Round Cirugía Mujeres

MR3 Vega
MR1 Rodriguez
INT: Bartra Etelvina
Chavez Marisa
Palacios Janeth
Portugal Christian
Olivera Grabiela
Zorrilla Rosa
 Cama #9
• P.M.B. Edad:75 años
• Lugar de nacimiento: Ayacucho
• Procedencia: Lima
FI: 14/03/11 (EMG)
25/03/11 MED MUJERES
2/04/11(Qx)
TE: 12hrs
• Sts y sg principales:
 Dolor abdominal
 nauseas y vómitos.
Relato: Paciente ingresa con cuadro clínico de 12 horas,
caracterizado por dolor abdominal en epigastrio tipo cólico,
que se irradia hacia la región lumbar derecha, de intensidad
08/10, acompañado de náuseas y vómitos en 03
oportunidades de contenido bilioso. S e automedica con
Buscapina no cediendo el dolor, por lo que acude al servicio
de EMG de este nosocomio.
Antecedentes:
• Prótesis en rodilla izquierda I (28 feb 2011)
• Apendicectomía (2006).
Fc. Vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 98x´, FR:25x´, T: 36, 7
Examen Físico:
– Piel: T/E/H, no ictericia, no palidez, no edemas.
– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no
ruidos agregados.
– CV: RCR, buena intensidad, no soplos, no presenta choque de
punta.
– Abd: RHA (+) normales, blando, depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda difusa, timpánico.
– G.U: PPL Izq(+) PRU (+)
• 15/03/11 Pasa a Observación
• 18/03/11 Colocación sonda nasoyeyunal
• 19/03711 Nutriente enteral reforzado con
inmunonutriente.
• 23/03/11 Inicia tolerancia oral.
• 25/03/11 Hospitalización Medicina Mujeres.
 FECHA 14/03/11 28/03/11 VN
RBC 3.78 4.02 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uL
H HGB 12.4 12.3 12 – 18 g/ dL

E
HCT 34.6 37 37 – 52 %
VCM 91.5 92 80 – 99 fL
PCR (2/04/11):
M MCH 31.9 30.4 27 - 31 pg
MCHC 34.8 33.1 33 – 37 g/ dL
5.4 mg/L
O RDW 14.3 14.2 11.5 – 14.5 %

G
PLT 500 407 (130 - 400) x 10 e3/ uL
CHCM 34.4 33.4 33 – 37 g/ dL

R HDW
LEUCOCITOS
2.58
10.63
2.79
5.84
2.2 – 3.2 g/ dL
(5.2 – 12.4)x 10 e3/uL
A % NEUT 85.3 71.1 40 – 74%

M
% EOS 0.3 0.9 0 -7%
% BASO 0.1 0.4 0 – 1.5%

A % MONO
% LYMPH
2.7
10.5
4.2
21.9
3.4 – 9%
19 – 48%
% LUC 1.1 1.5 0 – 4%

Fecha 14/03 19/03/11 21/03/11 28/03/11 02/03/11 08/04/11 VN

TGP 163 U/l 34 U/l 25 U/L 32 U/L 26 U/L 20 U/L 0 – 40U/L
TGO 152 U/l   24 U/L 28 U/L 21 U/L 16 U/L 0 – 38U/L
ALBUMINA 3.8g/dl 3.3 g/dl 3.98 gr/dl 3.9 gr/dl 3.7 gr/dl 3.9 gr/dl 3.5 - 5.0g/dl
PROT TOTAL 7.4 g/dl 6.8 g/dl 7.13 gr/dl 6.7 g/dl 6.6 gr/dl 7.1 gr/dl 6.1 – 7.9 g/dl
FOSF ALCAL 528 U/l   43 U/L 243 U/L 231 U/L 224 U/L 65 - 300 U/L

PERFIL
BIL TOTAL 1.18 mg/dl   0.35 mg/dl 0.49 mg/dl 0.43 mg/dl 0.50 mg/dl 0 - 1 g/dl
BIL DIRECT 0.45 mg/dl   0.16 mg/dl 0.15 mg/dl 0.15 mg/dl 0.16mg/dl 0 – 0.20 g/dl
HEPÁTICO: BIL INDIR 0.73 mg/dl   0.19 mg/dl 0.34 mg/dl 0.28 mg/dl 0.34 mg/dl 0 – 0.80 g/dl
CREATININA 0.60 mg/dl    
0.91 mg/dl     0.70 – 1.30 g/dl
GLUCOSA 127 mg/dl 112 mg /dl   131 mg/dl     70 - 10 g/dl
AC. URICO       2.50 - 5.60
     
mg/dl
LDH 873 U/L 518 U/l 565 U/L   451 U/L 391 U/L 230 – 460 U/l
CALCIO      
  7.8 mg/dl   8.5 - 10.5 mg/dl
GGTL 539 UL 196 U/L 188 U/L   64 U/L 44 U/L  
LIPASA 4836 U/L   54 U/L   54 U/L    
AMILASA     118 U/L   106 U/L    
 Exámenes Auxiliares
• Ecografía (15/03): VB de 66 x 33mm en su interior se observa barro biliar
organizado, así como imagen refringente de aspecto laminar de 18 x 10
mm que deja sombra acústica posterior y que se moviliza al cambio de
posición. Colédoco de 6mm, Páncreas: dolor a la eco presión, incremento
de su ecogenicidad de forma moderada, cabeza de 42 mm, cuerpo de 34
mm.
• TEM con contraste abd y pélvica (17/03): VB distendida de pared gruesa
con cambios inflamatorios perivesiculares y una calcificación de aspecto
laminar en el fondo que puede interpretarse como lechada de cal, no hay
evidencia de cambios inflamatorios peripancreáticos. Incidentalmente
llama la atención al evaluar los cortes abdominales superiores donde hay
signos de derrame pleural izquierdo con signos de compromiso
inflamatorios parenquimales del lóbulo inferior del pulmón izquierdo.
 Impresión Diagnóstica
• Pancreatitis aguda Balthazar C.
• Colecistitis crónica Calculosa.
• Derrame pleural izquierdo.
 Evolución
Paciente no refiere molestias, no dolor abdominal, no
nauseas, no vómitos, niega coluria y acolia. Diuresis (+)
Deposiciones (+).
Al examen: REG, REH, REN.
Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.
T y P: MV pasa bien en AHT, no crepitantes.
CV: RCR, buena intensidad, no soplos
Abd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpación superficial;
pero sí a la profunda en epigastrio y mesogastrio, no
visceromegalia.
G.U: PPR (-) PPL(-)
• 02/04/11 PCR 5.4 mg/L.
• Colangioresonancia (06/04): Vias Biliares intra y extra
hepáticas dentro de caracteres normales, vesícula
biliar adecuadamente distendida con la presencia de
barro biliar en su interior. Resto de evaluación
dentro de los caracteres normales.
 Diagnóstico Definitivo
• Colecistitis crónica calculos
• Pancreatitis aguda en remisión.
 Plan de trabajo
• Colecistectomía laparoscópica (13/04/11)
 Cama #11
• S.R.M Edad:75 años
FI: 03/04/11 (EMG)
TE: 4 dias
Sts y sg principales: Dolor en herida operatorio.
Relato: Paciente post operada dias 46 de
gastrectomia parcial por NM gastrico, acude
por presentar dolor tipo urente en herida
operatoria con signos de flogosis, además
presentaba SAT no cuantificable.
Antecedentes:
• HTA: hace 5 años, en TTO con captopril de 25 mg 1tb/d
• NM Gastrico: Dx 25/01/11
Fc. Vitales: PA: 110/80 mmHg, FC: 74x´, FR:20x´, T: 36, 9
Examen Físico:
– Piel: T/E/H, llenado capilar < 2, leve palidez, no ictericia.
– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no
ruidos agregados.
– CV: RCR, buena intensidad, no soplos.
– Abd: RHA (+) normales, blando, depresible, aumento de
volumen y signo de flogosis en cicatriz de 5 x 4 cm, al punzar
con jeringa se observa contenido purulento, 12 cc aprox.
– G.U: PPL (-) PRU (-)
 Impresión Diagnóstica
• Infeccion de herida operatoria: Absceso.
• PO gastrectomia subtotal por NM Gástrico
 Evolución
Paciente no refiere molestias, desde el dia del ingreso
hasta el dia de hoy paciente se encuentra Afebril.
Deposiciones Liquidas 3 veces/dia.
Al examen: REG, REH, REN.
Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.
T y P: MV disminuido en tercio inferior de HTI, vibraciones vocales
disminuidas en HTI, no crepitantes.
CV: RCR, buena intensidad, sin soplos
Abd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpacion, herida
operatoria sin sg de flogosis, sin secreciones.
G.U: PPR (-) PPL(-)
Exámenes Auxiliares
FECHA 03/04/11 05/04/11 VN
RBC 3.89 3.49 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uL Rx inflamatoria
H
HGB 10.6 9.5 12 – 18 g/ dL en heces:
E
HCT
VCM
33.3
85.8
29.2
83.8
37 – 52 %
80 – 99 fL
Leucocitos: 3- 5 xc,
M MCH 27.3 27.1 27 - 31 pg PMN 80%, MN
O
MCHC 31.9 32.4 33 – 37 g/ dL 20%, Levaduras de
G
RDW 16.7 17.1 11.5 – 14.5 %
hongos 3+
PLT 593 403 (130 - 400) x 10 e3/ uL

R CHCM 39.6 32.9 33 – 37 g/ dL

A HDW 3.12   2.2 – 3.2 g/ dL

M
LEUCOCITOS 20.10 8.63 (5.2 – 12.4)x 10 e3/uL
Cultivo de
% NEUT 91 83.8 40 – 74%
A % EOS 0.1 0.4 0 -7%
secreción herida:
% BASO 0.1 0.2 0 – 1.5% Leucocitos 6 – 10
% MONO 3.1 4.1 3.4 – 9% xc, células 00-
% LYMPH
% LUC
4.1
1.6
9.5
 
19 – 48%
0 – 4%
01xc, Gérmenes:
Bacilos Gram (-).
Recuento de
Fecha 03/04 05/04/11 10/04/11 VN colonias: Mayor de
CREATININA
PERFIL 0.47 mg/dl     0.70 – 1.30 g/dl 100000 UFC/ml.
HEPÁTICO: GLUCOSA 101 mg/dl     70 - 10 g/dl Germen aislado:
UREA   16.8 mg/dl   15 – 45 mg/dl Citrobacter freundii
LIPASA 7708 U/L   45 U/L 13 – 60 U/L
AMILASA 6041 U/L   56 U/L 0 – 125 U/L
TEM con contraste abd y pélvica (06/04): Se cuenta con reporte
verbal hasta la fecha, el cual describe derrame pleural izquierdo.
 Diagnostico Definitivo
• Derrame pleural izquierdo de EAD
• Infección de herida operatoria: Absceso.
• PO gastrectomía subtotal por NM Gastrico
 Tratamiento
• Dieta completa fraccionada
• Amoxicilina + acido clavulanico 1 tb/6 hrs. VO
• Paracetamol 500 mg 1 tb/8 hrs.
• Curaciones Diarias de herida operatoria
• CFV

Plan de trabajo
• Interconsulta a Neumologia y Toracocentesis diagnostica
 Cama #23
• A.S.M Edad:66 años
FI: 09/04/11 (EMG)
TE: 3 dias
Sts y sg principales: Dolor colico en HCD y nauseas.
Relato: Paciente presenta dolor persistente en HCD
y en epigastrio que no cede con analgesicos.
Refiere ademas que hace 5 dias presento coluria
que cedio espontaneamente. Al momento no
coluria prurito y SAT.
Antecedentes:
• Litiasis vesicular hace 1 año
• Osteoporosis tto con Calcio 1 tb/24 hrs
Fc. Vitales: PA: 130/90 mmHg, FC: 72x´, FR:16x´, T: 37, 2
Examen Físico:
– Piel: T/E/H, llenado capilar < 2, leve palidez, no ictericia.
– T y P:Mv conservado en AHT, amplexacion conservada, no
ruidos agregados.
– CV: RCR, buena intensidad, no soplos.
– Abd: RHA (+) normales, no distendido, blando, depresible,
doloroso a la palpacion en el HCD, hepatopercusion (+),
murphy (-).
– G.U: PPL (-) PRU (-)
 Impresión Diagnostica
• Sd Doloroso Abdominal
• D/c Colecistitis aguda
• d/c Coledocolitiasis
• NM de vias biliares.
Exámenes Auxiliares
FECHA 08/04/11 VN
RBC 3.74 (4.2 – 6.1) x 10 e6/ uL
HGB 11.8 12 – 18 g/ dL
H HCT 35.2 37 – 52 %

E
VCM 94.2 80 – 99 fL
MCH 31.6 27 - 31 pg
M MCHC 33.5 33 – 37 g/ dL PERFIL
O HEPÁTICO:
RDW 13.7 11.5 – 14.5 %
PLT 227 (130 - 400) x 10 e3/ uL
G CHCM 32.8 33 – 37 g/ dL

R
HDW 2.35 2.2 – 3.2 g/ dL
LEUCOCITOS 5.21 (5.2 – 12.4)x 10 e3/uL
A % NEUT 35.7 40 – 74%

M
% EOS 7.7 0 -7% Fecha 08/03 VN
% BASO 0.7 0 – 1.5% TGP 0 –
A
57 U/L
% MONO 5.2 3.4 – 9% 40U/L
TGO 0 –
% LYMPH 46.9 19 – 48% 59 U/L
38U/L
% LUC 0 0 – 4% ALBUMIN 3.5 -
4 gr/dl
A 5.0g/dl
PROT 6.1 –
8.5
TOTAL 7.9 g/dl
FOSF 65 - 300
609
ALCAL U/L

CA 19.9: 27. 79 U/ml (VN: 0.00- 39) BIL TOTAL

0.59
0 - 1
g/dl
BIL DIRECT 0 – 0.20
0.15
g/dl
BIL INDIR 0 – 0.80
0.54
g/dl
CREATINI 0.70 –
NA 0.89 1.30
g/dl
GLUCOSA 70 - 10
90
g/dl
Colangioresonancia:
Ecografía (01/04): Vb 64 x 41 mm de pared delgada con imagen
hiperecogenica en infundibulo vesicular de aprox de 6 mm y
colédoco 9 mm, dilatado.
Conclusión: Hepatopatia difusa leve
Litiasis vesicular
Coledoco dilatado
 Diagnostico Definitivo
• Derrame pleural izquierdo de EAD
• Infección de herida operatoria: Absceso.
• PO gastrectomía subtotal por NM Gastrico
 Evolución
Paciente no refiere molestias, desde el dia del ingreso
hasta el dia de hoy paciente se encuentra Afebril.
Deposiciones Liquidas 3 veces/dia.
Al examen: REG, REH, REN.
Piel: T/E/H, no cianosis, no ictericia, llenado capilar < 2, no edemas.
T y P: MV disminuido en tercio inferior de HTI, vibraciones vocales
disminuidas en HTI, no crepitantes.
CV: RCR, buena intensidad, sin soplos
Abd: RHA presentes, b/d, no doloroso a la palpacion, herida
operatoria sin sg de flogosis, sin secreciones.
G.U: PPR (-) PPL(-)
 Tratamiento
• Dieta completa fraccionada
• Amoxicilina + acido clavulanico 1 tb/6 hrs. VO
• Paracetamol 500 mg 1 tb/8 hrs.
• Curaciones Diarias de herida operatoria
• CFV

Plan de trabajo
• Interconsulta a Neumologia y Toracocentesis diagnostica