Aplicación del método

de los “5 Por Qué”

CASO ACCIDENTE ECOPETROL
POR VOLCAMIENTO DE ANDAMIO
6 PASOS MAS ALLA DE
LOS 5 POR QUÉ

1 Paso 1: Recolectar Información

2 Paso 2: Convocar el equipo de

Trabajo
3 Paso 3: Realizar el análisis de causa raíz,
formulando 5 por qué
4 Paso 4: Implementar soluciones o
acciones correctivas
5 Paso 5: Medir el éxito de las acciones
correctivas
6 Paso 6: Comunicar los logros
 Análisis de
causa raíz
Caída de trabajador a una altura de 3.5 metros.
¿Por Qué?
Punto de anclaje en la
Volcamiento del andamio
misma estructura
¿Por Qué? ¿Por Qué?
Aparejo se enreda con la roseta Así lo venían realizando
del andamio durante la última semana
¿Por Qué? ¿Por Qué?
Las cadenas realizan movimiento Deficiencia en la supervisión
pendular del coordinador de alturas
¿Por Qué? ¿Por Qué?
No se tenían aseguradas por Una baja percepción del
medio de una línea guía riesgo
¿Por Qué?
No se había identificado dentro
del análisis de riesgo de la tarea
¿Por Qué?    
Una baja percepción del riesgo  
 
Plan de acción
Todo trabajador que realice trabajo en
alturas debe hacer uso permanente de
los equipos de protección personal.

Se debe asegurar que el punto de anclaje del

trabajador sea independiente al medio de acceso,
para esto es necesario realizar actualización de
procedimientos de trabajo seguro específicos para
andamios.

Se debe realizar un análisis de riesgo especifico y

detallado de las diferentes condiciones de la tarea a
desarrollar cuando involucre izaje de carga.

Se debe estandarizar y documentar el procedimiento para izaje

de carga donde se establezcan medidas de control de ingeniería
tales como el uso de líneas guías y aparejos de gancho cerrado