INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

E
INCIDENTES
“Control de Pérdidas- Frank Bird”

Juan José Talledo Castillo.

De una investigación efectiva se pueden
lograr varias cosas

Descripción del Identificación de las causas

acontecimiento reales
Una investigación exhaustiva aclara Es lamentable que un gran porcentaje de
evidencias contrapuestas y permite las investigaciones sean tan superficiales
establecer lo que realmente ocurrió. que se tornan inútiles.

Determinación de los riesgos Desarrollo de los controles

Investigaciones efectivas pueden Controles adecuados para minimizar o
proporcionar la base para decidir la eliminar un problema, sólo provienen de
probabilidad de recurrencia y el potencial una investigación efectiva.
de pérdida grave, además de determinar el
tiempo y dinero que se invertirá en
acciones correctivas.

Identificación de las tendencias Demostración de interés

Analizando un número significativo de Una investigación oportuna y objetiva en
buenos informes, es posible identificar las pleno desarrollo, brinda seguridad al
tendencias que se evidencian. personal.
 ¿Qué investigar?
Cada accidente e incidente debe ser investigado para evaluar su potencial de pérdida, posteriormente investigar en
forma exhaustiva los accidentes e incidentes con un alto potencial de pérdida, para facilitar un control adecuado
del problema.

¿Quién debe investigar?

La mayoría de investigaciones deben ser conducidas por los supervisores de línea.

 Tienen un interés personal en la gente y en el lugar de trabajo comprometido.

 Conocen a las personas y las condiciones de trabajo.
 Saben cómo obtener mejor la información necesaria.
 Son los que ponen en marcha la mayoría de las medidas correctivas.
 Son responsables de lo que sucede en sus áreas. El personal asesor y los ejecutivos
de nivel superior, participan en los casos de pérdida grave y en aquéllos en que se necesita un conocimiento
técnico especializado.
Necesidad de presupuestar el tiempo para la investigación
 El tiempo utilizado en la investigación es parte del costo de un accidente.
 Trabajar con el propósito de minimizar costos de los accidentes.
 Los accidentes ocurrirán hasta que una investigación efectiva permita corregir las causas básicas.
 Investigaciones mal hechas significará mayor tiempo con el consiguiente costo incrementado.

Etapas en la investigación

1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.

2. Reunir la información pertinente acerca del incidente.
3. Analizar todas las causas significativas.
4. Desarrollar y tomar medidas correctivas.
5. Analizar las conclusiones y recomendaciones.
6. Seguimiento de la puesta en práctica de las medidas de control.
Obtención oportuna de la información
 En las organizaciones promedio, muchos incidentes con potencial de pérdida no se informan.
 Los accidentes se ocultan con el propósito de evitar una investigación.
 Los supervisores que se preocupan de los resultados, obtienen el mayor provecho de la investigación, pues permite
identificar y resolver problemas, sólo si la gente informa todos los accidentes e incidentes que ocurren.

Las razones que se ofrecen para no informar

1. Temor a las medidas disciplinarias.

2. Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo.
3. Preocupación por el prestigio personal.
4. Temor al tratamiento médico.
5. Antipatía hacia el personal médico.
6. Deseo de evitar la interrupción del trabajo.
7. Deseo de mantener limpia la hoja de vida personal.
8. Tratar de evitar la tramitación burocrática.
9. Preocupación por la reacción de los demás.
10. Mala comprensión de la importancia de la información.
Cómo lograr que se informen los Incidentes/Accidentes

1. Reaccionar en forma positiva.

2. Otorgar mayor atención al desempeño en control.
3. Otorgar reconocimiento oportuno al desempeño individual.
4. Desarrollar la toma de consciencia del valor de la información de incidentes.
5. Muestre su convencimiento personal por medio de la acción.
6. Resalte la importancia de las cosas pequeñas.

Acciones iniciales del supervisor

1. Tomar el control en el lugar de los hechos.
2. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia.
3. Controlar accidentes potenciales secundarios.
4. Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos.
5. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas.
6. Investigar para determinar el potencial de pérdida.
Reunir la información pertinente

1. Formarse primero un "cuadro general" de los hechos.

2. Entrevistar por separado a los testigos.
3. Cuando sea factible, entrevistar en el mismo lugar de los hechos.
4. Hacer que la persona se sienta cómoda.
5. Obtener la versión personal del individuo.
6. Hacer preguntas en el momento oportuno.
7. Entregarle al testigo una versión de lo que el entrevistador entendió (retroalimentación).
8. Anotar con prontitud (por escrito) la información crítica.
9. Utilizar ayudas visuales.
10. Emplear la reconstitución de los hechos por etapas y tomando las precauciones del caso.
11. Finalizar con un comentario favorable.
12. Mantener abierta la línea de comunicación.
La reconstitución de los hechos Los dibujos y diagramas
1. Cuando la información no se pueda obtener de otra forma.
2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas.
3. Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar los aspectos
críticos relacionados con el incidente.

Examen del equipo

Revisión de la
documentación
1. Los registros de capacitación.
2. Registros y libros de mantenimiento.
Fotos del accidente
3. Programación.
1. Fotografiar desde todos los ángulos. 4. Prácticas y procedimientos de
2. Emplee una secuencia de acercamiento. trabajo.
3. Procure lograr buenas exposiciones.
Análisis de las causas de los accidentes/incidentes
1. Utilizar la secuencia causa y efecto (dominó).
2. Elaborar un bosquejo de factores causales.
3. Dedicarse a las causas inmediatas o síntomas (actos y condiciones subestándares).
4. Dedicarse a las causas básicas o subyacentes (factores personales y factores del trabajo).
5. Determinar las pocas causas específicas críticas.
6. Cubrir las deficiencias del sistema administrativo (los programas inadecuados, las normas inadecuadas y el cumplimiento
inadecuado de las normas).

Desarrollar y tomar medidas correctivas

1. Ponderar los controles alternativos.
2. Reducir la probabilidad de ocurrencia.
3. Reducir la gravedad potencial de la pérdida.
4. Tomar medidas provisorias inmediatamente.
5. Tomar, lo más pronto posible, medidas permanentes.
6. Documentar con informes escritos.
Redacción del informe de investigación
Redacción de un informe efectivo
1. Identificación de la información.
2. Evaluación.
3. Descripción.
4. Análisis de causalidad.
5. Plan de acción.
La información oportuna

Análisis de los informes

1. Hacer que cada informe sea analizado por el ejecutivo
del nivel superior.
2. Evaluar la calidad de los informes y dar instrucciones para
mejorar.
Medidas de la administración superior
Análisis formal de la investigación

1. Información sobre el accidente.

2. Situación de medidas correctivas.
3. Comentarios y consultas.
4. Instrucciones y prioridades.
5. Informe del análisis del incidente.
6. Análisis del programa de seguridad de la empresa.
7. Seguimiento.

Análisis de datos
Categorías más útiles del análisis

1. Tasas de frecuencia y gravedad de los accidentes, por organización y departamento.

2. Tendencia de los accidentes por factor de causalidad.
3. Accidentes de acuerdo al nivel de experiencia de la gente involucrada.
4. Incidentes por hora del día o periodo dentro del turno de trabajo.
5. Lesiones y daños de acuerdo al agente del accidente.
6. Tendencias de los accidentes por deficiencias en el programa de seguridad, en sus normas o en su cumplimiento.
Informe preliminar de accidente mortal
GRACIAS