías quísticas y de dientes
retenidos.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO
Radiografías
periapicales: con ellas
podemos explorar
todas las zonas
alveolodentarias, desde
la corona hasta el ápice
de los órganos
dentarios, visualizando
el espacio periodontal y
el hueso alveolar que
rodea a la raíz, en caso
de desdentados, la
densidad ósea.
 ESTUDIO RADIOLÓGICO
Tomografía
Computarizada.
La TC es una
exploración de
indicación mas
escepcional.
La tomografía
Computarizada de alta
resolución, es el último
avance tecnológico en
este apartado.
Sirve para hacer
reconstrucciones
tridimencionales.
 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 BIOMETRIA HEMATICA (B.H.)

 QUIMICA SANGUINEA (Q.S.)

 EXAMEN GENERAL DE ORINA (E.G.O.)

 TIEMPOS DE COAGULACION (TP,TPT)

INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO

 Antes de realizar una intervención quirúrgica,

deberá obtenerse el consentimiento por escrito
del paciente, toda vez que se le ha explicado a
detalle el plan de tx, riesgos y complicaciones,
etc., y se ha llenado el formato indicado.
 Es muy importante recordar que:
“ todo lo que se explica antes de la intervención
es información, pero todo lo que se explica
después, pueden parecer excusas”.