c

 


 


c    c


 
 




 

 ! "# $%& !'$%()* ++*

,*(!-($.
 Trastorno de adaptación
È Inicio de los síntomas en el mes posterior a la exposición a un
estrés psicosocial identificable, PERO NO CATASTRÓFICO NI
INUSITADO.
È El individuo manifiesta síntomas de alteraciones en el
comportamiento del tipo de trastornos del humor, de ansiedad o
disóciales.
È El rasgo predominante de los síntomas lo especifica como:
È Reacción depresiva breve (no superior a un mes)
È Reacción depresiva prolongada (no mas de dos años)
È Reacción mixta ansiedad y depresión
È Con predominio de alteraciones de otras emociones: ira, rabia, tensión
y en niños conductas regresivas como enuresis nocturna, chupeteo del
pulgar.
È Con predominio de alteraciones disóciales
È Con alteraciones emocionales y disóciales
 ŠRBOL DIAGNOSTICO.
CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

m/

 0 *
   
   
(
 
1


m!!# "1

23

  

0  

 
m$!1

  0
 
m
#!%! !56!!1

m!4 5!5)1



 (


7
mc!# ! 1  0
  
 c

0  ( 




0c 8
m
!$+$! ! $!
)56!1 m
!$+$! !+1




 ( 
c  ( 
 c

  
 Evolución histórica del TEPT
È 1.ª mitad del siglo XIX: militar con Ơpesadillas,
labilidad emocional y reacción de sobresaltoơ
(Pinel)
È 2.ª mitad del siglo XIX: railroad brain (Erichsen)
È Guerra de Secesión americana: corazón de
soldado o corazón irritable (Da Costa)
È 1889: neurosis traumática (Oppenheim)
È Primera Guerra Mundial:
ƛ Neurosis de guerra
ƛ Astenia neurocirculatoria
ƛ Shell shock
 Situación actual: DSM-IV y CIE-10
È Exposición a un acontecimiento traumático
extremo
È Conjunto característico de síntomas
ƛ Reexperimentación
ƛ Evitación-embotamiento
ƛ Aumento de la activación (arousal)
È Duración de los síntomas superior a 1 mes
È Los síntomas producen deterioro sociolaboral
significativo (no indispensable en la CIE-10)
 Situación actual
È La exposición a un acontecimiento traumático
actúa como detonador
È El impacto de ese acontecimiento traumático
sobre el sujeto está determinado por:
ƛ Factores previos de vulnerabilidad
( personalidad y biográficos)
ƛ Factores de mantenimiento o reforzadores
potentes ( expectativas y ganancias
conscientes e inconscientes)

Brewin y cols., 2000

 Factores de riesgo
para el desarrollo de TEPT
È mistoria psiquiátrica personal
% ! 
È Abuso en la infancia
+ $+,
È mistoria psiquiátrica familiar
È Gravedad del trauma*
È Nivel educativo bajo***
È Joven
È Mujer
È Minoría étnica***
% !+6$!
È Clase socioeconómica baja*
+ $+,
È Factores adversos en la infancia**
È Trauma previo
È Falta de soporte social
È Estrés
È Bajo coeficiente de inteligencia**

Brewin y cols., 1995

 Eje corticotropo
È Perfil neuroendocrino paradójico
ƛ mipersecreción de CRF
ƛ Disminución de las tasas circulantes de
cortisol
Disminución de la cortisoluria
Disminución de la cortisolemia
Disminución del cortisol en saliva

Yehuda, 2000
 Sistema catecolaminérgico
È Reactividad fisiológica elevada
ƛ Pruebas de estimulación: aumento
exagerado de la frecuencia cardiaca y la
presión arterial ante la exposición a
estímulos estresantes, especialmente si son
relacionados con el trauma
È Estudios en orina de 24 horas
ƛ Excreción de cantidades mayores de
adrenalina, noradrenalina y dopamina que
pacientes con otros trastornos psiquiátricos
o sujetos controles sanos
 Sistema serotoninérgico
È Evidencias que apoyan su implicación en el TEPT
ƛ Espectro sintomatológico asociado a niveles
bajos de 5-mT en el TEPT (impulsividad,
agresividad, irritabilidad y suicidabilidad)
ƛ Respuesta del TEPT a los ISRS
Naturaleza del acontecimiento traumático
È DSM-IV: muerte o amenaza para la integridad
física de la persona o de los demás
È CIE-10: naturaleza excepcionalmente amenazante
o catastrófica
ƛ A pesar de los intentos de delimitar el
Ơacontecimiento traumáticoơ, éste presenta
límites todavía difusos
Claro: Catástrofe natural, guerra, atentado,
etc.
¿Muerte de un familiar por cáncer?,
¿diagnóstico de enfermedad terminal?
 Síntomas del TEPT
È Complejo sintomatológico basado en
3 dimensiones
ƛ Reexperimentación
ƛ Evitación-embotamiento
ƛ Aumento de la activación (arousal)
È ¿Existe realmente tal constructo? (Medina Amor,
2001)
ƛ Demostrado en veteranos del Vietnam
ƛ Resultados no concluyentes en adultos víctimas
de agresiones criminales y de catástrofes
naturales
ƛ Rechazado en niños
 Otros síntomas del TEPT
È Además del complejo sintomático nuclear puede
aparecer también:
ƛ Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos
ƛ Culpabilidad por haber sobrevivido
ƛ Disminución de la conciencia del entorno
ƛ Desrealización
ƛ Despersonalización
ƛ Agresividad
ƛ Pérdida de autoestima
ƛ Sentimientos de incapacidad
ƛ Disfunciones sexuales
 Fases del TEPT

Reacción
a estrés agudo

Fase de
transición

TEPT TEPT
agudo crónico

Tiempo
Trauma
 Curso del TEPT
È Trastorno de ansiedad crónico, de larga
duración, ¿recurrente?
È Con frecuencia se vuelve comórbido con
depresión mayor, otros trastornos de ansiedad,
abuso de sustancias y suicidio
 Curso del TEPT (cont.)
È Un tercio de los pacientes se recupera en el
primer año
È Más de un tercio presenta síntomas semanales
persistentes al cabo de 10 años
È La mayor duración del trastorno y la menor
probabilidad de alcanzar la remisión se asocia
con:
ƛ Abuso de alcohol
ƛ Trauma en la infancia

Kessler, 1995; Zlotnik, 1999

 Tratamiento farmacológico
È Primeras horas: reducir el miedo y la impronta
(imprinting) neuronal
ƛ Bloqueantes adrenérgicos
È Primeros días: reducir la sensibilización y la
consolidación mnésica
ƛ Bloqueantes adrenérgicos y eutimizantes
È Primeros meses: reducir los síntomas
ƛ ISRS y dosis bajas de trazodona para los
problemas del sueño
È A partir del primer año: reducir los síntomas y la
comorbilidad
ƛ ISRS, bloqueantes adrenérgicos, eutimizantes
Shalev y Bonne, 1999
 Tratamiento farmacológico agudo
È Fármacos de primera línea (independientemente
del tipo de síntoma y de acontecimiento
traumático):
ƛ ISRS: Sertralina
ƛ Venlafaxina
È Fármacos de segunda línea:
ƛ Tricíclicos
ƛ IMAO

Grupo de Expertos, 1999; Davidson y Connor, 1999

 Técnicas cognitivo-conductuales
È Exposición
È Desensibilización sistemática
È Procesamiento cognitivo
È Entrenamiento en inoculación de estrés
È Terapia cognitiva
È Entrenamiento en asertividad
È Biofeedback
È Entrenamiento en relajación

Rothbaum, 2001
 $ !+6+'$#!
È ¿Cumple el trastorno referido por el
demandante los criterios diagnósticos de
TEPT?
ƛ Utilizar los criterios de las clasificaciones
oficiales
È ¿El acontecimiento traumático supuestamente
desencadenante, es lo suficientemente intenso
como para producir el TEPT?
ƛ Seguir los criterios de las clasificaciones
oficiales
ƛ Contemplar la contribución al cuadro de
múltiples estresores
Simon, 1995

%$+5!+  !
È Consciencia del engaño, el cual suele estar
motivado por la obtención de un beneficio
È Tres conceptos de interés
ƛ Simulación: afirmar que tiene una enfermedad
que no padece
ƛ Sobresimulación: exagerar los síntomas y la
discapacidad de una enfermedad que
realmente padece
ƛ Imputaciones falsas: atribuir falsamente el
origen de una enfermedad que padece a un
determinado acontecimiento
Resnick, 1995
LOS TRASTORNOS FACTICIOS
 PRECISIONES

È $5!!6%! 9! %

9#9'$! !!%! !
+!$%+##+!%
È Son diferenciables de la simulación.
È No son excluyentes con la coexistencia de
patología psíquica verdadera.
È Implican siempre un cierto grado de
psicopatologia.
 CLASIFICACION

È :; ! 

7Con predominio de signos y síntomas psicológicos

-Con predominio de signos y síntomas físicos.
-Con predominio de signos y síntomas psicológicos
y físicos
-No especificado.
 EPIDEMIOLOGIA

È Prevalencia= 1% de los enfermos mentales

en los grandes hospitales.
Mas en mujeres.
La variante grave(Munchausen) se
da en hombres mas.
* El Munchausen por Ơpoderesơ debe sospecharse
y delimitarse del intento de asesinato en todo
ingreso de niños, ancianos. inexplicables.
 CRITERIOS

A-fingimiento o producción intencionada de signos

síntomas físicos o psicológicos.
B-Búsqueda del rol y estatus de enfermo.
C-Ausencia de incentivos externos para ese
comportamiento.
 SINTOMATOLOGIA
-La sintomatología puede ser: Inventada, falsificada, exagerada,
auto inflingida o una combinación de las anteriores.
-La explicación de los síntomas va acompañada de un cortejo
dramático muy intenso aunque vaga e inconsistente en los detalles
que se le requieren.
-Mitomanía y pseudología fantástica.
-Amplio conocimiento del lenguaje y de las técnicas medicas.
-mistorial amplio de consultas, hospitalizaciones, intervenciones
etc...
-Cuando son descubiertos suelen huir después de negar los
hechos.
 FACTORES PREDISPONENTES
-Trastornos físicos prolongados en la infancia.
-Tratamientos médicos muy intensos en la infancia.
-Rupturas familiares abruptas.
-Abusos infantiles.
-Animadversión a la profesión medica.
-Trastorno limite de la personalidad.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

È Trastornos Somatomorfos.

È Simulaciones.