“NOTIFICACIÓN, INVESTIGACIÓN Y

REPORTE DE INCIDENTES, INCIDENTES

PELIGROSOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO”
REGLAS DE PERMANENCIA

• Las vías de evacuación

• Respeto.
• Participación activa (levantar la mano).
• Cuida el ambiente interno y externo.
• Los servicios higiénicos
• Poner sus equipos celulares en modo avión.

Participativo
 OBJETIVO

¿Qué se espera que comprendas?

La Importancia
La Metodología Los Fines de la
de la
para Investigar Investigación
Investigación
 INTRODUCCIÓN

La investigación de incidentes e
accidentes es una técnica orientada a
evaluar objetivamente los hechos que
ocasionaron el evento, detectar las
causas que los originaron y establecer
controles, con la finalidad de evitar su
recurrencia en la organización.
 MARCO LEGAL

D.S. 005-2012-TR
Ley N° 29783 Ley Reglamento de
Seguridad Salud Seguridad y Salud
Trabajo en el Trabajo, y
sus modificatorias
MARCO LEGAL
D.S. No. 015-
D.S. 024-2016-EM 2005-
Reglamento de SA.Reglamento
Seguridad y Salud sobre Valores
Ocupacional y su Límites
Modificatoria D.S. permisibles, para
023-2017 agentes químicos.
 D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM
•Art. 7 - Investigación de Incidentes y Accidentes

Factores
IDENTIFICAR

Elementos

Circunstancias

Puntos Críticos

Tomar acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.

Art. 164 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica acerca de los accidentes e
incidentes:
Los incidentes peligrosos y/o situaciones de
emergencia y accidentes mortales, deben ser
notificados por el titular de actividad minera
dentro de las 24 horas, (Anexo N°21) al:

Gobiernos
Regionales
(Según
(http://extranet.minem.
gob.pe)
(www.trabajo.gob.pe) Procedimiento de Reporte (Según
de Emergencias) corresponda)
Art. 164 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica acerca del informe:

El titular minero presentará un

Informe detallado de
investigación, plazo de 10 días
calendario del accidente mortal
(Anexo N°22) al:

Gobiernos Regionales

(Según corresponda)
(Superintendencia Nacional
de Fiscalización Laboral) (Según Procedimiento
de Reporte de
Emergencias)
 Art. 167 (D.S. 024-2016 EM – MOD DS 023-2017 EM), indica:
Todos los incidentes, incidentes peligrosos, accidentes de trabajo y enfermedades
profesionales deben ser investigados por la respectiva supervisión del área de trabajo, con la
finalidad de encontrar las causas raíces que lo provocaron y dictar las medidas preventivas y
correctivas que eviten su recurrencia.
RECORDEMOS:

INCIDENTE ACCIDENTE DE
INCIDENTE
PELIGROSO TRABAJO
OBLIGACIONES - REPORTE DE INCIDENTES

Trabajado Superviso
r r
Investigar
Reportar
situaciones que los
incidentes,
trabajadores o
incidentes
miembros del
peligrosos y
Comité SST
accidentes de
consideren
trabajo
peligrosas
INVESTIGACION DE INCCIDENTE Y ACCIDENTE 12

EVENTO NO DESEADO
EVENTO INICIAL
AISLAMINETO NO DESEADO
DE AREA EVALUACION MÉDICA
AISLAMINETO INICIAL DE AREA IDENTIFICACION EVALUACION MÉDICA
DEIDENTIFICACION
LA GRAVEDAD
RESPUESTA INICIAL DEDAÑO.
LA GRAVEDAD
RESPUESTA
AISLAMIENTO INICIAL
DE AREA
DEL
DEL DAÑO. TIPIFICACION DEL EVENTO
AISLAMIENTO DE AREA
TIPIFICACION DEL EVENTO

Flujograma del Proceso de

tratamiento de Accidentes RECOPILACION DE INFORMACION
INFORMACION PRELIMINAR DEL EVENTO
INFORMACION PRELIMINAR DEL EVENTO
RECOPILACION DE INFORMACION

TOMA DE EVIDENCIAS: CONFORMACION DEL EQUIPO DIFUSION DEL EVENTO

TOMA DEDE
EVIDENCIAS: CONFORMACION DEL EQUIPO DIFUSION
(NO CAUSASDEL EVENTO
BASICAS)
EVIDENCIAS PERSONAS INVESTIGADOR
EVIDENCIAS INVESTIGADOR (NO CAUSAS BASICAS)
EVIDENCIAS DE
DE PERSONAS
PARTES
EVIDENCIASDE
EVIDENCIAS DEPAPEL
PARTES
EVIDENCIAS DE PAPEL
EVIDENCIAS DE POSICIÓN
EVIDENCIAS DE POSICIÓN

CAUSAS BÁSICAS
CAUSAS BÁSICAS

INFORME FINAL DE EMISIÓN DE INFORME A LEGAL Y RRHH:

INFORME FINAL DE
INVESTIGACIÓN EMISIÓN DE INFORME EN
RESPONSABILIDADES A LEGAL Y RRHH:
EL EVENTO
INVESTIGACIÓN RESPONSABILIDADES EN EL EVENTO

SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES

SEGUIMIENTO Y
CORRECTIVAS DE LAS ACCIONES
PREVENTIVAS
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

INDICADORES DE ANALISIS DE
INDICADORES DE ANALISIS DE
TENDENCIAS
TENDENCIAS

FIN
FIN
PASOS DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

“No se puede mejorar lo que no se

controla; no se puede controlar lo que
no se mide; no se puede medir lo que
no se define”

W. Edwards Deming
LOS 6 PASOS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
1. RESPUESTA INICIAL

Paso 1: Respuesta  Comunique al Centro de Control

Inicial  Evalúa y asegure el área del accidente
 Garantizar que se preste los primeros auxilios.
Paso 2: Recopilar  No debe mover el escenario del accidente.
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar PROCEDIMIENTO

Información
Papeles y
Paso 3: Identificar Posición (25% de
Persona (Técnica
Documentos Partes (25% de
de Entrevistas) la investigación)
la investigación) (25% de la
causas 25%
investigación)
Paso 4: Medidas
Todo equipo,
Nos ayuda a
Correctivas saber como fue
Todas aquellas Son aquellos maquinaria u
personas que documentos que otras evidencias
la ubicación de
pueden aportar pueden aportar materiales que
las personas y
información que puedan aportar
Paso 5: Informe de equipos antes,
nos ayude a
alguna
datos para
durante y información
entender lo encontrar las
Investigación después del
sucedido
sobre las causas
causas del
accidente del accidente:
accidente.

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Evidencia de Posición
Inicial
Nos ayuda a saber como
Paso 2: Recopilar fue la ubicación de las
Información personas y equipos
antes, durante y
Paso 3: Identificar después del accidente:
causas • Tome fotos.
• Trace bosquejos. Antes
Paso 4: Medidas
• Para accidentes
Cabezal de alcantarilla
Cuneta

Correctivas mayores, dibujos

exactos son útiles
Durante
para propósitos Cabezal de alcantarilla Primer impacto

Paso 5: Informe de
Cuneta

legales.
Investigación • Verifique si existen
huellas en el caso de Después Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

accidentes con
Paso 6: vehículos.
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Evidencia de Persona
Paso 2: Recopilar
¿Qué personas necesitan ser
Información entrevistadas?
Paso 3: Identificar
Las personas que pueden
causas aportar información que nos
Paso 4: Medidas
ayude a entender como y
porque sucedió el accidente:
Correctivas
• Trabajador accidentado
• Compañeros de trabajo
Paso 5: Informe de
• Supervisor directo
Investigación
• Otros testigos

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta Evidencia de Persona

Inicial ¿Cómo entrevistar?

Paso 2: Recopilar • Calme a la persona.

Información • Explique el propósito y su
Paso 3: Identificar rol.
causas • En el escenario si es posible
(libre de distracciones).
Paso 4: Medidas
• Retirar a los curiosos.
Correctivas
• Entreviste uno a uno.
Paso 5: Informe de • Sea amigable, comprensible
Investigación y de mente abierta.
• Tome apuntes y revise con el
Paso 6:
entrevistado al final para
verificar la exactitud de la
Seguimiento
información.
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Evidencia de Papel
Paso 2: Recopilar
Información
Son aquellos documentos que pueden aportar alguna
información sobre las causas del accidente:
Paso 3: Identificar
causas
• Registro de Mantenimiento. • Horarios de trabajo.
Paso 4: Medidas • Ordenes de trabajo. • Récord disciplinario.
Correctivas • Análisis de Riesgos. • Reportes médicos.
• • Manual de partes.
Registro de entrenamiento.
• Hojas MSDS.
Paso 5: Informe de • Procedimientos.
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
2. RECOPILAR INFORMACIÓN

Paso 1: Respuesta
Evidencia de Partes
Inicial
Consiste en todos aquellos
Paso 2: Recopilar equipos, maquinarias u
Información otros materiales que
pueden aportar datos para
Paso 3: Identificar el accidente.
causas

Paso 4: Medidas
· Herramientas utilizadas.
· Materiales.
Correctivas
· Abrazaderas/accesorios.
· EPP.
Paso 5: Informe de · Mecanismos causantes
Investigación de problemas.

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas CAUSAS EVENTO EFECTOS
PRE CONTACTO CONTACTO POST CONTACTO
Paso 5: Informe de
Investigación
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial CAUSAS INMEDIATAS
Paso 2: Recopilar
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
Información
• Operar sin autorización • Estructuras en mal estado.
Paso 3: Identificar • No seguir procedimientos • Equipos defectuosos
• No respetar señalización • Herramientas en mal estado
causas • Levantamiento • Cables tendidos en el suelo
incorrecto • Falta de orden y/o limpieza
Paso 4: Medidas • No usar E.P.P. • Ventilación inadecuada
Correctivas • Consumo de drogas • Iluminación insuficiente
• Trabar en altura sin Arnés • Ruido en exceso
• Bromas y juegos en • Áreas de trabajo no
Paso 5: Informe de planta
• No seguir procedimientos señalizada
Investigación • Rutas de evacuación
• Manejar a exceso de
velocidad obstaculizadas
• Usar herramientas • Resguardo y protección
Paso 6: inadecuadas inadecuada.
• Otros • Otras
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial
CAUSAS BASICAS
Paso 2: Recopilar
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Información
Son los que explican el por Son los que permiten que
qué de las acciones sub estándar, existan condiciones sub
Paso 3: Identificar
por qué las personas no actúan estándar en los lugares de
causas como deben. trabajo
NO SABE: Desconocimiento. • Liderazgo inadecuado
Paso 4: Medidas NO QUIERE: Motivación incorrecta. • Ingeniería inadecuada
NO PUEDE: Incapacidad mental o • Compras inadecuadas
Correctivas
física. • Mantenimiento
• Falta de conocimiento inadecuada
Paso 5: Informe de • Estándares inadecuados
• Falta de capacidad
• Uso y desgaste normal
Investigación • Falta de habilidad
• Abuso y mal uso
• Estrés físico y mental
• Motivación Incorrecta • Normas incorrectas o
inexistentes.
Paso 6: • Problemas emocionales.
• Supervisión inadecuada
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta
Inicial

Paso 2: Recopilar
Información

Paso 3: Identificar
causas

Paso 4: Medidas
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
3. IDENTIFICAR CAUSAS

Paso 1: Respuesta FALTA DE

Inicial CONTROL

Fallas en :
Paso 2: Recopilar
Información
Programas o Sistemas
Estándares Cumplimiento
Paso 3: Identificar
causas CONTROL DE RIESGOS
Es el proceso de toma de decisión, basado en la
Paso 4: Medidas información obtenida en la evaluación de riesgos. Se
orienta a reducir los riesgos, a través de proponer
Correctivas
medidas correctoras, exigir su cumplimiento y
evaluar periódicamente su eficacia.
Paso 5: Informe de
CAUSAS DE FALTA DE CONTROL
Investigación Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en la
pérdida es la FALTA DE CONTROL.
• Programas o Sistemas inadecuados/inexistentes
Paso 6: • Estándares inadecuados/inexistentes
Seguimiento • Incumplimiento de los estándares
CASOS PRÁCTICOS
4. MEDIDAS CORRECTIVAS

Paso 1: Respuesta ACCIONES TEMPORALES

Inicial
• La mayor parte de las acciones temporales corrigen
Paso 2: Recopilar sólo los síntomas - las condiciones y actos sub
estándares.
Información
• No existe nada malo en ello y es un buen comienzo.
Paso 3: Identificar
causas ACCIONES PERMANENTES
Paso 4: Medidas
• Las acciones permanentes son necesarias para
Correctivas
resolver verdaderamente el problema.
• Ellas remedian los factores personales y de trabajo
Paso 5: Informe de de las causas básicas.
Investigación
• Ellas también tratan las omisiones en programas,
reglas y el cumplimiento de los mismos.

Paso 6:
Seguimiento
 TEMPORALES Corrigen las
causas inmediatas.

*PERMANENTES Corrigen las

causas básicas.
5. INFORME DE INVESTIGACIÓN

Paso 1: Respuesta
Inicial Llenar adecuadamente el
formato de Investigación de
Paso 2: Recopilar Accidentes / Incidentes
Información
El informe final será
Paso 3: Identificar entregado dentro de las 72
causas horas de sucedido el
evento y difundido a las
Paso 4: Medidas áreas responsables
Correctivas mediante una presentación
en power point.

Paso 5: Informe de Debemos conocer el costo

del accidente.
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
5. INFORME FINAL
5. INFORME FINAL
5. INFORME FINAL
6. SEGUIMIENTO

Paso 1: Respuesta
Inicial SEGUIMIENTO DE LAS ACCIONES
CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS
Paso 2: Recopilar
Información Haga seguimiento para la implementación de las acciones
correctivas.
Paso 3: Identificar
causas Evalué la efectividad de las acciones correctivas en el largo
Paso 4: Medidas plazo.
Correctivas

Paso 5: Informe de
Investigación

Paso 6:
Seguimiento
RESPONSABILIDADES
Supervisores
 Es responsable de la respuesta inicial ante la
ocurrencia de un accidente o incidente peligroso.
 Elaborar el Reporte Preliminar (Flash Report) del
accidente o incidente peligroso, dentro de las 08
horas de ocurrido el suceso.
 Presentar el Informe Final de la investigación del
accidente o incidente peligroso:
i. Para incidentes, máximo 24 horas de ocurrido el
suceso.
ii. Para accidentes leves, máximo 72 horas de
ocurrido el suceso.
iii. Para incidentes peligrosos y accidentes
incapacitantes, máximo 72 horas de ocurrido el
suceso.
iv. Para accidentes mortales, máximo 6 días de
ocurrido el suceso
 Implementar las acciones correctivas y preventivas
que determine luego de la investigación.
Trabajadores
 Informar inmediatamente al supervisor de turno cualquier
accidente, incidente o incidente peligroso por muy leve que
este sea.
 Procurar la atención de primeros auxilios si conoce el
procedimiento de Primeros Auxilios.
 Los trabajadores testigos o presenciales deberán proporcionar
información veraz para llegar a las causas básicas del accidente
o incidente.
 Participar en la investigación del accidente y acudir cuando sea
requerido para la investigación de accidentes.
 Si el trabajador fuera representante de los trabajadores deberá
participar en el EIAI.
 Recuerda

“Investigamos para evitar que estas situaciones vuelvan

ocurrir, el cambiar esta realidad esta en nosotros ”
 REFLEXIÓN

Para efectuar un trabajo seguro, no se tiene que hacer

cosas extraordinarias. Sólo hacer cosas ordinarias,
Extraordinariamente bien ( con calidad total ).