MODELO DE ATENCIÓN DE

DIABETES

VICEPRESIDENCIA DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
2014
 Sistema de Auditoría Integral de Procesos
Programa de educación continuada
Promoción y Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

Promoción y Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

Promoción y Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

FUNCIONAL
RECUPERACIÓN FUNCIONAL
UNIDAD UNIDAD
UNIDAD FUNCIONAL BASICA

DIAGNÓSTICO
APOYO DIAGNÓSTICO
UNIDAD DE MEDICAMENTOS
FUNCIONAL FUNCIONAL
DE CONTROL Y AUTOCUIDADO CENTRO DE HOSPITALARIA
Sistema de Información Médico

ESPECIALIDADES

Sistema de Información Médico

Equipo
Equipo
Interdisciplinar.
Hospitalización
Población
Población SIN
SIN Interdisciplinar.

DE RECUPERACIÓN
IDENTIFICACIÓN DEL

Alto Costo
CARACTERIZACIÓN E

condiciones de
de Poblaciones
Poblaciones
condiciones Población
Población CON
CON
clínicas Especificas
Especificas
clínicas Condiciones
IDENTIFICADAS
IDENTIFICADAS
Condiciones
clínicas
CLÍNICAS Hospitalización
clínicas

DE APOYO
IDENTIFICADAS
IDENTIFICADA Unidad
Unidad de
de de Corta y
Seguimiento
Seguimiento yy Mediana
Consulta No Programada Enlace
Enlace
RIESGO

Estancia

UNIDAD DE
Hospitalización

UNIDAD DE
de Larga Estancia

UNIDAD
UNIDAD
UNIDAD FUNCIONAL DE QUIRÚRGICAS
CRÓNICOS COMPLEJOS Unidad de
Agudos

UNIDAD FUNCIONAL DE ATENCIÓN DOMICILIARIA

Promoción y Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria

Sistema de Auditoría Integral de Procesos
Programa de educación continuada
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

INTEGRANTES UNIDAD BASICA

Medico X
Medico internista X

Enfermera X

Psicología X

Nutrición X

Odontología X

Trabajo Social* X*

Endocrino

Cirujano Vascular Periférico

Oftalmólogo

Cardiólogo**
* Unidad de Seguimiento y enlace
**Falla Cardiaca B Y C
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – LABORATORIOS DIABETES

NOMBRE DEL Nº DE VECES A

VIGENCIA INTERVALO
PARACLINICO REALIZAR EN UN AÑO

Parcial de orina 3 meses 2 6 meses

Glicemia basal 30 dias 2 6 meses

Creatinina sérica 3 meses 2 6 meses

Perfil lipidico 6 meses 2 6 meses

Electrocardiograma* Anual 1* anual

Microalbuminuria 3 meses 2 6 meses

Hemoglobina Glicosilada 3 meses 2** 6 meses

* Pacientes mayores de 45 años

 FRECUENCIA CONSULTAS INDIVIDUALES PACIENTE DIABETICO
CONSULTAS INDIVIDUALES DEL PACIENTE CON DIABETES
MELLITUS
FRECUENCIAS DE CONSULTAS AL AÑO
PROFESIONAL BAJO MODERADO ALTO

Medico 2 3 9
Medico Internista XCM 3 3
Enfermera 2 6 2
Endocrino 1 2 4
Cirujano Vascular
Periférico XCM 1 2
Oftalmólogo 1 2 2
Cardiología NA 2** 3**
Psicología 1 1 1
Nutrición 6 6 6

Odontología PRIMERA VALORACIÓN PRIMERA VALORACIÓN PRIMERA VALORACIÓN

Trabajo Social UFSE UFSE UFSE
XCM: Por concepto medico
UFSE: Unidad Funcional de Seguimiento y Enlace
* Falla cardiaca estadio B
** Falla cardiaca estadio C
 CLASIFICACION DE RIESGO/MES
CLASIFICACION DE RIESGO/MES

RIESGO BAJO

MES CONSULTAS INDIVIDUALES

MES MES MES MES MES PACIENTE
MES Mes DIABETICO
Mes Mes Mes Mes
RIESGO MODERADO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIESGO ALTO

N ENF
MG O ENF
END MG N N
OD N N
P N

ENF ENF
END ENF
MG ENF END ENF MI ENF
O MI MG CV MI O
MG
OD N N N N
P N N

MG MG MG MI MG MG
OD O ENF MG ENF MG
END N
MI END
MG END O MG MI
END ABREVIATURA N
PROFESIONAL ABREVIATURA NPROFESIONAL
CV P N CV N N
Medico General MG Endocrino END
Medico Internista MI Oftalmólogo O
Enfermera ENF
Cirujano Vascular Periférico CV
Nutrición N
Odontología OD
Psicología P
Cardiólogo Falla cardiaca estadio B y C
Trabajo Social en la UFSE TR
 IPS PRIMARIA – UFBCA
CICLOS DE TALLERES PARA EL PACIENTE DIABETICO

TALLERES PARA EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS

CICLO DE TALLERES AÑO

PROFESIONAL Numero de talleres BAJO MODERADO ALTO

Enfermera 1 taller 2 2 2
 KIT DE GLUCOMETRIA POR CLASIFICACIÓN DE RIESGO

HEMOGLO LESION DE NUMERO NUMERO NUMERO NUMERO

CLASIFICA GLUCOME
BINA ORGANO DE DE DE DE
CION DE TRO POR
GLICOSIL BLANCO TIRILLAS TIRILLAS LANCETAS LANCETAS
RIESGO PACIENTE
ADA (LOB) DIA MES DIA MES

BAJO 5.5% 6.5.% Sin LOB Si 2 60 2 60

5.5% 6.5.% Con LOB Si 2 60 2 60

MODERADO

6.6.% 7.5% Con o sin LOB Si 3 90 3 90

ALTO* Mayor a
7.5%
Con o sin LOB Si 4 120 4 120

*Esta población puede llegar a requerir diariamente 6 tirillas y 6 lancetas

 MODELO DE ATENCIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

VICEPRESIDENCIA DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
2014
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

INTEGRANTES UNIDAD BASICA

Medico X

Medico Internista X

Enfermera X

Psicología X

Nutrición X

Trabajo Social X*

Cardiólogo**

* Unidad de Seguimiento y enlace

**En Falla cardiaca C y D
 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – LABORATORIOS
NEFROPROTECCIÓN

NOMBRE DEL Nº DE VECES A

PARACLINICO VIGENCIA REALIZAR EN UN AÑO INTERVALO

Parcial de orina 3 meses 2 6 meses

Glicemia basal 30 dias 2 6 meses

Creatinina sérica 3 meses 2 6 meses

Perfil lipidico 6 meses 2 6 meses

Electrocardiograma Anual 1 anual

Microalbuminuria 3 meses 2 6 meses

 CLASIFICACIÓN DE RIESGO

Otros factores Normal Normal Alta Estadio I Estadio II Estadio III

de Riesgo o
PAS 120-129 ó PAS 130-139 ó PAS 140-159 ó PAS 160-179 ó PAS + 180 ó
Historia de
PAD 80 -84 PAD 85 -89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD + 110
Enfermedad
Sin otros Riesgo
Riesgo Riesgo
factores de promedio Riesgo Bajo Riesgo Alto
Promedio Moderado
Riesgo No intervención
1 a 2 factores de Riesgo Riesgo Riesgo muy
Riesgo bajo Riesgo bajo
Riesgo Moderado Moderado Alto
3 o más FR,
ó LOB Riesgo Riesgo muy
Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto
o Diabetes Moderado Alto

Condiciones
Riesgo muy
clínicas Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
Alto
asociadas

Fuente: 2003 European Society of Hypertension _ European Society of

Cardiology guidelines for the management of arterial Hypertension
FRECUENCIA CONSULTAS INDIVIDUALES PACIENTE HIPERTENSO

CONSULTAS INDIVIDUALES DEL PACIENTE CON HIPERTENSION

ARTERIAL
FRECUENCIAS DE CONSULTAS AL AÑO

PROFESIONAL BAJO MODERADO ALTO

Medico 2 2 10

Medico Internista XCM 2 3

Enfermera 2 2 0

Psicología 1 1 1

Nutrición 6 6 6

Cardiólogo N.A 2* 3**

Trabajo Social UFSE UFSE UFSE
XCM: POR CONCEPTO MEDICO
N.A: No Aplica
UFSE: Unidad de seguimiento y enlace
* Falla cardiaca estadio B
** Falla Cardiaca estadio C
 CONSULTAS INDIVIDUALES PACIENTE HIPERTENSO
ME ME ME ME ME ME ME
CLASIFICACIO Mes Mes Mes Mes Mes
N DE S S S S S S S
RIESGO/MES 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7

N ENF ENF
RIESGO BAJO MG N MG N N
P N N

RIESGO N
MODERADO
MG MI N ENF N MG N MI N ENF N
P

MG MG
MG MG MG MG MG
RIESGO ALTO MI N MG MI MG MI MG
N N N N N
P

PROFESIONAL SIGLA PROFESIONA PROFESIONAL SIGLA

SIGLA
L
Medico General MG Enfermera ENF
Nutrición N
Medico Internista MI Trabajador Social en la
TS
Psicología P UFSE
Cardiólogo solo en falla cardiaca B y C CA
 IPS PRIMARIA – UFBCA
CICLOS DE TALLERES PARA EL PACIENTE DIABETICO

TALLERES PARA EL PACIENTE CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL

CICLO DE TALLERES AÑO

PROFESIO Numero de MODERAD

NAL BAJO O ALTO
talleres

Enfermera 1 taller 2 2 2

Ciclo de 2
Psicología 1 1 1
talleres

Ciclo de 3
Nutrición 1 1 1
talleres
 METAS TERAPEUTICAS UNIDAD BASICA

Triglicéridos Glicemia basal

<150 mg/dl 70 – 100 mg/dl

Colesterol HDL mujeres

Microalbuminuria
< 50 mg/dl
<30 mg/dl
Hombres >40mg/dl

IMC
LDL < 100mg/dl Perdida del 5% en el
IMC con respecto al
ingreso por año

Circunferencia
Tensión arterial METAS abdominal
Hombres: <90cm
HTA<140/90mmHg TERAPEUTICAS
Mujeres: < 80cm
 MODELO DE ATENCIÓN
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

VICEPRESIDENCIA DE SALUD
GERENCIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
2014
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

INTEGRANTES UNIDAD BASICA UNIDAD RENAL

Nefrólogo X

Medico X X
Medico Internista X

Enfermera X X
Psicología X X
Nutrición X X
Trabajo Social X* X

Endocrino** X RTS
Cirujano Vascular***
Periférico
Oftalmólogo**

Cardiólogo**** X RTS

* Unidad de Seguimiento y enlace

**Si se trata de un paciente con comorbilidad de diabetes mellitus
*** Diabéticos y creación del acceso vascular
****Programa RTS
 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – LABORATORIOS
NOMBRE DEL PARACLINICO NEFROPROTECCIÓN
VIGENCIA ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4

Hemograma Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses

Creatinina en sangre Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 2 meses

Glicemia Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 2 meses

Colesterol Total Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Trigliceridos Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

HDL Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

LDL Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
3 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses
(solo para diabéticos)
Parcial de orina Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Microalbuminuria Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 4 meses

Depuración de creatinina en orina Anual Cada 3 meses
Cada 6 meses Cada 3 meses
de 24 horas
Nitrógeno ureico en sangre Cada 4 meses

Albumina en sangre Anual

ALT Cada 6 meses

AST Cada 6 meses

Antígeno de superficie para Anual
hepatitis B (AgsHB)
ANTI HVC Anual
Según criterio
Paratohormona (PTH)
clínico
 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – FRECUENCIAS AÑO

FRECUENCIA DE CONSULTAS AÑO

ESTADIO 4 ESTADIO 4 ESTADIO 5
EQUIPO ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3
UB UR UR
Nefrólogo 1 2 4 4 6 – 12 12

Medico 3 4 6 6 0 12

Medico Internista 2 3 4 6 0 0

Enfermera 2 2 2 0 NA Cada sesión

Psicóloga 2 2 3 3 6 6

Nutricionista* 2 2 3 4 6 8

Trabajadora Social USE USE USE USE 1 1

Endócrino** 4 4 4 4 CM CM

Cirujano Vascular 2 2 2 2 NA CM
Periférico**

Oftalmólogo** 2 2 2 2 CM CM

Odontólogo** PC PC PC PC NA NA

USE: Unidad de Seguimiento y enlace

PC: Demanda Inducida en la primera consulta
NA: No aplica
CM: Concepto Medico
* Si se trata de un paciente con comorbilidad de diabetes mellitus las valoraciones deben ser bimensuales
**Si se trata de un paciente con comorbilidad de diabetes mellitus
 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN – LABORATORIOS
NOMBRE DEL PARACLINICO NEFROPROTECCIÓN
VIGENCIA ESTADIO 1 ESTADIO 2 ESTADIO 3 ESTADIO 4

Hemograma Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses

Creatinina en sangre Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 2 meses

Glicemia Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 2 meses

Colesterol Total Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Trigliceridos Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

HDL Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

LDL Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
3 meses Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses
(solo para diabéticos)
Parcial de orina Cada 6 meses Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 4 meses

Microalbuminuria Cada 6 meses Cada 4 meses Cada 3 meses Cada 4 meses

Depuración de creatinina en orina Anual Cada 3 meses
Cada 6 meses Cada 3 meses
de 24 horas
Nitrógeno ureico en sangre Cada 4 meses

Albumina en sangre Anual

ALT Cada 6 meses

AST Cada 6 meses

Antígeno de superficie para Anual
hepatitis B (AgsHB)
ANTI HVC Anual
Según criterio
Paratohormona (PTH)
clínico
 CONSULTAS INDIVIDUALES PACIENTE DIABETICO
ME ME ME ME ME ME ME
CLASIFICACIO Mes Mes Mes Mes Mes
N DE S S S S S S S
RIESGO/MES 8 9 10 11 12
1 2 3 4 5 6 7
MI MI
MG
Estadio 1 N NEF ENF MG N MG ENF
P P

MG MG
ENF
Estadio 2 N MI NEF MG ENF MI N NEF MG MI
P P

MG MG
MG
MI NEF MG
Estadio 3 NEF MG MI ENF MG NEF N MI ENF
N N NEF
P
P P

MG MG
MG MG
Estadio MI MG NEF MG MI
NEF MI MI N MI NEF MI
4 UB N N N N NEF
P N
P P

Comorbilidad END
END
con diabetes CV O END O END
mellitus CV
OD

PROFESIONAL SIGLA PROFESIONA PROFESIONA PROFESIONAL SIGLA

SIGLA SIGLA
L L
Medico General MG Cirujano Vascular
Nutrición N Endocrino END CV
Periférico
Medico Internista MI
Psicología P Oftalmólogo O Trabajador Social en la
Nefrólogo NEF TS
Enfermera ENF UFSE
Odontólogo OD
CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN - TALLERES

TALLERES UNIDAD BASICA

CICLO DE TALLERES AÑO

PROFESIONAL NUMERO DE TALLERES

Enfermera 1 taller

Psicología Ciclo de 2 talleres

Nutrición Ciclo de 3 talleres

 METAS TERAPEUTICAS UNIDAD BASICA

Triglicéridos
Colesterol HDL <150 mg/dl
Glicemia
Glicemia basal
basal
mujeres < 50 mg/dl
60 a 130 mg/dl
Hombres >40mg/dl

Microalbuminuria
LDL < 100mg/dl
<30 mg/dl

Tensión arterial CAC IMC

Perdida del 5% en
HTA<140/90mmHg
el IMC con
DM+HTA
DM+HTA <130/90
<130/90 respecto al ingreso
mmHg por año
CAC

Circunferencia
Hemoglobina METAS abdominal
Glicosilada <= 7,5% CAC TERAPEUTICAS Hombres: <90cm
Mujeres: < 80cm

D
 CARACTERISTICAS DE LA ATENCIÓN - DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA

TFG >=90 + Daño TFG 60 - 89 +

TFG 30-59 TFG 15-29 TFG<=14
renal Daño renal

TFG 21-29 TFG 15-20

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 4 Estadio 5

Unidad Unidad Funcional

Unidad Unidad Funcional Unidad Renal
Funcional Básica Funcional Básica Unidad Renal
Básica
Básica

Programa de Programa de Programa de Programa Programa de Programa de

Nefroprotección Nefroprotección Nefroprotección Nefroprotección Prediálisis Prediálisis

Programa de
diálisis