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• Estandarizar el contenido
básico de la Historia Clínica
para garantizar un
apropiado registro de la
atención de salud.
• Aplicación nacional en
todos los establecimientos
de salud del Sector Público
y Privado.
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-
V.02. NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD. Lima, 2005.
HISTORIA CLÍNICA
Es el documento médico
legal, que registra los
datos, de identificación y
de los procesos
relacionados con la
atención del paciente, en
forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata de
la atención que el médico u
otros profesionales brindan
al paciente.
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS. N.T. Nº 022-MINSA/DGSP-
V.02. NORMA TÉCNICA DE LA HISTORIA CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD. Lima, 2005.
CONSIDERACIONES
Fedace.org/wp-
content/uploads/2013/09/2_Neuropsicologia_y_DCA.pdf
FORMATOS BÁSICOS
USOS
- De ayuda memoria.
- Medio de comunicación entre profesionales.
- Valor Científico.
- Valor Ético.
- Valor Legal.
CRITERIOS DE REGISTRO DEL DATO CLÍNICO
- Objetividad.
- Precisión.
- Confiabilidad.
- Pertinencia.
- Consistencia
Historia Clínica
• El orden en el cual serán cubiertas las variadas áreas
depende de las molestias actuales, la forma cómo el
paciente las relata al clínico y las propias preferencias
del clínico
• Nombre
• Edad
• Ocupación
• Estado civil
• Dirección
• Procedencia
• Escolaridad
• Vive Con
2. Anamnesis
• Fuente de información
• Molestia Principal
• Enfermedad actual: Antecedentes y desarrollo
de los síntomas
• Enfermedades anteriores
• Historia Personal
Historia personal
• Primera Infancia (hasta los 10 años)
2 Antecedentes ETIOLOGÍA
Certeza del dato clínico
Factor tiempo
3 Molestia principal:
7 Ex. Neurológico
EXÁMENES AUXILIARES
SON DE 2 TIPOS: D
- VALORATIVOS a
- DIAGNÓSTICOS t
SE SOLICITAN DE ACUERDO: o
- A LAS HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA. s
- A LA JERARQUÍA DEL Dx.
SE INTERPRETAN DE ACUERDO
A LA CLÍNICA C
TENER EN CUENTA:
l
- EL FACTOR ECONÓMICO. í
- EL FACTOR DE ERROR TÉCNICO n
( PROCESO Y/O INFORME ).
i
c
o
BASE DEL PROCESO
DIAGNÓSTICO
•RECOLECCIÓN DE DATOS
ANAMNESIS
EXAMEN NEUROLÓGICO
EXAMEN FÍSICO Traducción de lo Que
EXAMENES AUXILIARES
dice y manifiesta
El paciente
•CARACTERÍSTICAS:
OBSERVACIÓN
ANÁLISIS
Información
semiológica
OBJETIVIDAD
FASES DEL EXAMEN CLÍNICO
I. EXAMEN ANAMNÉSICO
ETIOLOGÍA ENFERMEDAD ACTUAL
- Filiacion - Tiempo de Enfermedad
- Antecedentes - Forma de Inicio
- Curso
- Evolucion
- Revision por Sistemas
PERSONA AGENTE
Secuela
Periodo de Incubacion
FEDACE. (2016). Cuaderno FEDACE sobre daño cerebral adquirido: Neuropsicología y daño cerebral.
https://fedace.org/index.php?V_dir=MSC&V_mod=download&f=2016-10/17-18-41-
28.admin.2_Neuropsicologia_y_DCA.pdf
616.8 J95 Junqué, C y Barroso, J. (2009). Manual de Neuropsicología. Síntesis
Ministerio de salud. (2005). Norma técnica de la historia clínica de los establecimientos del sector salud.
MINSA http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
612.8P43 Pérez, M. (2009). Manual de Neuropsicología clínica. Pirámide