UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL
 HISTORIA CLINICA
HOSPITAL : TEODORO MALDONADO CARBO
Sala: A- 34
Cama: 3

•ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: Orlando Antonio Coello Quinde
Lugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil. 15 / Abril
/1989
Edad: 22 Raza: Mestizo
Religión: Católica
Estado Civil: Unión libre N. de Hijos: 1
Sexo: Masculino
Instrucción: Secundaria
Ocupación: Ninguna
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha de ingreso: 15/ 09 / 2011
Fecha de historia clínica: 17 /09 /
2011
•MOTIVO DE CONSULTA
Control.
Edema.

•EVOLUC
IÓN DE de sexo masculino con cuadro clínico que comenzó hace 2 meses
Paciente
LA
caracterizado por edema palpebral de aparición matutina, progresivo hasta anasarca en
ENFER
aproximadamente 2 semanas, frío, dejaba fóvea, no disminuía con el reposo, por lo que
MEDAD
fue trasladado al Hospital Guayaquil donde recibió tratamiento (metilprednisolona 3g.
I.V), le realizaron una biopsia que no obtuvo resultados.
Permaneció en esta institución por 21 días sin mejoría, fue transferido a la clínica San
Martín presentando fiebre continua, de 400C, oligoanuria, anasarca, dolor abdominal
difuso, hipoalbuminemia grave de 0.4 g/dl, hipertensión arterial y extensa área de
celulitis en la región lumbar izquierda y parte lateral de abdomen izquierdo en relación
con el sitio de punción para biopsia, con salida de líquido seropurulento.
Posteriormente le colocaron un catéter para HD vía vena yugular interna
derecha, recibió antibióticos (meropenem y vancomicina), esteroides
y
micofenólico, reposición de albúmina. acido
Actualmente el paciente se encuentra estable, con leve edema en
extremidades inferiores y abdomen, ha mejorado la diuresis, el catéter ha sido retirado.
• INTERROGATORIO DIRIGIDO POR
APARATOS

Digestivo: No refiere
Circulatorio: No refiere
Respiratorio: No refiere
Nervioso: No refiere
Renal: Edema en
extremidades
inferiores.
Reproductor: No
refiere
Órganos de los
sentidos: No refiere
•ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Alérgicos: No refiere
Médicos: No refiere
Quirúrgicos: Biopsia renal ( hace 2 meses)
Traumáticos: No refiere

•ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Madre: No refiere
Padre: No refiere
Hermanos: No refiere
•HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Café: +
Drogas: No refiere

Vivienda: Cemento
N. de habitantes en la
vivienda: 6
Habitaciones: 4
Servicios Básicos: agua, luz,
alcantarillado.
Animales domésticos: No
•EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL

Actitud: Decúbito dorsal activo electivo

Facies: Pálida
Estado nutricional: Distrófico
Marcha y movimiento: Eubásica
Estado de conciencia: Orientado en tiempo y espacio.
Piel y faneras: Edema, estrías nacaradas en abdomen y
extremidades inferiores.

Lo que más llamo la atención:

Edema y estrías nacaradas en extremidades inferiores.
INSPECCION REGIONAL

•Cabeza: Cráneo  Normocéfalo.

•Cuello: Sin adenopatías ,ni ingurgitación.
• Tórax: Simétrico, presencia de apósitos por retiro de catéter en región
supraclavicular derecha.
CsPs bien ventilados
•Abdomen: Distendido, con estrías nacaradas.
•Extremidades inferiores: Edema +/ +++

SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 140/90 mmHg
Pulso: 100/ minuto
Frec. Respiratoria: 22 x minuto
Temperatura: 37.2 
Por los signos y síntomas el aparato afecto es el renal.
•EXAMEN DEL APARATO AFECTO

INSPECCIÓN: Edema en extremidades inferiores, estrías nacaradas en abdomen

y extremidades inferiores

PALPACIÓN: Abdomen blando depresible no doloroso, tumefacto en fosa iliaca

derecha y flanco.

PERCUSIÓN: No se realizó

AUSCULTACIÓN: Ruídos cardiacos rítmicos, de intensidad normal, no soplos, ni

ruidos agregados.
Campos pulmonares ventilados.
BIOMETRÍA HEMÁTICA
24/08/2011
ELECTROLITOS
24/08/2011
QUÍMICA SANGUÍNEA
24/08/2011
QUÍMICA SANGUÍNEA
24/08/2011
EXAMEN DE ORINA
24/08/2011
EXAMEN DE ORINA
24/08/2011
 ECOGRAFÍA
27/08/2011

 Hígado agrandado textura homogénea, contornos regulares.

 No masas intrabdominales, con aparentes ganglios en retro peritoneo, poco visibles
 Vesícula distendida mide 5.74 x 2.65.
 No cálculos, no vegetaciones.
 Páncreas no se observa por acumulación de gases.
 Bazo no se observa.
 Riñon derecho mide 13.60 x 5.88
 Riñon izquiwrdo mide 13.22
 Contornos regulares.
 Homogénea.
 No masas, no ectasias.
 A nivel pélvico, vejiga vacía.
 Líquido en los cuadrantes
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
27/08/2011
 Examen Unidades Valores de referencia

16 / 09/ 2011

BIOMETRIA HEMATICA

LEUCOCITOS *16.46 K/L 4.50 – 10.00

NEUTROFILOS *12.81 K/L 2.20 – 4.80

LINFOCITOS 1.90 K/L 1.10 – 3.20

MONOCITOS *1.50 K/L 0.30 – 0.80

EOSINOFILOS 0.17 K/L 0.00 – 0.00

BASOFILOS 0.07 K/L 0.00 – 0.00

NEUTROFILOS *77.6 40.0 – 65.00

 Examen Unidades Valores de referencia

LINFOCITOS *11.5 40.5 – 45.5

MONOCITOS 9.0 5.5 – 11.7

EOSINOFILOS 1.0 0.9 – 2.9

BASOFILOS 0.4 0.2 – 1.0

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS *2.41 M/L 4.70 – 6.10

HEMOGLOBINA *6.9 g/dL 14.00 – 16.0

HEMATOCRITO *21.4 42.00 – 52.00

 Examen Unidades Valores de referencia

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 88.8 fL 80.0 – 94.0

CONCENTRACIÓN MEDIA 28.6 pg 27.00 – 31.2
HEMOGLOBINA
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR 32.2 g/dL 32.0 – 36.00
MEDIA HEMOGLOBINA (MCHC)
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. 45.5 fL 11.5 – 15.5
S.D.
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. 14.7 11.5 – 15.5
V.
PLAQUETAS 239.000 K/L 130.000 – 400.000

CONTAJE DE PLAQUETAS CONFIRMADO EN

FROTIS PERIFERICO
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.2 fL 7.4 – 10.4
 QUÍMICA SANGUÍNEA 16/09/ 2011
Examen Unidades Valores de referencia
DESHIDROGENASA LÁCTICA *282 UI/L 90-180

PROTEINAS TOTALES EN SUERO *4.5 g/dl 6.6 –

6.7
ALBUMINA EN SUERO *1.4 g/dl 3.5 –
5.5
GLOBULINA EN SUERO *3.10 g/dl 1.50 –
3.00
LIPASA EN SUERO *3.55 U/L 22.0-
51.0
AMILASA EN SUERO *3.41 U.I/L 28-100
CALCIO TOTAL *7.9 mg./dl 8.1-11.8
 Examen Unidades Valores de referencia
AMINOTRANSFERASAS
AST (TGO) ASPARTATO 25 U/l 10 - 42

AMINOTRANSFERASA
ALT (TGP)AMINO 25 U/l 10 – 62
TRANSFERASA PIRUVICA
QUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA 104.00 mg/dl 74.00 – 106.00

UREA *53.50 mg/dl 12.60 – 42.60
CREATININA EN SUERO *4.40 mg/dl 0.5 – 1.4

ELECTROLITOS PERFIL

SODIO 131.20 mmol/L 135.00 – 145.00

POTASIO 2.61 mmol/L 3.50 – 4.50
CLORO 100.80 mmol/L 98.00 – 108.00
 BIOLOGÍA MOLECULAR 16/09/2011

HIV 1- 2 0.387 NEGATIVO

HEPATITIS B - HBsAG 0.27 NEGATIVO

HEPATITIS B ANTI- HBs 2.13 NEGATIVO

HEPATITIS A IgM 0.36 NEGATIVO

HEPATITIS B Core IgM 0.112 NEGATIVO

HEPATITIS B Core IgG 0.21 NEGATIVO

 Sol. Salina 0.9% 250 cc.
 Micofenolato 500 mg.
 Anlodipino 5 mg QD P.O
 Ácido fólido fólico 1 tab. Q.D
 Complejo B 1 tab. Q.D
 Furosemida 80 mg. P.O c/12 h
 Omeprazol 40 mg. Q.D P.O
 Plasil: 1 amp. STAT I.V
 Losartan 50 mg. P.O B.I.D
 Atorvastatina 20 mg. 1 tab. Q.D
 Meticorten 20 mg. 1 tab. Q.D P.O
 Dieta hiposódica.
Hipótesis diagnostica
SINDROME NEFROTICO
SINDROME PARA NEOPLASICO
SINDROME DE LISIS TUMORAL
HEPATOPATIA
RESULTADOS PBR
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
EVOLUCION

Se mantiene con alteración de función renal, aunque con valores de azoados

aceptables , disminuye proteinuria y mejora sobrecarga.
Aun anémico, con picos febriles intermitentes.

Realiza TAC de torax, abdomen, pélvis. Con múltiples ganglios retroperitoneales

Resultado de Biopsia: linfoma no Hodgkin
Hipótesis diagnostica
GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA
SINDROME DE LISIS TUMORAL