Investigation Report

Daño parachoque posterior de camioneta BAH-857

Vía Canta – Huayllay, Km 187
05.01.2021
Zn HSEC FR - 002 - HPRI Investigation Report
Incident Description
Commodity: Name of Injured:
Zinc

Project / Operation Name: Age:

U.O. Alpamarca / Área de Geologia

Date of Incident (dd.mm.yyyy): Employment Status:

05.01.2021

Time of Incident (hh.mm): Years of Experience:

11:06 am

Incident Summary
En circunstancias que Victor Marengo Hidalgo conducía la camioneta del área
de Geología desde la mina Chungar hacia la mina Alpamarca, a la altura del km 187 de la vía nacional Canta –
Huayllay, se detiene debido a que están realizando mantenimiento de la vía. Cuando se reinició el pase
vehicular, un volquete externo a Volcan que se dirigía en sentido contrario, impacta a la camioneta en la parte
posterior del parachoque lado izquierdo, cuando la camioneta aún se encontraba detenida .
Emergency Response and Effectiveness
• El conductor reporta al jefe del área.
• Se conformó un equipo multidisciplinario para realizar la investigación.
• Se inicia la investigación con la metodología ICAM.

2
Incident Location Map

3
Incident Photos

 Fotografía 1. La camioneta del área de Geología BAH-857

es impactada en el parachoques posterior izquierdo por un
volquete externo a Volcan que se dirigía en sentido
contrario, cuando la camioneta aún se encontraba
detenida.

 Fotografía 2. Lugar del evento, altura del km. 187 de la vía

nacional Canta – Huayllay. Contratistas externos a Volcan
se encuentran realizando mantenimiento de la vía.

2
4
Consequence
Actual: CAT 1
(Cat 1 to 5)

Potential: CAT 1
(Cat 4 or 5)

Related Hazard: PPM 04: Equipos Moviles

(CHP / FHP)

Risk Register: Factores externos (violación a las normas de tránsito)

(PMC / CLR)

Repeat Incident? No
(YES / NO)
The Direct Cause/s were similar to a previous incident (provide a brief description of the
previous incident(s) and how it was similar (technology, process, management or supervision
issues, LSB breach, critical control failure…))?

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 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  Before the Incident Event
05-01-21 / 07:08 horas
• Víctor Marengo Hidalgo,
conductor de camioneta
de placa BAH-857, sale
de Alpamarca llevando
muestras hacia
Laboratorio Químico en
Chungar.
* Use star to note which of the 5
Why results is your identified
root cause (s)
Incident
El conductor Victor Marengo Hidalgo
conducía la camioneta a la altura del km
187 de la vía nacional Canta – Huayllay,
05-01-21 / 09:00 horas se detiene debido a que están realizando
05-01-21 / 10:10 horas
mantenimiento de la vía. Cuando se
• Víctor Marengo llega reinició el pase vehicular, un volquete
• las muestras a externo a Volcan que se dirigía en sentido
a Chungar, procede a
la entrega de Laboratorio Químico contrario, impacta a la camioneta en la
muestras en en Chungar, Víctor parte posterior del parachoques, cuando la
Laboratorio Marengo procede a camioneta aún se encontraba detenida.
retornar con destino a
Alpamarca.
¿ Por qué circulaba un volquete en sentido contrario ¿Por qué un volquete externo a Volcan impacta a la
cuando se reinició el pase vehicular? camioneta en la parte posterior del parachoques?
É
Porque hubo mala coordinación entre los vigías
externos a Volcan, al reiniciar el pase vehicular en un Porque el conductor del volquete realizó una mala
sentido sin asegurarse que terminaron de circular los maniobra con el volante del volquete
OF
vehículos en el sentido opuesto. ¿ Por qué el conductor del volquete realizó una mala
maniobra con el volante del volquete?
Porque el conductor del volquete sostenía una radio en la
mano
¿ Por qué el conductor del volquete sostenía una
radio en la mano?
* Use OF marker to note which
OF of the 5 Why’s relate to Porque el conductor del volquete no evalúa el riesgo de
Organizational Factors conducir y utilizar la radio simultáneamente
6
 Simple Timeline & 5 Why Analysis Chart
  After the Incident Event

Incident 05-01-21 / 11:08 horas 05-01-21 / 11:10 horas

El conductor Victor Marengo Hidalgo
conducía la camioneta a la altura del km
• Alejandro De La
187 de la vía nacional Canta – Huayllay, • Víctor Marengo Cruz procede a
se detiene debido a que están realizando comunicar lo
mantenimiento de la vía. Cuando se procede a
reinició el pase vehicular, un volquete comunicar lo ocurrido al Ing. Juan
externo a Volcan que se dirigía en sentido
ocurrido a su Quintana
contrario, impacta a la camioneta en la
parte posterior del parachoques, cuando la Supervisor Ing. (Superintendente de
camioneta aún se encontraba detenida. Alejandro De La Seguridad). Se inicia
Cruz Romero el proceso de
(Geología). investigación

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Investigation Findings
Direct Causes:
# add numbers to link with corrective actions

1.1 Impacto del volquete externo a Volcan en la parte posterior del parachoque lado izquierdo,
de la camioneta BAH-857, cuando la camioneta aún se encontraba detenida.

8
Investigation Findings
Control Failures - Bowtie
Insert the section of your bowtie that corresponds to the cause of the incident and
highlight any control failures or missing controls.

La actividad esta contemplado en el IPERC BASE, faltando reforzar la difusión a los

conductores. Para una conducción segura en vías nacionales.

9
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences (Controls)
# add numbers to link with corrective actions

3.1 DF 16 Otros - Factor externo: Sistemas de control:

El conductor del volquete externo a Volcan, realizó una mala maniobra con el timón de su
equipo porque en ese momento sostenía una radio en la mano con la cual se estaba
comunicado.

3.2 DF 16 Otros - Factor externo: Identificación del peligro:

El conductor del volquete externo a Volcan, no identifica el peligro al conducir y utilizar la
radio simultáneamente.

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Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions (Including breaches of Life Saving Behaviours)
# add numbers to link with corrective actions

4.1 IT6 Cumplimiento de los procedimientos:

El conductor de la camioneta Víctor Marengo no siguió la secuencia de comunicación
ante un incidente, no comunicando sobre el incidente al centro de control, únicamente
comunicó al supervisor inmediato.

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Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
# add numbers to link with corrective actions

5.1 TE 1 Capacidad, preparación y Planificación para la tarea:

Al conductor de la camioneta Víctor Marengo le falta reforzar sobre la capacitación en el
IPERC Base, relacionado a traslado de las muestras al laboratorio Chungar. Para una
conducción segura en vías nacionales.

5.2 TE 11 Acceso, restricciones y tráfico:

La vía de tránsito vehicular era angosta debido al los trabajos de habilitación realizados
por la empresa externa.

12
 Investigation Findings
Associated Finding is a
Contributing Factors – Organisational Factors Program:
# add numbers to link with corrective actions (Gap or Non-compliance)

CA Capacitación:
6.1
El conductor de la camioneta Víctor Marengo no cuenta con la Non-compliance
capacitación registrada en el PPM vehículos móviles del año 2020.
Cuenta con la capacitación del año 2019.

6.2 CO Comunicación:
Mala coordinación entre los vigías (externos), al reiniciar el pase
vehicular en un sentido sin asegurarse que terminaron de circular los Gap (externo)
vehículos en el sentido opuesto.

6.3 GR Gestión de riesgos:

Gap (externo)
El conductor del volquete (externo) no evaluó los riesgos al momento
de transitar cerca a la camioneta

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 ICAM Analysis Chart

Organizational Factors Task/Environmental Individual /Team Absent/Failed Defences Incident

Conditions Actions

CA Capacitación:
El conductor de la camioneta
Víctor Marengo no cuenta con la
capacitación registrada en el PPM
vehículos móviles del año 2020.
Cuenta con la capacitación del
año 2019.
CO Comunicación:
Mala coordinación entre los vigías
(externos), al reiniciar el pase
vehicular en un sentido sin
asegurarse que terminaron de
circular los vehículos en el sentido
opuesto.
GR Gestión de riesgos:
El conductor del volquete (externo)
no evaluó los riesgos al momento
de transitar cerca a la camioneta
TE 1 Capacidad, preparación y
Planificación para la tarea:
Al conductor de la camioneta
Víctor Marengo le falta reforzar
sobre la capacitación en el IPERC
Base, relacionado a traslado de
las muestras al laboratorio
Chungar. (conducción y controles
de manejo externo).
TE 11 Acceso, restricciones y
tráfico:
La vía de tránsito vehicular era
angosta debido al los trabajos de
habilitación realizados por la
empresa externa.
IT6 Cumplimiento de los DF 16 Factor externo: Sistemas El conductor Victor
procedimientos: de control: Marengo Hidalgo
El conductor de la camioneta El conductor del volquete externo conducía la camioneta
Víctor Marengo no siguió la a Volcan, realizó una mala a la altura del km 187
secuencia de comunicación ante maniobra con el timón de su de la vía nacional
un incidente, no comunicando equipo porque en ese momento Canta – Huayllay, se
sobre el incidente al centro de sostenía una radio en la mano detiene debido a que
control, únicamente comunicó al con la cual se estaba están realizando
supervisor inmediato. comunicado. mantenimiento de la
vía. Cuando se reinició
el pase vehicular, un
volquete externo a
DF 16 Factor externo: Volcan que se dirigía
Identificación del peligro: en sentido contrario,
El conductor del volquete externo impacta a la camioneta
a Volcan, no identifica el peligro al en la parte posterior
conducir y utilizar la radio del parachoques,
simultáneamente. cuando la camioneta
aún se encontraba
detenida.

*Plot contributing factors identified in previous “Investigation

Findings” slides into the ICAM Chart above. Move/duplicate
boxes and linking arrows as needed *

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Important Additional Findings

List any important investigation finding not contained in the previous slides:

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 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete
1.1 - 3.1 – 3.2 Proporcionar lineamientos, los cuales deben ser incluidos en todos los PETS para manejo de José Retamozo 31/01/2021
vehículos fuera de las instalaciones de la Unidad Alpamarca, para evitar exponerse a
interacción directa con vehículos o equipos pesados externos (al estacionarse o para hacer Superintendencias / Jefaturas de Áreas
paradas imprevistas en las vías ya sea por motivo propio o ajenos a los conductores).
Expected Result: Proporcionar a los conductores de vehículos, lineamientos aplicables para
evitar exponerse a la interacción directa con otros vehículos o equipos pesados que transitan
por las vías externas a la Unidad Alpamarca.

Programar la capacitación del PPM vehículos y equipos móviles e inscribir en el curso de Carlos Castillo 15/05/2021
5.1; 6.1 manejo defensivo (Arapa) a todos los conductores que trasladan muestras de Alpamarca –
Chungar.
Expected Result: Asegurar que los conductores apliquen los lineamientos de manejo
defensivo en su trabajo diario.

5.1 Actualizar el IPERC Base para traslado demuestras a Laboratorio Chungar, incluyendo Alejandro De La Cruz 15/02/2021
controles a aplicar cuando se transita por vías externas que están siendo habilitadas.
Expected Result: Asegurar que se tienen mapeados todos los peligros, riesgos y controles
cuando se transita por vías externas.

5.1 Capacitar a los conductores que trasladan muestras en el IPERC Base actualizado. Alejandro De La Cruz 28/02/2021
Expected Result: Asegurar que el conductor Víctor Marengo Hidalgo identifica los peligros y
riesgos y aplica los controles relacionados a su actividad de traslado de muestras a
Laboratorio Chungar.

4.1 Reforzar a todos los conductores que trasladan muestras, sobre la secuencia de Alejandro De La Cruz 30/01/2021
comunicación ante cualquier incidente.
Expected Result: Asegurar que se cumpla la secuencia de comunicación ante alguna
emergencia.
 Corrective Actions to Prevent a Repeat Incident
Key corrective / preventive actions Action Assignee Due Date /
# add numbers to link with causes and / or factors (RiskManager Action Tracking) Complete

1.1 - 3.1 – 3.2 – Solicitar un mayor control, por parte de entidades gubernamentales a sus contratistas que Julio Meza 15/02/2021
6.2 – 6.3 realizan mantenimiento, habilitación de vías.
Expected Result: Asegurar el cumplimiento de estándares de seguridad por parte de los
contratistas de las entidades gubernamentales que realizan mantenimiento, habilitación de
vías que se encuentran en el radio de influencia de la Unidad Alpamarca.

Difundir la investigación de este accidente en la reunion GCOM de supervisors y

5.1 – 5.2 – trabajadores. Hacer enfasis en la influencia de factores externos en las actividades que se
6.1 realizan fuera de las instalaciones de la Unidad, así como la aplicación de la Política PARE. 15/02/2021
Superintendencias / Jefaturas de Areas
Expected Result: Concientizar a los colaboradores sobre la importancia de incluir factores
externos en la idenfificación de peligros y riesgos así como en la implementación de
controles.
Incident Summary Slide
ACCIDENTE DE TRANSITO CON DAÑO A LA PROPIEDAD
ALPAMARCA
Incident Description
En circunstancias que Victor Marengo Hidalgo conducía la camioneta del área de
Geología desde la mina Chungar hacia la mina Alpamarca, a la altura del km 187
de la vía nacional Canta – Huayllay, se detiene debido a que están realizando
mantenimiento de la vía. Cuando se reinició el pase vehicular, un volquete externo
a Volcan que se dirigía en sentido contrario, impacta a la camioneta en la parte
posterior del parachoque, cuando la camioneta aún se encontraba detenida.

Direct Causes
1. Impacto del volquete externo a Volcan con la parte posterior del parachoque
lado izquierdo, de la camioneta BAH-857, cuando la camioneta aún se
encontraba detenida.

Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls

1. El conductor del volquete externo a Volcan, realizó una mala maniobra con el timón de su equipo porque en ese momento sostenía una radio en la
mano con la cual se estaba comunicado.
2. El conductor del volquete externo a Volcan, no identifica el peligro al conducir y utilizar la radio simultáneamente.
Violation of “Life-Saving” Behaviours”

Key learning from the incident that could be applied at other sites
1. Aplicar manejo defensivo en todo momento dentro y fuera de las operaciones.
2. Identificar todos los peligros relacionados con la actividad y darle el seguimiento correspondiente a los controles establecidos.

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