UNIVERSIDAD PUBLICA DE EL ALTO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR

UNIVERSITARIA: JANNETH MAURA MAMANI CONDORI

DOCENTE: LIC. REIHMY YOVANA RODRIGUEZ
PARALELO: 3ro B
GESTIÓN: 2019 L/O/G/O
 PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
 Nombre Y Apellidos : G. M. de V.
 Edad : 67 años
 Estado Civil : casado
 Ocupación : Artesana
 Procedencia : ------------
 Residencia : La paz
 Institución : Hospital del Norte
 Servicio : Terapia intensiva – U.C.I.
 Fecha De Internación : 30-10-19
 Fecha De Valoración : 30-10-19
 Fuente De Información : Expediente clínico/Familiares
MOTIVO DE INTERCONSULTA DE
U.T.I

 Hemorragia digestiva alta

 Choque hipovolémico grado I
 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Trombosis venosa profunda del
miembro inferior izquierdo
 Desequilibrio hidroelectrolítico de tipo
hiponatremia moderada
 FUENTE DE
INFORMACIÓN SECUNDARIO:
PRIMARIO:
Historia Clínica.
Paciente

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 67 años de edad presenta dolor

de aparición brusca en región de epigastrio,
de intensidad 6/10 en la escala visual de
analogía del dolor, de carácter urgente, con
erradicación a región dorsal. Al cuadro se
acompaña disnea de inicio súbito, llegando a
grado 3 en la clasificación MRC, malestar
general
 ANTECEDENTES

Alergias Médicos Quirúrgicos

Diagnosticada de Tromboembolismo
Niega pulmonar secundario Niega
con Warfarina irregular sin controles
adecuados

Transfusiones Tabaquismo
Sanguíneas Alcoholismo

Niega Niega
EXAMEN FÍSICO GENERAL

ESTADO GENERAL
Paciente en regular estado
general orientado en las tres
esferas mentales, tiempo,
espacio y persona con
Glasgow 14/15 pupilas
isocoricas Fotorreactivas
2mm hiporeactivas.
EXAMEN FÍSICO GENERAL
RESPIRATORIO: Dinámica ventilatoria propia espontanea
leve uso de músculos intercostales
HEMODINAMICOS: Ingresa con CVC acceso yugular interno
derecho permeable, se comprueba flujo y retorno adecuados,
con soporte vasopresor a momento

RENAL/UROLOGICO: Ingresa sonda foley. Creatinina 0.8

mg/dl, Urea18.3 FG: 100ml/min/m2. Na 134 K 4.3 C1 114

DIGESTIVO: hemoglobina, simétrico. RHA hipoactivos.

blando depresible doloroso a la palpación profunda en región
de epigastrio

ENDOCRINOLOGICO/ NUTRICIONAL: Glucemia 105 mg/dl

proteínas totales 6 6 g/dl, albúmina 2.6 g/dl

LOCOMOTOR: Tono y trofísmo muscular disminuidos Se

evidencia a nivel de pierna izquierda lesión eritematosa. con
presencia de edema.
 DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA:

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Es la oclusión o taponamiento de una parte del territorio

arterial pulmonar (vasos sanguíneos que llevan sangre
pobre en oxígeno desde el corazón hasta los pulmones
para oxigenarla) a causa de un émbolo o trombo que
procede de otra parte del cuerpo
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR
CAUSAS

Se debe a un coágulo de sangre que se desprende y viaja por

el torrente sanguíneo a los pulmones y en casos raros,
burbujas de aire

 Inmovilización de los miembros debido a

cirugías o fracturas
 Encamamiento prolongado
 Presencia de varices
 Presencia de catéteres endovenosos
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR
FACTORES DE RIESGO:
Pacientes mayores de 65 años presentan con frecuencia más de un factor de riesgo

 Edad
 Inmovilización.
 Antecedentes de cirugía (abdominal, pélvica y
ortopédica mayor) en los últimos tres meses.
 Accidente cerebrovascular reciente.
 Historia de ETV previa. El 90% de las embolias se
originan de trombosis venosa profunda de extremidades
inferiores. La trombosis venosa se ve favorecida por 3
factores (Triada de Virchow):
– Estasis venoso.
– Lesión de la pared vascular.
– Hipercoagulabilidad.
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Dolor torácico agudo de comienzo
brusco.
 Hipotensión.
 Fiebre
 Síncope
 Ansiedad, intranquilidad.
 Tos, hemoptisis.
 Falta de aliento.
 Aumento de la frecuencia cardíaca.
 Presión arterial muy baja, mareos o
desmayo.
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR

Trombosis venosa profunda

dependerá de la localización
del vaso afectado, así como
del grado de obstrucción

CUADRO
CLINICO Embolia pulmonar

hay que estar alerta en

detectar los factores de
riesgo del enfermo; como
inmovilización de una pierna
o del hemicuerpo
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR

DIAGNOSTICO Radiografía
de tórax

Angio TAC Hay varias

con pruebas Gasometría
que arterial
contraste
permiten
detectar un
tromboemb
olismo
pulmonar

Gammagrafía de
Análisis de
ventilación/
dímero-D
perfusión
TR OM B O E MB O LI SM O PU LM ONAR

TRATAMIENTO
Tiene como objetivo estabilizar al paciente, aliviar sus síntomas, resolver
la obstrucción vascular y prevenir nuevos episodios. En la mayor parte de
los casos se consigue con anticoagulación parenteral (administrada por
punción endovenosa o subcutánea durante los primeros 5-10 días

Tomar anticoagulantes por vía

oral (Sintrom, Xarelto, Eliquis,
Pradaxa y Lixiana) durante un
periodo mínimo de 3 meses
RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ELECTROLIT VALORES RESULTADO INTERPRETACIO

OS NORMALES 25-11-19 N

HIPONATREMIA
SODIO 135-145 meq/l 123 meq/l nivel bajo de sodio en
la sangre.
Se encuentra dentro
POTASIO 3.5-5.3 meq/l 4.4 meq/l de los parámetros
normales.
Se encuentra dentro
CALCIO 96-100 mg/dl 97 mg/dl de los parámetros
normales.
RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

GASOMETRIAS VALORES RESULTADO INTERPRETACION

NORMALES 25-11-19 (1º)

PH 7.35-7.40 7.47 Aumento de PH

sanguíneo, alcalosis
metabólica
PaCO2 28-32 3.27 Se encuentra dentro de los
valores normales
PaO2 60-80 67.7 Se encuentra dentro de los
parámetros normales
HCO3 18-22 24.4 aumento de la
concentración de
BICARBONATO
Sat O2 90.0-96.0 94.3 Dentro de los parámetros
normales
EB -5 +5 1.1 Dentro de los parámetros
normales
 GABINETE
PRUEBA DIAGNOSTICA RESULTADO INTERPRETACION

SE OBSERVA UNA
INFILTRACION PULMONAR,
RADIOGRAFIA DE NODULO PLEURAL Y
TORAX POSIBLE CAVERNA EN EL
PULMON DERECHO.
 CUADRO C O M PA R AT I V O
SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PATOLOGIA SEGÚN TEORIA SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PATOLOGIA QUE PRESENTA EL

1.  Malestar difuso o generalizado PACIENTE 25-11-19

2.  Ansiedad
1. NO
3.  Sensación de muerte inminente
2. SI
4. Palidez 3. NO
5.  Diaforesis (sudoración) 4. SI
6.  Prurito (comezón)
5. SI
7.  Ronchas y edema generalizado o regional 
6. NO
8. Taquicardia
7. SI
9.  Hipotensión 8. NO
10.  Arritmias Ventriculares 9. NO
11. Extremidades frías y síncope (desmayo).
10. NO
12.  Bronco Constricción grave
11. SI
13. Manifestando disnea
12. NO
14. Sibilancias (ruidos semejantes, auscultados con estetoscopio)
13. SI
15.  Cianosis (coloración azul oscura-morada en labios, uñas u otros sitios). 14. NO
16.  Principalmente diarrea y vómitos. 15. NO
17. Desorientación
16. NO
18. Mareos
17. NO
19. Parestesias (sensaciones anormales Como frío o entumecimiento en las
18. NO
extremidades o la cara) 19. NO
MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
 MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS

NOMBRE DEL MECANISMO INDICAC CONTRA EFECTOS CUIDADOS DE

MEDICAMENT DE ACCION IÓNES - ADVERSO ENFERMERIA
O Y INDICAC S
PRESENTACI IONES
ON
El magnesio, Crisis Bloqueo Depresión Vigilar la Tensión arterial.
catión convulsiva cardiaco, respiratoria,
Sulfato de principalmente asociada a miocardiop estado de -Vigilar Frecuencia
magnesio ½ intracelular, toxemia del atías, choque, Respiratoria.-Vigilar Reflejos
amp IV P/24hrs disminuye la embarazo, insuficienci hiporreflexia, osteotendinosos profundos.
excitabilidad hipomagne a renal, hipotensión
neuronal. Es un semia. insuficienci arterial,
Ampolla elemento a hipotermia,
constitutivo; la respiratoria, bradicardia.
10 ml para
mitad del síndrome
inyección IM o
magnesio del de
perfusión IV
organismo se Cushing.
encuentra en los
huesos.
MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
MEDICAMENTOS Y/O TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
 IDENTIFICACION DE PROBLEMAS

DOMINIO 2 NUTRICION
00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO RC MECANISMO DE
REGULACIÓN COMPROMETIDA
DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO
00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C FATIGA DE LOS
MUSCULOS RESPIRATORIOS E/P SECRECION ABUNDANTE.
DOMINIO 5 PERSEPCION COJNICION

NO TIENE ALTERACION
DOMINIO 7 ROL / RELACIONES

NO TIENE ALTERACION

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

00047 RIESGO DELA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C INMOVILIZACIÓN

FÍSICA
PRIORIZACION DE PROBLEMAS:

PRIORIDAD
DIAGNOSTICO TAXONOMIA II
ALTA MEDIANA BAJA

00195 RIESGO DE DESEQUILIBRIO X

ELECTROLITICO RC DESEQUILIBRIO DE
LIQUIDOS.

00047 RIESGO DELA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C

INMOVILIZACIÓN FÍSICA X

00032 PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C X

FATIGA DE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS
E/P SECRECION ABUNDANTE.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTE CON: RIESGO DE DESEQUILIBRIO

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

RESULTAD DOMINIO: II CLASE: DEFINICION

DIAGNÓSTIC O (NOC) equilibrio de agua en los
Salud Fisiológica Líquidos y compartimentos intracelulares y
O DE
CODIGO: electrolitos G extracelulares del organismo
ENFERMERÍA
(NANDA) (0601)

ESCALA (S) DE

INDICADORES MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO: 2 indicado Mantene Aumenta

NUTRICIÓN A. presión r r r
Equilibrio
arterial 1Gravemente
hídrico
CLASE: 5 (60101) comprometido A 5
hidratación
B. Presión
CÓDIGO: arterial B 5
00195 media
2Sustancialment
Definición: e comprometido C 3 4
riesgo por (60102)
cambio en los
D 2 4
niveles de
electrolitos C. Entradas y 3Moderadament
sérica que salidas E 4 4
diarias e comprometido
puede
equilibrada
comprometer la s
vida

Etiqueta (60107) 4Levemente F 5

(problema) (p) comprometido
riesgo de
desequilibrio D. Edema
electrolítico periférico

5No
60118 comprometido
Factores
relacionados
(causas) (C) E. Hematocrit
mecanismo de o
regulación
comprometido 60119

Característica
s definitorias
(signos y
síntomas) (E ó
M)
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: N Campo: 2 fisiológico / Clase: V Campo: 4 control de

Complejo riesgos

INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

MANEJO DE LIQUIDOS ELECTROLITOS COD 2080 MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES COS 6680

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 monitorizar los La monitorización de signos

 monitorizar la presión Recogida y análisis de
cambios de estado vitales son capaces de medir de
arterial pulso
respiratorio o cardiaco manera no invasiva la presión
datos sobre estado
temperatura y estado
que indique arterial, frecuencia cardiaca, cardiovascular
respiratorio según
sobrecarga de líquido o frecuencia respiratoria, así como
corresponda respiratorio
deshidratación las unidades que incluyen
 monitorizar la además oximetría de pulso,
 observar tendencias y
temperatura corporal
fluctuaciones de la
presencia de signos y saturación de oxigenó y/o
presion arterial para determinar y
síntomas de medición de temperatura.
empeoramiento de la  monitorizar y registrar prevenir
hiperhidratacion o si hay signos y
complicaciones
deshidratación síntomas de hipotermia
 obtener muestra para e hipertermia
análisis de laboratorio  monitorizar ritmo y
de niveles de líquido frecuencia cardiacos
electrolitos
 monitorizar la
 208006 administración
frecuencia y el ritmo
de líquido indicado
respiratorio
 vigilar resultado de
laboratorio relevante
en retención de
liquidos
 monitorizar estado
hemodinámico
incluido PVC PAM PAP
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
 

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTE CON: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ

  CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
RESULTADO (NOC) CLASE: E DEFINICION: vías traqueo bronquiales abiertas, despejadas y
  DOMINIO: 11
CODIGO: limpias para el intercambio de aire.
cardiopulmonar
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Salud fisiológica
(0410)
(NANDA)
    ESCALA (S) DE  
 
MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
  INDICADORES
 

   

DOMINIO: 4     Indicador Mantener Aumentar

Permeabilidad de las vías A.-Frecuencias respiratorias 1.-Gravemente
ACTIVIDAD/ REPOSO respiratorias   comprometido
CLASE: 4 (041004)  
  a) 4 3
2.-Sustancialmente
Respuestas cardiovasculares/pulmonares B.-Capacidad de eliminar comprometido
secreciones. 3.-Moderadamente
CÓDIGO: 00032 b) 3 5
  comprometido
Definición: la inspiración o espiración no (041012)   c) 4 5
proporciona una ventilación adecuada.   4.-Levemente d) 4 5
C.-ansiedad comprometido
    e) 4 5
(041002)
Etiqueta (problema) (p) 5.-No comprometido f) 4 5
 
D.-tos  
patrón respiratorio ineficaz      
 
       
Factores relacionados (causas) (C) (041019) 6.-no comprometido
     
 
fatiga de los músculos respiratorios. E.-Ritmo respiratorio      
 
     
Características definitorias (signos y (41007)
síntomas) E  
F.-Ruidos respiratorios
secreción abundante patológicos
 
(41048)
 
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: k control Campo: 2 fisiológico Clase: k control Campo: 2 fisiológico

respiratorio básico respiratorio complejo

INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS

(3140) (3160)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 Eliminar las Asegurar la  Realizar el lavado de Extracción de

secreciones permeabilidad de las manos secreciones de las vías
fomentando la tos vías aéreas.  Usar el equipo de aéreas mediante la
o mediante la protección personal
introducción de una
succión.
 Determinar la
 Fomentar una sonda de aspiración o
necesidad de la
respiración lenta y aspiración oral y/o traqueal del paciente.
profunda, giros y traqueal
tos.  Hiperoxigenar con
 Realizar la oxígeno al 100%
aspiración durante al menos 30s´

endotraqueal antes y después de

cada pasada.
según
corresponda.  Monitorizar el estado
de oxigenación del
 Administrar aire y
pcte. (Niveles de
oxigeno
sac2)
humidificados,
según
corresponda.
 Vigilar el estado
respiratorio y de
oxigenación según
corresponda.
 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
 

PLAN DE CUIDADOS EN PACIENTE CON: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

  CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
RESULTADO (NOC) CLASE: DEFINICION: colocación deliberado del paciente de una
  DOMINIO: I
CODIGO: parte corporal para favorecer el bienestar fisiológico y
C control de inmovilidad psicológico .
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Fisiológica básico
(NANDA) (1101)
    ESCALA (S) DE  
 
MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
    INDICADORES

   
DOMINIO: 11     Indicador Mantener Aumentar
Cambio de posición a) Pigmentación anormal 1.-Gravemente
SEGURIDAD PROTECCION   comprometido
CLASE: c (110105)   a) 4 5
  2.-Sustancialmente
Control de inmovilidad b) Textura comprometido
CÓDIGO: 00047   3.-Moderadamente b)
(110108) 4 5
Definición: riesgo de alteración en lay comprometido c)
    3 5
o en la dermis epidermis c) Perfusión tisular 4.-Levemente d) 3 5
  comprometido
(110111) e) 4 5
 
Etiqueta (problema) (p) riesgo de  
d) Integridad de la piel 5.-No comprometido f) 4 5
deterioro de la integridad cutánea
         
  (110113)
       
6.-no comprometido
Factores relacionados (causas) (C) e) Lesiones cutáneas      
inmovilización física  
(110115)      
Características definitorias (signos y        
síntomas) (E ó M) f) Raspado cutáneo
 
(110120)
 
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA NANDA NIC
Y NOC
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES (NIC)

Clase: C control de la Campo: 1 fisiológico básico Clase: L control de Campo: 2 fisiológico

inmovilidad piel y herida complejo

INTERVENCIÓN (NIC) INTERVENCIÓN (NIC)

CAMBIO DE POSICION VIGILANCIA DE LA PIEL

(0840) (3590)

ACTIVIDADES FUNDAMENTO ACTIVIDADES FUNDAMENTO

 proporcionar un colocación deliberada del

 observar si hay Recogida y análisis de
colchón firme paciente o de una parte
enrojecimiento calor
 vigilar el estado de corporal para favorecer el
datos sobre estado
extremo edema
oxigenación antes y bienestar fisiológico y o cardiovascular
drenaje en la piel y
después de un psicológico
las mucosas respiratorio
cambio de posición
 observar el color
temperatura corporal
 colocar en la posición
calor tumefacción
terapéutica
pulsos textura y si para determinar y
especifica
hay edema y
 incorporar en el plan prevenir
ulceraciones en las
de cuidado cambios complicaciones
extremidades
de posición
 poner apoyos en  vigilar el color y la

zonas edematizadas temperatura de la

 colocar en una piel

posición que facilite  observar si hay

la concordancia zonas de fricción y
ventilación y depresión
perfusión
 observar si hay
 minimizar la friccion y
infecciones
las fuerzas de
especialmente en las
cizallamiento
zonas edematizadas