Anatomía del Hígado y Vías Biliares :

Que Hay de Nuevo?

I CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN VÍAS BILIARES. APERCIPS SETIEMBRE 2019

Anatomía Hepática
Division Lobar. (anatómica)

Cantlie 1897. Concepto Funcional

 Presenta dos caras
 La cara anterosuperior.
 La cara posteroinferior.
 Un Borde anterior y un borde posterior.
 Con dos extremidades:
 una derecha.
 una izquierda.
 En su cara posteroinferior presenta:
 El Lóbulo Cuadrado por delante.
 El Lóbulo Caudado ( o lóbulo de Spiegel), por detrás.
Anatomía Hepática

Esquema funcional Unidad Funcional

Anatomía Hepática

Suprahepáticas y R.Portales entrelazados como “los dedos de Couinaud 1922-2008

las manos”
Molde de corrosión de resina .
Segmentación del hígado en un
hígado derecho e izquierdo. La rama
derecha de la vena porta se ha
inyectado en verde, la izquierda en
azul, las venas hepáticas en blanco.
Aspecto inferior. El borde entre el
hígado izquierdo y el derecho puede
aproximarse a un plano que une el
lecho de la vesícula biliar con la vena
cava inferior (puntos azules).
Anatomía Hepática
Un solo Organo. Muchas Denominaciones
Anatomía hepática.
Grandes Divisiones

Representación de la anatomía funcional hepática. Las 3 venas SuprHepát. cada

una en una cisura portal, divide en 4 sectores que reciben un pedículo portal
propio.
LA ANATOMÍA
SEGMENTARIA
DEL HÍGADO
POR
COUINAUD
EL LÓBULO DERECHO

Presenta un sector anterior y

otro posterior:

El Sector Anterior: tiene un

Segmento Inferior (V), y otro
Segmento Superior (VIII).

El Sector Posterior: tiene un

Segmento Inferior(VI), y un
Segmento Superior VII).
EL LÓBULO IZQUIERDO

 EstaDividido en dos sectores por

la Cisura portal izquierda en uno
anterior y otro posterior:

 EL SECTOR ANTERIOR: Se
encuentra dividido por la cisura
umbilical en un Segmento Medial
(IV) del que parte anterior
corresponde al lóbulo cuadrado y
un Segmento Lateral ( III).

 EL SECTOR POSTERIOR:
Constituye por sí solo El
segmento (II).
 El lóbulo de SPILGEL (lóbulo
caudado), Segmento I.

Debe ser considerado un sector

autonomo, desde el punto de
vista funcional, y que su
vascularización independiente
de la división portal, recibe
tanto del sector izquierdo como
del derecho
Anatomía Hepática. Brisbane
 Brisbane 2000
1ª Etapa: división en dos mitades, con 2ª Etapa: planos irrigados por
irrigación aferente y drenaje biliar ramas de 2º orden (planos
proveniente de ramas de primer orden interseccionales); en el
derechas e izquierdas. hemihigado derecho, plano
El plano de primer orden es medial coronal donde corre la vena
(recorrido de la vena hepática media) hepática derecha, divide en
sección anterior y posterior
En el lado izquierdo, por el plano
donde corre el ligamento
redondo y falciforme, en sección
medial y lateral

Divisiones de 3er orden corresponden a planos

intersegmentarios, dependen de los pediculos glissonianos
Corresponden a los seg(Couinaud)
IRRIGACIÓN.
Irrigación
 A. Hepática D e I – A, Hepática propia – A. Hepática común –
TC
Anomalías de la arteria hepática
 Hay mas ramas portales que las
habitualmente descriptas por Couinaud

el segmento 5 está constituido por una rama

de tercer orden y una rama de cuarto
orden. Representación esquemática de todas
las ramas del portal izquierdo de segundo
orden al segmento 2, 3 y 4 en un donante
vivo.  hay más vasos en cada segmento que
en el esquema tradicional de Couinaud, pero
que con este nivel de sofisticación
radiológica, la realidad anatómica se puede
reconocer y usar fácilmente durante la
cirugía.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA QUIRÚRGICA DE VIAS BILIARES
el 55 y el 72% de los casos
Conducto hepático derecho “dividido” (CHD).
Variaciones de la desembocadura del cístico
Planning of anatomical liver segmentectomy and subsegmentectomy with 3-dimensional
simulation software 

Takeshi Takamoto, M.D., Ph.D., Takuya Hashimoto, M.D., Ph.D., Satoshi Ogata, M.D., Ph.D., Kazuto Inoue, M.D., Ph.D., Yoshikazu
Maruyama, M.D., Akiyuki Miyazaki, M.D., Masatoshi Makuuchi, M.D., Ph.D. 

The American Journal of Surgery 

Volume 206, Issue 4, Pages 530-538 (October 2013)
DOI: 10.1016/j.amjsurg.2013.01.041

Copyright © 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions

Ilustraciones del tercer nivel de
complejidad; se objetivan que hay
muchas divisiones mas que la
simplicidad de los 8 segmentos
 Figure 1

Conceptos del software de simulación 3D Synapse VINCENT. Paso 1: segmentación de todo el hígado.
Una forma prescrita de
el hígado, como la ubicación, la forma rugosa y el rango particular del valor de CT, se transforma y
ajusta al hígado individual (A), y
El hígado completo se extrae de imágenes de TC bidimensionales en unos pocos segundos (B). Paso 2:
segmentación de los vasos (vena porta, vena hepática,
y arteria hepática). Al comenzar en el tronco y su dirección (flecha amarilla) de la vena porta (color
rosa), el algoritmo automático pasa
a través del conjunto de datos para encontrar estructuras conectadas en condiciones prescritas, como el
valor de CT y el ángulo de ramificación (C, D). Este procedimiento es repetido para extraer todos los
vasos periféricos. La segmentación de las venas hepáticas se continúa de la misma manera desde la
confluencia de las venas inferiores.

Paso 3: concepto de hepatectomía virtual (E, F).

The American Journal of Surgery 2013 206, 530-538DOI: (10.1016/j.amjsurg.2013.01.041)

Copyright © 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
 Figure 2

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Copyright © 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
 Figure 4

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Copyright © 2013 Elsevier Inc. Terms and Conditions
 Sistemas vasculares
Resultado del modelo de optimización,
el sistema vascular se modifica paso a del molde de hígados
paso siguiendo un principio
matemático de minimización para el humanos reales (B1,
trabajo físico del transporte de sangre.
B2) y del proceso de
optimización de un
modelo (B3, B4, B5)

Los ejemplos de que los árboles pueden tomar formas similares a la arquitectura vascular del
hígado no son infrecuentes.
Imagenologia Disponible en Paraguay

 Colangiografia Intraoperatoria.
- Colangiografia postoperatoria.
 Colangiografia transparietohepatica.
 Colangiografia pancreatica retrograda endoscopica.
 Tomografia computarizada.
Colangioresonancia.
TAC – ECO – RMN combinadas
TAC – ECO – RMN combinadas
Eco Intraoperatoria
Liberacion de los ligamentos falciformes y redondo; traccionando
suavemente del redondo; se pueden hacer todos los cortes; la mano y
la sonda deben estar flojas entre el hígado y la pared; se pueden usar
preservativos
Eco Intraoperatoria hepática: Semejante a la Eco
transparietal?
Eco Intraoperatoria
Eco Intraoperatoria.

Division Lobar . LHI – LM – LHD y Segmentos

 Porta. Divisiones

1 Vena Porta – 2 RPI – 3 RPD – 4 Rex – 5 RPSII -6 RPSIII -7 RPSIV – 10 RPSV – 11 RPSVIII -12 RPSVI – 13 RPSVII
Porta Izquierda. División en ramas

RPSIV

RPSII

REX

RPSII
Colangio Intra Operatoria
CIO
(personal)
Anatomía Hepática: Hay algo nuevo?
GRACIAS
Porta derecha

Se desplaza la sonda hacia la derecha y se identifica las ramas división de

la Porta Derecha. Con mov podemos incidir para ver las ramas anteriores
(5 y 8) y posteriores (6 y 7)
 Figure 5

The American Journal of Surgery 2013 206, 530-538DOI: (10.1016/j.amjsurg.2013.01.041)

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IRRIGACIÓN DEL HÍGADO

Irrigación Funcional:
Vena Porta ( 70 a 80 % de aporte de oxigeno)
Irrigación Nutricia:
Arteria Hepática ( 20 a 30 % de aporte de oxigeno)
Doble circulación Portal 4/5
Arterial 1/5
Fase de equilibrio
Aspectos Físicos.

Anatomía Quirúrgica.

Técnica.

Indicaciones.
La ecografía es una técnica Diagnóstica que emplea el
ultrasonido para definir los órganos del cuerpo humano

Los diferentes tejidos del cuerpo con sus determinadas

propiedades acústicas, proporcionan unos detalles (ecos”)
que forman las “imágenes”
 SONIDO Forma de energía mecánica que se propaga en un medio material como ondas
de presión y descompresión.

• CARACTERÍSTICAS DE LA ONDA SONORA

1)AMPLITUD (A): MÁXIMA ALTURA

ALCANZADA POR EL PICO DE
PRESIÓN. SE MIDE EN DECIBELES DB.

2)LONGITUD DE ONDA (LAMBDA Λ):

ESPACIO ENTRE DOS PICOS DE
PRESIÓN CONSECUTIVOS. EN MM O
Μ.

3)PERÍODO (T): TIEMPO ENTRE DOS PICOS

DE PRESIÓN CONSECUTIVOS.
MEDIDA EN MICROSEGUNDOS ΜSEG.

4)FRECUENCIA (F): NÚMERO DE CICLOS

POR SEGUNDO DE LA ONDA. SE MIDE
EN HERTZ O HZ.
 FRECUENCIA
UN CICLO / SEG. = UN HERTZ = 1 HZ
1.000 CICLOS / SEG. = UN KILOHERTZ = 1 KHZ
1.000.000 CICLOS / SEG. = UN MEGAHERTZ = 1 MHZ

FRECUENCIA DENOMINACIÓN
< DE 16 HZ INFRASONIDOS
DE 16 HZ A 16 KHZ SONIDO AUDIBLE
DE 16 KHZ A 100 MHZ ULTRASONIDOS
> DE 100 MHZ HIPERSONIDOS
PARA EL DIAGNÓSTICO CON ULTRASONIDOS SE USAN
TRANSDUCTORES DE 1 A 15 / 20 MHZ
FENÓMENO PIEZOELÉCTRICO
HERMANOS CURIE 1870.
MATERIAL PIEZOELÉCTRICO (CRISTALES),ES AQUEL QUE AL
DEFORMARSE EN UN CAMPO ELÉCTRICO, PRODUCE UNA ONDA
DE ENERGÍA MECÁNICA (ULTRASONIDO),QUE AL REGRESAR EN
FORMA DE ECO AL MISMO MATERIAL ES CONVERTIDO EN
ENERGÍA ELÉCTRICA.
 FENÓMENO PIEZOELÉCTRICO

Energía
eléctrica

Energía
sonora

Transductor con los

ecógrafo tejidos
cristales piezoeléctricos
 FENÓMENO PIEZOELÉCTRICO

imágen Energía
eléctrica

Energía sonora
de regreso

Transductor con los

ecógrafo tejidos
cristales piezoeléctricos
SONIDO

A MENOR DISTANCIA INTERMOLECULAR, MEJOR

TRANSMISIÓN DE LA ONDA MECÁNICA.
(SÓLIDO > LÍQUIDO > GAS)
Velocidad de las ondas sonoras en
los distintos medios
AIRE 330 M / SEG
GRASA 1450 M / SEG
AGUA 1495 M / SEG
MÚSCULO 1585 M / SEG
TEJIDO BLANDO 1540 M / SEG
HUESO 4080 M / SEG

LOS ECÓGRAFOS SE CALIBRAN A UNA VELOCIDAD PROMEDIO DE

1540 M / SEG
Ecogenicidad de los Tejidos
ECOGRAFÍA: TRANSDUCTORES

De 3,5 MHz.
ECOGRAFÍA: TRANSDUCTORES

De 7,5 MHz.
 Eco Intraoperatoria.

Ecografía intraoperatoria en modo-A o en tiempo no-real de imágenes modo B, se inició en la década de 1960; sin
embargo, no fue ampliamente aceptada principalmente debido a la dificultad en la interpretación de imágenes
A finales de los 70 se desarrollaron sondas especiales para uso I.O y se introdujo el modo en tiempo real, de alta
frecuencia

Eco I.O cambio dramáticamente la cirugía hepática debido a que la ECO I.O era la única modalidad capaz de delinear y
examinar el interior del hígado durante la cirugía
Despues de los 90 se introduce el Doppler Color y laEco Intraoperatoria Laparoscópica se incorporan al arsenal de
herramientas en en Eco I.O

 Ultrasound in Medicine & Biology 12/1998; 24(9):1229-42.

.
Indicaciones

Las indicaciones de la Eco Intraoperatoria en la resección hepática incluyen la exploración

completa del hígado para determinar la extensión de la enfermedad, la orientación de
procedimientos de terapia dirigida al hígado y el control de los márgenes en el manejo de los
tumores con participación de las venas hepáticas

Intraoperative ultrasonography in liver cancer

Guido Torzilli, MD, PhDa,*, Masatoshi Makuuchi, MD, PhD

Surg Oncol Clin N Am

12 (2003) 91–103
Usos de la Eco

Exploracion del Higado identificando y haciendo diagnosticos de diferentes tipos de LOES

Visualizacion del relacionamiento del tumor con los vasos

Definicion del área a ser resecada

Kane et al [10], 51% of the planned procedures were changed because of IOUS findings
Kane RA, Hughes LA, Cua EJ, et al. The impact of intraoperative ultrasonography on
surgery for liver neoplasms. J Ultrasound Med 1994
Que tipo de lesiones Buscamos ??
 The use of operative ultrasound as an aid to liver resection in patients with hepatocellular
carcinoma.
 
M Makuuchi, H Hasegawa, S Yamazaki, K Takayasu, N Moriyama
World Journal of Surgery 11/1987; 11(5):615-21

386 patients intraoperative ultrasonography. (245 patients (HCC), and 152 patients tumors less than 5 cm in
diameter. In these 152 patients, intraoperative sonography detected 198 of a total of 203 small HCC's
(sensitivity: 99%), whereas the sensitivity of preoperative ultrasound, angiography, and computed tomography
was 89.3%, 84.1%, and 89.6%, respectively.

Intraoperative ultrasound had slightly lower specificity in differentiating malignant nodules from benign
lesions.

Intraoperative ultrasonography led to the development of new liver-sparing hepatectomy procedures:

systematic subsegmentectomy and hepatectomies which preserve the inferior right hepatic vein. which was
much better than that of patients who received partial hepatectomy.

Intraoperative ultrasonography was indispensable in liver surgery, not only for diagnosis of the tumor
spread in the liver, but also as a direct guide for hepatectomy
 The use of operative ultrasound in surgery of primary liver tumors
 
Henri Bismuth, Denis Castaing, O. James Garden
 
World Journal of Surgery 09/1987; 11(5):610-614

77 PCTES Peroperative ultrasonography provided additional information to that obtained from

preoperative investigations in 26 cases (33%). This information modified the intended surgical
procedure in 21 cases and, in 10 patients, subsegmental resection was facilitated by ultrasonically
guided cannulation of the portal venous branch.

Operative ultrasonography provides more detailed information about liver tumors and their topography
than can be obtained by intensive preoperative investigations

. This information may avoid unnecessary trial dissection of apparently operable tumors and enables more
precise and limited resection of those lesions shown to be resectable by operative ultrasonography
 Comparisons of dynamic infusion and delayed computed tomography, intraoperative
ultrasound, and palpation in the diagnosis of liver metastases.

J A Knol, C S Marn, I R Francis, J M Rubin, J Bromberg, A E Chang

The American Journal of Surgery 01/1993; 165(1):81-7

 

IOUS failed to identify surface lesions less than 1.0 cm in diameter (sensitivity: 40%). Conversely,
palpation was limited in the detection of subsurface tumors less than 1.0 cm in diameter
(sensitivity: 33%). Combined IOUS and palpation were significantly more accurate in the detection
of hepatic metastases than any single modality that was evaluated
Value of Visual Inspection, Bimanual Palpation, and Intraoperative Ultrasonography During Hepatic Resection for
Liver Metastases of Colorectal Carcinoma
 
Shojiro Hata, Hiroshi Imamura, Taku Aoki, Takuya Hashimoto, Masaaki Akahane, Kiyoshi Hasegawa, Yoshifumi
Bekku, Yasuhiko Sugawara, Masatoshi Makuuchi, Norihiro Kokudo

Visual inspection, palpation, and IOUS had equally indispensable roles in detecting new nodules during
hepatectomy. Detection was common and usually necessitated alteration, albeit moderately, of the surgical
plan.
 
Hepatogastroenterology. 2002 Jan-Feb;49(43):21-7.
Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma.
 
Torzilli G1, Leoni P, Gendarini A, Calliada F, Olivari N, Makuuchi M

.
 Eur J Radiol. 2004 Jun;51 Suppl:S25-9 .

we can affirm that liver resection is an imaging-guided procedure and as every interventional
imaging-guided procedure, its features are the highest therapeutic efficacy combined with the
minimal invasiveness. Then, with the intraoperative ultrasonography guidance liver resection
remains the treatment of choice of hepatocellular carcinoma
In conclusion, IOUS accuracy is improved by CE-IOUS with an impact on surgical strategy either for
primary than for metastatic tumors. Furthermore, a wider experience with vascular enhancement patterns
at CE-IOUS could provide new classification for liver lesions
 Intraoperative Liver Ultrasound Still Affects Surgical Strategy for Patients with Colorectal Metastases
in the Modern Era.

Alessandro Ferrero, Serena Langella, Felice Giuliante, Luca Viganò, Maria Vellone, Giuseppe Zimmitti, Francesco Ardito, Gennaro Nuzzo,
Lorenzo Capussotti

World Journal of Surgery 08/2013

the role of intraoperative ultrasound (IOUS) in intrahepatic staging and the impact on surgical strategy for
patients with colorectal liver metastases (CRLM). The study included 515 patients (1370 MTS)

Performance of CT, MRI, FDG-PET, and intraoperative staging was compared: sensitivity was
63.6, 68.8, 53.6, and 92 % and specificity was 91, 92.3, 95.8, and 97.8 %, respectively
CONCLUSIONS: The use of IOUS continues to be mandatory for correct staging of patients
with CRLM undergoing liver resection. (IOUSCE)
Eco Intraoperatoria. Otros usos

Mediante guía ecográfica se coloca la punta del electrodo LE-VEEN en el sitio elegido,
se despliegan las puntas del sistema que permite aumentar el área tratada,
durante el procedimiento se monitoriza la temperatura del electrodo .
Combinaciones. Emb + RadioFrec

Mediante guía ecográfica se coloca la punta del electrodo LE-VEEN en el sitio elegido,
se despliegan las puntas del sistema que permite aumentar el área tratada,
durante el procedimiento se monitoriza la temperatura del electrodo .
 Currently, IOUS is considered an indispensable operative procedure for
intraoperative decision-making and guidance of surgical procedures. For
better surgical practice, education of surgeons in the use of ultrasound is the
most important issue.

Ultrasound in Medicine & Biology 12/1998; 24(9):1229-42.

GRACIAS !!