Estudio

del
Derrame Pleural.
 Definición

“Acumulación anormal de
liquido entre la pleura
visceral y la parietal”
 Mecanismos de producción
 Aumento de la presión hidrostática en la
microvasculatura pleural.
 Disminución de la presión oncotica
intravascular.
 Aumento de la negatividad de la presión
intrapleural.
 Aumento de la permeabilidad capilar con
salida de liquido y proteínas.
 Mecanismos de producción
 Obstáculo en el drenaje linfático por bloqueo del
sistema a nivel de los estomas parietales o de
ganglios mediastinicos.

 Paso de transudado peritoneal a traves de

linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.

 Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto

toráxico.
 Detección del derrame pleural

 Sospecha clínica
 Hallazgos semiológicos

 Radiología de tórax
 Ecografía torácica
 Tomografía axial computarizada
 Derrame Pleural
Clínica:
 Disnea, tos, dolor de tipo pleurítico.

Exploración física:
 Inspección: disminución de la movilidad del hemitórax
afectado. Posición antiálgica (decúbito lateral)
 Palpación: útil para delimitar tamaño.
 Percusión: matidez en el lado afecto.
 Auscultación: disminución o ausencia del mv y de las
vv.
N Eng J Med, Pleural Effusion jun 20, 2002 356:25
 Radiografía de tórax

 Detecta derrames pequeños

 Detecta alteraciones concomitantes de pulmón
y/o corazón.
 Derrames pleurales masivos: 67 % de estos son
malignos.
 Ecografía en derrame pleural

 Frente a duda radiológica

 Guiar punción pleural
 Objetiva derrames desde 5 ml.
 Sensibilidad 84 % en < 50 ml ; 99 %
en > 50 ml.
Tomografía en derrame pleural

 Elegir vía de entrada y mejor sitio para

tubo de drenaje.

 Diferenciar absceso de empiema

 Diagnóstico de mesotelioma
 Toracocentesis : ¿diagnostica o
terapéutica?
 Técnica:
› Asepsia
› Anestesia local
› Borde superior de costilla
› Atropina
 Complicaciones:
› Dolor
› Neumotórax
› Infección
› Reflejo vagal
TORACOCENTESIS
 Aspecto macroscópico
 Color rojo:Sangre
› Hemotórax:Pleurocrito:Hto liq./Hto serico >05.
› Traumático
› Tromboembolismo
› Neoplásico
 Color blanco:Quilotórax
 Color verde amarillo:Derrame de AR
 Viscoso (claro o hemorrágico):mesotelioma
 Olor:amoniacal(Urinitórax)
 Líquido pleural

¿Exudado?
¿Transudado?

Criterios de Light
 Criterios de light:
 El exudado tiene al menos uno de los
siguientes criterios;
› Proteína pleural/proteína sérica > 0,5
› LDH pleural/LDH sérico > 0,6
› LDH pleural > que 2/3 del LSN de
LDH en el suero.

99% sensibilidad 98% especificidad

 Exudado
 Otros criterios:
Proteína pleural > 2,9 g/dl
Colesterol pleural > 45 mg/dl
LDH pleural > 45 % LSN valor en suero
 Indicadores UC:
› Colesterol pleural > 45 mg/dl.
› LDH pleural superior a 200 UI

99% sensibilidad 98% especificidad

 Transudado :
• Insuficiencia Cardiaca.
• Cirrosis.
• Síndrome nefrótico.
• Diálisis.
• Mixedema.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Urinotórax.
• Atelectasias.
Causas de Exudado Pleural
-Infecciosas:NeumoniaBacteriana -Enfermedades Tejido
T.B.C Conectivo:Lupus
Parasitaria Artritis Reumatoidea
Micótico. Enf. Mixta Tej. Conex.
Absceso Subfrénico Granulom. Wegener
Absceso Hepático
Absceso Esplénico
Ruptura Esofágica -Iatrogénicas:
Inducidas por drogas
Perforación Esófago
Escleroterapia “
Cateter Venoso
-Malignas : Carcinoma -Otras Enfermedades
Linfoma
Mesotelioma Inflamatorias:Pancreatitis
Leucemia Asbestosis
Quilotorax
Embolismo Pulmon
Radioterapia
-Otras : Difusion Liquido desde Abdomen Sarcoidosis
S. Post-Injuria Car.
Clasificación:

Linfocitario
Exudado:

Polimorfonuclear
 Citología líquido pleural
 Eritrocitos:
Hemotórax : Relación Hcto pleural /sérico > 0,5
› >100.000, sugerente de :
 Neoplasia
 TEP
 Síndrome post injuria cardiaca
 Mesotelioma,Asbestosis
 Citología líquido pleural
 Leucocitos
› > PMN: Procesos inflamatorios agudo
 Neumonía
 Pancreatitis aguda
 TEP
 Absceso subfrénico

› > Linfocitos: Procesos subagudos o crónicos

 TBC
 Neoplasia
 AR
 Eosinofilia líquido pleural

 10% eosinófilos:
 2/3 corresponde a sangre o aire en el espacio
pleural
 Reacción a drogas (nitrofurantoína)
 Exposición a asbestos
 Parasitosis pleurales
 Citología líquido pleural
 Células mesoteliales:
› Mas abundantes en transudados
› Alejan posibilidad de TBC, sobretodo >
5%.
› Confundibles con células neoplásicas
 Macrófagos:
› Sin valor diagnóstico.
 Células plasmáticas:
› Neoplasias, infecciones, Mieloma
Citología líquido pleural
Células neoplásicas:

 Dependen de pericia del observador

(sensibilidades varían de 50-90 %)
 Sensibilidad aumenta de una a otra muestra
(de 54 a 58 % (Prakash); de 63 a 70 %
(Light))
 M.E. : Diferencia mesotelioma de
adenocarcinoma
 Estudio
Bioquímico
Estudio Bioquímico
LDH
PROTEÍNAS
 Se correlaciona con el
 Marcador de
grado de inflamación
permeabilidad
pleural, causado por
capilar células inflamatorias
o tumorales
 Útil en relación a las
proteínas  Medición seriada, útil
plasmáticas, no como para evaluar
valor absoluto pronóstico
 GLUCOSA
 Habitualmente se equilibra con la glicemia en los
transudados y en muchos exudados.

 Glucosa < 60 mg/dl indica un derrame

paraneumónico complicado o neoplásico.

 Disminuye por 2 mecanismos:

› Metabolización por gérmenes o células
tumorales.
› Bloqueo selectivo a la difusión de glucosa hacia
el espacio pleural ( AR .)
 Ph del Líquido Pleural

 Condiciones fisiológicas >7,5

 Transudados >7,4
 Exudados generalmente >7,3

 pH < 7, 3 :
Empiema
AR
Neoplasias
TBC
 Adenosindeaminasa (ADA)

Enzima ampliamente distribuida en el organismo,

especialmente en LT activados.

< 30 TBC improbable

30 – 80 no diagnóstico, probable TBC o neoplasia
> 80 TBC, empiema, AR o Linfoma, descartar
con clínica .
 Bioquímica del líquido pleural
 Amilasa:
› Amilasa pleural/amilasa sérica > 1
› Pancreatitis aguda( 10%)
› Pseudoquiste fistulizado a pleura(hasta 100000
U/L, pH >7,3)
› Rotura esofagica ( se acompaña de pH< 6 )
› Neoplasia ( 10 % )
 Tumores pulmonares y ginecológicos son los
que mas se asocian.
 COLESTEROL

 > 45 mg/dl indica exudado

 Buena sensibilidad, poca especificidad

 Asociado a niveles de LDH > 88% nivel

plasmático aumenta sensibilidad a 99% y
especificidad a 98%.*

* Datos Departamento Enfermedades Respiratorias Hospital Clínico UC.

Bioquímica en líquido pleural

Lípidos:

› Colesterol
 > 45 mg/dL pleural: Exudado
 < 45 mg/dL pleural: Transudado

› Triglicérido:
 >110mg/mL = Quilotórax (99% especificidad)

› Quilomicrones = Quilotórax (100% especificidad)

 Inmunologia:
 Anticuerpos antinucleares:
› > 1 : 160 patrón homogéneo = LES
 Factor reumatoideo:
› > 1 : 320 = AR , aunque también en neoplasias
 carcinoembrionario: Antígeno
› > 55 mg/ml = 98 % especificidad para carcinoma
 Otros: Complemento; Células del lupus
Microbiología
Microbiología de líquido pleural
 Tinción de Gram:
› Rápido para orientar A.B
› Baja sensibilidad

 Cultivo aerobio y anaerobio:

› 100% especificidad
› Demora para decisiones.
Pleuresía TBC.
 Clínica y exploración física
 Radiología
 Pueba tuberculinica (P.P.D.)
 Toracocentesis
 Baciloscopia y cultivo.
 Biopsia pleural
Aguja de Cope
Derrame pleural neoplásico:
 Linfoma.
 Cáncer ovárico
 Cáncer pulmonar.
 Cáncer de mama
 Cáncer origen digestivo.
 Sarcomas.
 Origen desconocido.
 Derrame Neoplásico

 Citología del liquido pleural.

 Biopsia pleural.
 Estudio Citológico
 Positivo sólo cuando hay invasión directa de la
pleura
 Sensibilidad variable
› 70% adenocarcinoma
› 10% mesotelioma
› 20% células escamosas
› 25 – 50% linfoma
› 25% sarcoma
 Derrame Pleural Paraneumónico
 Acumulación de
líquido pleural
exudativo asociado
con infección
pulmonar.
 Habitualmente se
asocia a neumonías,
absceso pulmonar o
bronquiectasias.
 Fisiopatología
 Fase exudativa
 Fase fibropurulenta
 Fase organizativa
 Derrame Paraneumónico
 1/3 de todos los derrames pleurales.
 40% de los pacientes con neumonía.
 Aumenta morbilidad y mortalidad por esta
causa.
 La mayoría sólo requieren tratamiento
antibiótico para la neumonía subyacente.
 Empiema pleural: causas
 Derrame paraneumonico complicado.
 Intervención quirúrgica torácica previa.
 Toracocentesis no aséptica.
 Perforación esofágica.
 Proceso supurativo subdiafragmatico.
 Colonización pleural vía hematógena.
 Derrame paraneumonico:
 40 % de las NAC cursan con derrame
› Aerobios 53 %
› Anaerobios 22 %
› Mixto 25 %
 Stafilococo aureus y Streptococo
pneumoniae 70 %
 Derrame Pleural Paraneumonico
Toracocentesis pH líquido
pleural >7.2
no
PUS no Derrame no
complicado
Gram y/o
cultivos
positivos >7.0 <7.2

<7.0
si
si
Toracocentesis
seriada

Colocación de tubo de drenaje pleural

Fibrosis-paquipleuritis
 Tratamiento Quirúrgico:

 Drenaje por toracoscopía.

 Toracostomía + decorticación.