Diabetes y embarazo

IPG: Klisman Bracamonte

8vo semestre/Gineco-obstetricia
 Definición
GENERALIDADES Trastorno del metabolismo de los hidratos de
carbono, caracterizado por déficit absoluto o

(Diabetes Mellitus) relativo de la insulina que resulta en estado

hiperglicémico

Epidemiología Etiología
Está en auge por la industrialización de las • Tipo I: destrucción de las células β que provoca
naciones = Obesidad + sedentarismo (DM déficit absoluto de insulina (genética o autoinmune)
II)
• Tipo II: resistencia a la insulina + déficit de la misma
o defecto de la secreción + resistencia (+ factor
hereditario)

• Otros tipos: defectos genéticos en el desarrollo de las

células beta o en la acción de la insulina,
Clasificación endocrinopatías, o patologías pancreáticas, fármacos,
infecciones o sx genéticos.
1. DM tipo I
2. DM tipo II
3. Diabetes Gestacional
GENERALIDADES
(Diabetes Mellitus)

Fisiología de la glucosa
• Ayuno > Insulina↓ = Glucagón↑ = (Gluconeogénesis + Glucogenólisis) • Insulina (células
• Postprandial > Insulina↑ = Glucagón↓ = (Glucogenogénesis) beta, anabólica
(sintetiza sustancias
complejas)
• Glucagón (células
alfa, catabólica degrada
sustancias complejas)
Diabetes y embarazo
Definición
Intolerancia a la glucosa iniciada o reconocida por Epidemiología
primera vez durante la gestación.
Independiente de su severidad o requerimiento de Hasta el 4% de las embarazadas
insulina, puede incluir a aquellas pacientes a las Aumenta la incidencia con: la edad,
obesidad y sedentarismo
que no se le había hecho un dx previo

Tipos
• DM pregestacional (DMPG) 10% de las px
• DM gestacional (DMG) 90% de las px
Diabetes y embarazo
Cambios del metabolismo glicémico grávido
• Van dirigidos a mantener la homeostasis materna para satisfacer las necesidades fetales (glucosa es el principal aporte energético al feto)

• Glucosa es transportada por difusión facilitada a través de la placenta (sin intervención de la insulina materna)

• Insulina materna es incapaz de atravesar la barrera placentaria (feto debe producir su propia insulina a demanda)

• 1er trimestre: aumenta la secreción de insulina por hiperplasia de las células beta,
causado por progesterona y estrógenos.

• 2do y 3er trimestre: el segundo es el de mayor riesgo para desarrollar DMG. Aumenta
la demanda fetal de glucosa, aumenta la resistencia periférica a la insulina por
secreción de hormonas placentarias (lactógeno, prolactina, cortisol). Esto tiene un pico
entre las 26-30S lo que aumentará la glicemia postprandial.
Fisiopatología • En pacientes sanas la resistencia se compensa con hiperinsulinemia, en pacientes con
factores de riesgo no se compensará = DMG.

• Como es por difusión facilitada si hay hiperglicemia materna = hiperglicemia fetal =

hiperinsulinemia fetal.
Diabetes y embarazo
Diagnóstico
¿A que paciente indicamos las pruebas?
Factores de riesgo:
• Edad > o = a 30años
• Sobrepeso u obesidad
• Sedentarismo
• Etnia (afroamericano, mestiza, asiático)
• Intolerancia previa a hidratos de carbono
• DMG en embarazo previo (pruebas de por vida C/3años min)
• Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
• Hijo previo con macrosomía
• Mortalidad perinatal inexplicada
• Malformaciones congénitas
• HTA crónica (140/90mmHg o en tratamiento)
• Síndrome de ovario poliquístico
• Nivel de colesterol LDH, 35 mg / dL y triglicéridos 250 mg / dL
• Acantosis nigricans
• HIV
• ACV
Diabetes y embarazo
Diagnóstico
¿Qué pruebas indicamos y como interpretamos los resultados?
Estrategia de un solo paso
Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 gr con glicemia cuando la paciente esté en ayunas, y a las 1-2 horas, a las 24-28 semanas de gestación en
mujeres no diagnosticadas previamente con diabetes. (la prueba de tolerancia oral a la glucosa debe realizarse por la mañana luego de un ayuno nocturno de al menos 8
horas).

El diagnóstico de DMG se hace cuando se alcanza o supera cualquiera de los siguientes valores de glicemia en dicha prueba.
• En ayunas: 92mg/dl
• 1H: 180mg/dl
• 2H: 153mg/dl

Estrategia de dos pasos

Paso 1: realice una prueba de carga de glucosa de 50gr (sin ayuno), con medición de glicemia a la 1h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres no diagnosticadas
previamente con diabetes.

Si el nivel de glicemia en 1h posterior a la carga es >130, 135 o 140mg/dl proceda a una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 100gr.

Paso 2: la prueba de tolerancia oral a la glucosa debe realizarse cuando la paciente esté en ayunas
El diagnostico de DMG se realiza cuando se cumplen o superan al menos 2 de los cuatro niveles de glicemia siguientes (medidos en ayunas y a las 1, 2, 3h durante la
prueba de tolerancia oral a la glucosa):
En ayunas: 95mg/dl
1h: 180mg/dl
2h: 155mg/dl
3h: 140mg/dl
Diabetes pregestacional

Definición
Toda diabetes diagnosticada antes del
inicio del embarazo.
DX: glicemia en ayunas > o = a 126mg/dl
Epidemiología
1/1000 casos, la DM tipo I es poco
prevalente y la tipo II suele presentarse en
edades tardías + pacientes con factores de
riesgo

Tipos
• Insulinodependiente
• Insulinoresistente
Diabetes pregestacional
Riesgos fetales de la DMPG:
• Macrosomía Percentil 90
• Polihidramnios
• Malformaciones (+ en Aparato cardiovascular y SNC y aparato urogenital)
• Comunicaciones interventriculares, miocardiopatía hipertrófica, tetralogía de Fallot,
transposición de grandes vasos)
• Anencefalia, holoprocensefalia y sx de regresión caudal (patognomónico pero menos
frecuente)
• Duplicación ureteral, agenesia renal, hidronefrosis + oligohidramnios
• Trauma obstétrico (retención de hombros en macrosómicos)
• Abortos 15-30% (embarazos mal controlados)
• Óbito fetal (hipoglicemia severa, coma hiperglicémico, cetoacidosis diabética)
• RCIU
• Distrés respiratorio: hiperglicemia/hiperinsulinemia fetal, retraso en la maduración
pulmonar
• Prematurez por interrupción del embarazo anticipada (por compromiso del bienestar fetal,
y patologías maternas)
Diabetes pregestacional

Riesgos maternos de la DMPG:

• Descompensaciones metabólicas
• Preeclampsia (40-50% de las pacientes)
• Retinopatía (50% de las pacientes diabéticas tipo I portan la retinopatía benigna que grava
con la gestación y mejora con el puerperio)
• Coronariopatía (mortalidad del 75%)
• Nefropatía (de mal pronóstico, puede influir en la aparición de Preeclampsia o agravar la
HTA preexistente)
• Neuropatía (más común en pacientes de larga evolución)
• Cesárea o fórceps (por macrosomía)
• Laceraciones del canal del parto
Diabetes pregestacional
Asesoramiento previo a la concepción
Informar a la paciente sobre la importancia de mantener niveles óptimos de glucemia
antes y durante la concepción (sobre todo hasta las 8 semanas por la organogénesis)
Explicar beneficios y consecuencias del control glicémico tanto para ella como para el feto

Cuidados previos a la concepción Periodicidad de controles

• Plantear anticoncepción previo a la concepción mientras controla y prepara su salud • Inicio y hasta las 28 semanas:
para la gestación 1. o Cada 4 semanas si hay buen control metabólico y no existe
• Debe ser atendida y evaluada para su control por un equipo multidisciplinario repercusión en parénquimas.
(Endocrinólogo, Gineco-obstetra, Nutricionista y Diabetólogo) 2. o Cada 2 semanas si el control metabólico es irregular y/o
• Se debe buscar comorbilidades en la paciente para tratarlas, centrar la atención en existe compromiso de parénquimas.
lograr los objetivos glicémicos y en su nutrición. • 28 semanas hasta el término
• Si presenta retinopatía debe ser monitorizada por un oftalmólogo 1. Control cada 2 semanas.
• Establecer control médico periódico, pruebas de control glicémico, paraclínicos de 2. Solicitud seriada de pruebas de evaluación del bienestar
rutina, ejercicio, nutrición e higiene, vacunas, vitaminas y suplementos, despistaje de fetal, son solicitadas cada 1-2 semanas según cada caso en
ETS, ecografías. particular.

Objetivos glicémicos durante el

embarazo
• Glicemia en ayunas < 92mg/dl
• Glicemia postprandial (1h) <140mg/dl
• Glicemia postprandial (2h) <120mg/dl
• HbA1C <6%-<7%
Diabetes pregestacional
Control médico previo.
• Verificar buen control glicémico 2-3 meses previo
al embarazo
• Solicitar: BUN, Urocultivo, Uroanálisis,
creatinina y electrocardiograma
• Suplementar acido fólico 4mg/día (dosis de alto
riesgo 3 meses previo a la concepción)
• Suspender IECAS/ ARA II, estatinas y fibratos
para reducir las malformaciones.
• Mantener hipoglicemiantes orales si estaban
indicados previamente.
Control médico.
1. Ecosonogramas:
• 11-14s: translucencia nucal para cardiopatías
congénitas, y Doppler de arterias uterinas para
evaluar riesgo de Preeclampsia y RCIU
• 20-24s: descartar malformaciones, énfasis en
sistema cardiovascular y SNC.
2. Ecocardiografía a toda mujer con DMPG a las 24-
26s
3. Fondo de ojo, al tener un hallazgo se debe repetir
cada 3 meses

Citas por ARO:

• 7 - 28 semanas: mensual
• 28 - 34 semanas: quincenal
• 34 - 38 semanas: semanal
Diabetes pregestacional
Monitoreo de la glicemia
Se recomienda la glicemia en ayuno y postprandial,
también la
Hemoglobina glicada HbA1c (aunque actualmente
es un método secundario, pues se considera
imprecisa).
Actualmente la vanguardia es:
MCG (Monitoreo continuo de glucosa)
Son dispositivos de fácil aplicación que se integran a la
epidermis y envían lecturas continuas a un monitor o la app
de un Smartphone.
En la embarazada diabética se fija un:
Objetivo de rango: 63-140mg/dl y a partir de estos valores
podemos calcular:
• TIR (tiempo en rango): > 70% del día = 16 horas aprox.
• TBR (tiempo debajo del rango): <63mg/dl = 4% del día
• TBR (tiempo debajo del rango): <54mg/dl = 1% del día
• TAR (tiempo por arriba del rango): >140mg/dl = 25% del
día (6hrs aprox.)
Diabetes pregestacional
Criterios de hospitalización.
• Mal control metabólico (o si hay mal control al inicio de la
insulinoterapia)
• Patología asociada
• Deterioro de la función renal
• Alteración del bienestar fetal

Momento sugerido para interrupción del embarazo

en DMG

DMPG sin patología y buen control 38 semanas

DMPG sin patología y mal control 36 semanas

(Se privilegia el parto vaginal y el instrumental se hace por

consideración habituales, como macrosomía > a 4000gr)
Diabetes Mellitus Gestacional
Consecuencias maternas de la DMG
Definición
Intolerancia a la glucosa que inicia o es
reconocida por primera vez durante el
embarazo.
• Bajo consumo energético y aumento del tejido adiposo
• Aumenta el riesgo de:
1. Obesidad en los años siguientes
2. Volver a desarrollar DMG en siguientes embarazos
3. Desarrollar DM tipo II en los siguientes 5-15 años (60%)
4. Cardiovascular a largo plazo
Consecuencias fetales de la DMG
• Macrosomía fetal
• Trauma obstétrico = + cesárea
• Hipoglicemia neonatal por hiperinsulinemia
• Hiperbilirrubinemia neonatal
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
• Riesgo de cardiopatías y DM II al volverse adulto
• Obesidad en la niñez
Diagnostico
Tamizaje universal en el primer control prenatal
y según factores de riesgo.
Realizar despistaje a las 28 semanas también
por pico de resistencia a la insulina
Diabetes Mellitus Gestacional
Tratamiento para DMG
Gestión de estilo de vida con profesionales de la salud +
tratamiento farmacológico (insulina primera elección) es el
tratamiento ideal pues mejora los resultados perinatales.

Gestión de estilo de vida.

Debe ser llevado de la mano de un nutricionista + Diabetólogo
buscando alcanzar los objetivos glicémicos y control ponderal
individualizados para cada paciente a través de una dieta estricta y
ejercicio.

Régimen para mujer con DMG (CARVAJAL 2021)

• 180-200 g de hidratos de carbono por día
• Fraccionado: distribuir en 4 comidas al día, más 2 colaciones.
• Calorías: 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). Mínimo 1800
cal/día

Aumento ponderal recomendado:

Sobrepeso: 6-11kg
Obesidad: 4-9kg
Diabetes Mellitus GestacionalTratamiento farmacológico.
Encontramos la insulina en sus diversas presentaciones y los
hipoglicemiantes orales (fármacos de uso secundario)

Insulinoterapia. Tipos y clasificación.

Se inicia con la paciente hospitalizada con un buen control glicémico. Según lugar de administración:
Se puede administrar con inyecciones diarias o infusión subcutánea • Subcutáneas
continua. • Endovenosas
Según la rapidez de su acción:
Insulina: Prandiales:
Hormona polipeptidica formada por 51 aminoácidos producida y • Rápida
secretada por las células beta de los islotes pancreáticos de Langerhans • Ultrarrápida
Basales:
• Intermedias (NPH)
Mecanismo de acción: • Prolongadas o lentas
Se produce cuando se une a los receptores de insulina en células
musculares y adiposas, facilitando la absorción de la glucosa e
inhibiendo, simultáneamente, la producción hepática de glucosa
generando un efecto hipoglucemiante sistémico.
Diabetes Mellitus Gestacional
Ventajas y desventajas de
la insulinoterapia en la
DMG
Esquema habitual de insulinoterapia (CARVAJAL 2021) • Ventajas
1. No cruza la barrera placentaria
• Se inicia con insulina lenta subcutánea en dosis de 0.3 a 0.4 unidades/kg si el IMC 2. Es altamente efectiva para el control
preembarazo es < 30 glicémico
• Con 0.5-0.7 unidades/kg de peso ideal si su IMC pre-embarazo es > 30. • Desventajas
• La dosis total calculada se divide en 2/3 AM (7:00 h) y 1/3 PM (22:00 h). 1. Alto costo
• Se controlará glicemia a las 7:00 y 22:00 h, y se ajusta la dosis de la insulina lenta 2. Difícil manejo
según necesidad. 3. Requiere entrenamiento para su uso
4. Debe guardarse bajo condiciones
Una vez obtenido buen control glicémico, se hará un panel de glicemia (6 glicemias en el especiales
día, pre y postprandiales), para definir la necesidad de refuerzos. 5. Riesgo de hipoglicemia
6. Mala adherencia al tratamiento
Diabetes Mellitus Gestacional Hipoglicemiantes orales:
Usados en el tratamiento de la diabetes no
insulinodependiente ,tenemos dos opciones disponible

Metformina: Glibenclamida:
Pertenece al grupo de las biguanidas, cruza la barrera Pertenece al grupo de las sulfonilureas de 2da generación, no
hematoplacentaria, Carvajal reporta que no se evidencian cruza la barrera hematoplacentaria.
efectos adversos peri o neonatales ni a al año y medio de
nacido (incluyendo lactancia).
Mecanismo de acción:
Genera la liberación de insulina por las células beta,
Mecanismo de acción: disminuye la Glucogenólisis hepática y la gluconeogénesis.
Inhibe la gluconeogénesis hepática, aumenta la sensibilidad
de los receptores del musculo y t. adiposo a la glucosa.
Presentación:
Tabletas de 5mg
Presentación:
Tabletas de 850mg o 500mg
Régimen:
5mg/día hasta 20mg/día
Régimen:
500mg/día hasta 2000mg/día 27% falla y pasa a insulina.

38% falla y pasa a insulina.

Diabetes Mellitus Gestacional
Ventajas y desventajas de hipoglicemiantes
orales en la DMG
• Ventajas
1. Bajo costo
2. Fácil administración
3. Resultado metabólico y perinatal similar a insulina
• Desventajas
1. Cruzan la barrera placentaria (metformina)
2. Son secretados en la leche materna
3. Seguridad fetal no completamente demostrada
4. No están aprobados por la FDA para el tratamiento de la DMG

Momento sugerido para interrupción del embarazo en DM gestacional

• DMG con dieta y control metabólico adecuado, sin evidencia de macrosomía y ausencia de otras patologías 40-41 semanas
• DMG con dieta, pero control metabólico irregular y/o feto grande para la edad gestacional 38 semanas
• Pacientes con DMG, buen control y sin patologías asociadas, pero con insulinoterapia 38 semanas
• DMG con insulinoterapia, pero mal control metabólico, considerar inducción de madurez pulmonar con corticoides e
interrupción 37 semanas
Diabetes Mellitus Gestacional

Parto en DMG
• El parto debe ser en la mañana priorizando el parto vaginal.
• Debe recibir insulina nocturna basal la noche previa al parto
• No debe recibir la insulina matinal el día del parto (solo en caso de ayuno prolongado se
administra 1/3 de la dosis normal) debe ser manejado por un especialista.

Cuidados postparto:
• La resistencia a la insulina cede drásticamente tras el parto.
• Se debe reajustar la dosis de fármacos
• Se debe prescribir un anticonceptivo
• Pacientes prediabeticas con antecedentes de DMG debe seguir su control preventivo
• Pacientes con antecedentes de DMG deben someterse a exámenes preconcepcionales de diabetes para un nuevo
embarazo
• A las 4-12s deben hacerse una prueba de tolerancia oral a la glucosa, luego cada 1-3 años
• Se debe promover la lactancia materna vigilando riesgo de hipoglicemia nocturna (Se define hipoglicemia < 70mg/dl)
• Por cada década tras parto aumenta un 10% las probabilidades de volverse diabética tipo II, ejemplo: 10 años = 20%
¡Gracias!