CASO CLINICO

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual el dia 9/03/18 por la mañana mientras desayunaba, presentó parestesia y
pérdida de la fuerza muscular de brazo derecho, nausea, vomito de contenido gastrico en tres
ocasiones, cefalea tipo punzante 5/10,
es valorada por medico quien detecta cifras tensionales elevadas y le da medicamento no especificado
y es referida a esta unidad. A su ingreso en urgencias presenta TA 117/67 FC 86 FR 19 TEMP 36 SAT
94% Glasgow 15 fuerza muscular miembro superior derecho 4/5 izquierdo 5/5 normoreflexia.
Bh: hb15, leucos 15080, plaq 267000, ES normales, QS: Gluc 115, BUN 23, Creat 0.6.
Se le realiza ,Tac simple de craneo
TAC SIMPLE DE CRANEO

Dia 09/03/18
• Hipodensidad en giro
precentral izquierdo
sugerente a infarto
isquemico agudo,
atrofia cortico
subcortical
• Es valorada por el servicio de neurología quien indica hospitalización para iniciar protocolo
abordaje con Holter y Doppler de arterias carotideas. La paciente decide irse de alta voluntaria
debido a su aseguranza y cobertura.
• El día 10/03/18 disminuye la fuerza muscular de miembro superior derecho y se agrega
disminución de fuerza muscular de miembro pélvico derecho por lo que acude nuevamente a
valoración en urgencias
 USG CAROTIDEO
DOPPLER COLOR Y ANGIOPOWER
Los trayectos vasculares de
la carótida común, bulbo,
carótidas interna y externa, y
la arteria vertebral derechos,
presentan calibre adecuado.
En el bulbo derecho se
identifica placa de ateroma
calcificada,
que condiciona 6.4 % de
estenosis, no condiciona
cambios hemodinámicos
significativos.
PLACA CALCIFICADA EN
BULBO CAROTIDEO DERECHO
SIN CAMBIOS HEMODINAMICO
SIGNIFICATIVOS.
 USG CAROTIDEO
DOPPLER COLOR Y ANGIOPOWER
Los trayectos vasculares de la carótida
común, bulbo, carótidas externa y la
arteria vertebral izquierda presentan
calibre adecuado. A nivel de la carótida
interna izquierda se observa imagen
intraluminal, hipoecoica irregular en
relación placa blanda que condiciona
estenosis del 90 % con cambios
hemodinámicos significativos.

ESTUDIO QUE MUESTRA PLACA

BLANDA EN ARTERIA CAROTIDA
INTERNA IZQUIERDA QUE
CONDICIONA 90% DE ESTENOSIS CON
REPERCUSIÓN HEMODINAMICA
 VELOCIDADES

• VASO DER IZQ

 
• A. CAROTIDA COMUN 85cm/s 72cm/s
• BULBO CAROTÍDEO 59cm/s 33cm/s
• A. CAROTIDA EXTERNA 112cm/s 68cm/s
• A CARÓTIDA INTERNA 66cm/s Preestenosis 33cm/s
Estenosis 19cm/s
Postestenosis 10 cm/s
• A. VERTEBRAL 74cm/s 68 cm/s
TAC DE CRÁNEO SIMPLE

10/03/18
• Cambios isquémicos
en etapa subaguda de
la región frontal y
parietal izquierda.
• Datos de atrofia
cortical cerebral
difusa, Calcificaciones
fisiológicas
ANGIO RESONANCIA DE TRONCOS SUPRA-
AÓRTICOS
• 11/03/18
• Angio-Resonancia de
troncos supra-aóticos que
muestra estenosis de la
carótida interna izquierda
en su porción cervical,
8mm después de su
bifurcación con flujo
filiforme hacia porciones
intra-craneanas.
 EVOLUCION

Dia 12/03/18
• se realizó endarterectomía y trombectomía de arteria carótida interna izquierda, se encontró
trombo de 7x3mm, úlcera arterial de 2mm, durante el procedimiento presentó parálisis facial
central izquierda la cual no coincide con estenosis de carótida izquierda, el territorio
correspondería a arteria carótida derecha lo que nos hace sospechar etiología cardioembólica.
Paciente con riesgo de complicaciones, en caso de deterioro neurológico se solicitará tomografía
de cráneo simple de urgencia
ANGIO TOMOGRAFÍA CEREBRAL

12/03/18
• ESTUDIO DE
ANGIOTOMOGRAFIA QUE
MUESTRA APERTURA DE LA
ARTERIA CAROTIDA INTERNA
IZQUIERDA CON
PERMEABILIDAD DE 15 MM
DESPUES SU BIFURCACIÓN.
PERSISTE ESTENOSIS EN SU
SEGMENTO CERVICAL Y
PETROSO CON UNA LONGITUD
APROXIMADA DE 63MM Y UN
CALIBRE DE LA LUZ DE 3 MM.
 EVOLUCIÓN

13/03/18
• presenta persistencia del déficit neurológico, clínicamente con déficit neurológico motor que
ocasiona parálisis , y parestesias en dicho sitio. así como alteraciones motoras segmentarias en el
trayecto de la rama bucal del facial izquierdo, se acompaña de afasia.
• Paciente con enfermedad cerebrovascular isquémica de origen emboligenico a determinar se
continua protocolo de estudio en búsqueda de fenómenos cardioembólicos.
 EVOLUCIÓN
14/03/18
Refiere mejoría en fuerza muscular y habla, ha tenido sensación de movimientos espontáneos e involuntarios del
miembro inferior derecho. Enfermería reporta signos vitales dentro de parámetros normales.
Ecocardiograma 13/03/18:
1.- Cardiopatía hipertensiva
a) Ventrículo izquierdo de tamaño normal, grosor ligeramente incrementado de su pared septal, con geometría de
tipo remodelado concéntrico, función sistólica global sin alteraciones y disfunción diastólica leve.
b) Ventrículo derecho de tamaño normal, con función sistólica adecuada y disfunción diastólica leve.
2.- Insuficiencia mitral leve.
3.- Insuficiencia aórtica leve.
4.- Insuficiencia tricúspidea leve.
5.- Sin trombos o vegetaciones en su interior.
 EVOLUCIÓN

Monitoreo HOLTER de 24 horas:

1.- Electrocardiograma HOLTER con ritmo de base correspondiente a ritmo sinusal.
2.- Aumento de automatismo supra ventricular.
Episodios aislados de taquicardia auricular.
 EVOLUCIÓN

15/03/18
• Se refiere en mal estado general por familiares, comentan no se ha podido comunicar con ellos
en idioma francés solamente español, la observan con mayor somnolencia. Enfermería reporta
signos vitales con hipertensión.
• Se encuentra Paciente somnolienta, hipoactiva, hiporreactiva, afasia motora, comunica
monosílabas
• Extremidad superior derecha con fuerza poco valorable por estado actual de la paciente 2/5 a
nivel proximal y 1/5 a nivel distal, inferior derecha con fuerza 1/5, reflejos +++ extremidades
derechas, babinski derecho positivo.
 EVOLUCIÓN

• se realizó angioscopia de carótidas, angiografía de troncos supra aórticos con

tromboembolectomia con catéter de arteria carótida interna izquierda sin embargo comentan en
nota de cirugía vascular que al momento de llegar a porción intracraneal pasando la curvatura de
la cerebral, se decidió no avanzar más el catéter por peligro a disección o desplazamiento de
coagulo hacia distal
• se encontró con deterioro neurológico a expensas de hemiparesisa derecha y afasia motora por lo
que se solicitó tomografía de cráneo simple donde se observa aumento de hipodensidad en giro
frontal inferior.
TAC DE CRÁNEO SIMPLE
15/03/18
• Tejidos blandos y estructuras óseas sin cambios
con respecto a estudio previo. A nivel intracraneal
no hay lesiones ni colecciones intra ni extra
axiales. Se evidencia aumento en las dimensiones
del área hipodensa localizada en el giro frontal
inferior con afectación del área precentral y
postcentral extendiéndose hacia la sustancia blanca
de los centros semiovales con obliteración del
surco central. El mesencéfalo, tronco encefálico y
unión craneocervical no muestra alteraciones. No
se encuentran desplazamientos de las estructuras
de la línea media. El sistema ventricular no
muestra cambios con respecto al estudio previo
 EVOLUCION

• 16/03/18
• se encuentra mas reactiva, orientada, atenta, lenguaje, comprende, parcialmente fluente en
español y fluente es francés, nomina, repite y lee sin alteraciones, memoria implícita y explicita
normal, calculo normal, juicio y abstracción normales.
• Paralisis de MTSD, hiperestesias y parestesias en el antebrazo y mano derecha. disminución de
la fuerza muscular en el MPD 2/5 sin parestesias
 EVOLUCIÓN

• 17/03/18
• paciente con mejoria de estado de alerta y lenguaje, con alto riesgo de desarrollo de delirium
debido a estancia ´prolongada por lo cual esta con familiar las 24 horas y con medidas de
prevención,
• 19/03/18
• Paciente con evolución estacionaria a nivel neurológico
• Extremidad superior derecha con fuerza de 1/5 a nivel proximal y 1/5 a nivel distal, inferior
derecha con fuerza 1/5, reflejos +++ extremidades derechas
 TAC CRÁNEO SIMPLE

• 17/03/18
 EVOLUCIÓN

• 20/03/18
• Neurológicamente la paciente ha presentado deterioro a expensas de disminución de la agudeza
visual, presenta alteración de reflejo pupilar izquierdo ya que el reflejo fotomotor se encuentra
disminuido y el consensual conservado, es lo que se conoce como pupila de Marcus Gunn, lo
que nos orienta a lesión de la retina, se deberá descartar afectación de la arteria carótida externa
por lo que se solicita resonancia magnética de encéfalo.