Anemias hemolíticas

Generalidades
•La anemia hemolítica es una afección en la
cual hay un número insuficiente de glóbulos
rojos en la sangre, debido a su
destrucción prematura
Anemias Hemolíticas
5% del total de Anemias

Se presenta a cualquier edad Índice

de mortalidad bajo
 causas
• Se produce por un aumento en la destrucción de los eritrocitos
con una disminución en su supervivencia a menos de 100 días.
presenta cuando la médula ósea es incapaz de incrementar la
producción para compensar la destrucción prematura de los
glóbulos rojos

• La hemolisis puede cursar asintomática, lo mas común es que

se desarrolle anemia cuando la destrucción celular sobrepasa
las capacidades de la eritropoyesis.
 Mecanismo de destrucción de los eritrocitos

Intravascular o Extravascular o
extracorpuscular intracorpuscular

Respuestas anormales (mas común) anomalías

del sistema inmunitario hereditarias de la
membrana del eritrocito,
Coágulos de sangre en los de la hemoglobina o
vasos sanguíneos pequeños enzimas eritrocitarias
Ciertas infecciones
Efectos secundarios a
causa de medicamentos
 Clasificación
Adquiridas: se identifica una hemolisina
(agentes capaces de producir destrucción
eritrocitaria) activa en todos los eritrocitos.

Hereditarias: se encuentra un defecto

estructural del eritrocito.
 Anemias hemolíticas adquiridas
Autoinmunes
a) Anticuerpos calientes
1. Anemia hemolítica autoinmune
2. Síndrome de Evans
3. Anemia hemolítica en lupus eritematoso generalizado y otras enfermedades
autoinmunes
4. Anemia hemolítica en leucemia crónica y en linfomas
5.Anemia hemolítica en hepatitis viral y en infección por E. coli o por salmonella paratyphii
B
b) Anticuerpos fríos
1. Mycoplasma pneumonie
2. Mononucleosis infecciosa
3. Virosis
Hemoglobinuria paroxística al frio
c) Enfermedad primaria
d) Secundaria a sífilis o virosis
Aloinmunes
e) Enfermedad hemolítica del recién nacido
f) Incompatibilidad AO en transfusión
Inducidas por medicamentos:
g) El anticuerpo actúa sobre el complejo – (hapteno) – proteína eritrocitaria (p.ej. Penicilina)
h) El complejo anticuerpo – medicamento se fija al eritrocito ( p. ej.. Quidina)
i) El medicamento induce la formación de anticuerpos (p.ej. Metildopa)
No inmunes:
a) Anemia hemolítica microangiopática
1. coagulación intravascular diseminada
b) Por infecciones
c) En hipoxia grave
d) En leucemia promielocitica
e) Por circulación de liquido amniótico o ascítico 1.
hemangioendotelioma
2. síndrome urémico hemolítico
3. Purpura trombocitopenica trombotica
f) Hiperesplenismo
g) Válvulas cardiacas protésicas
h) Infecciones como sepsis, malaria

Hemolisis en oras condiciones patológicas

i) Hemoglobinuria paroxística nocturna
j) Hemoglobinuria de la marcha
k) Hemoglobinuria por plasmodium falciparum
l) Veneno de víbora
m) Picadura de physalia physalis
n) Hipofosfatemia intensa en el curso de cetoacidosis
diabética
o) Hipolipoproteinemia adquirida
p) quemaduras
 Anemias hemolíticas hereditarias
Hemoglobinopatía:
a) Hemoglobinopatía S
b) Hemoglobinopatía C
c) Hemoglobinopatía D
d) Hemoglobinopatía E
e) Talasemia beta
f) Talasemia alfa
g) Hemoglobinas inestables
Enzimopatías:
h) Anomalía de las enzimas de la vía de la hexosa – monofosfato: deficiencia de glucosa - 6 –
fosfato deshidrogenasa y de la deshidrogenasa del 6 – fostoglucano.
i) Anomalía de las enzimas glucoliticas: piruvatocinasa, glucosa – fosfato isomerasa,
hexocinasa, fosfoglicerato – cinasa, fosfofruto – cinasa, triosafosfato – isomerasa y aldolasa.
j) Anomalías en el metabolismo del glutation: defecto del glutation sintetasa, defecto del glutamil
– cisteína sintetasa.
k) Otras enzimopatias: deficiencia de la pirimidina – 5 – nucleotidasa y de la
edenil – cinasa.
Alteraciones de la membrana eritrocitaria:
l) Microesferocitosis hereditaria
m) Estomatocitosis hereditaria
n) Eliptocitosis
o) Incremento en la fosfatidilcolina de la membrana
p) Hampas
 CUADRO
CLÍNICO
La mayoría de las veces se determina su presencia
mediante pruebas de laboratorio.

Sin embargo, hay datos en la historia clínica y la

exploración física que pueden orientar hacia hemolisis
y la causa subyacente.

Aunque el curso clínico mas frecuentemente es

insidioso y crónico, puede haber casos de hemolisis
aguda, rápida y fulminante.
La forma aguda, por ejemplo, posterior a una transfusión de sangre
incompatible, se manifiesta con escalofrió, fiebre, lumbalgia y
hemoglobinuria.

Las formas hereditarias generalmente tienen historia de un

padecimiento crónico (a excepción de las anemias hemolíticas por
deficiencia de un enzima eritrocitaria, que solo se manifiesta
después de la ingestión de habas o de ciertos medicamentos).

En las formas adquiridas en general, se puede precisar el inicio de la

enfermedad, la relación aparente con la condición causal y, en algunos
casos, las manifestaciones de procesos patológicos asociados.
 Ictericia, causada por
La hemolisis se
elevación de la bilirrubina
manifiesta por:
indirecta.

Se debe sospechar de anemia hemolítica cuando un paciente se presenta con

dos o mas cuadros de ictericia, al igual que en un paciente con ictericia por un
tiempo prolongado.

La edad de inicio de la ictericia es un dato que puede orientar al diagnostico,

ya que las anemias hemolíticas hereditarias suelen manifestarse desde la
infancia.

En el curso de las
anemias crónicas puede Esto puede verse en la
haber crisis agudas, en anemia de células
las que la anemia se falciformes y en otras
hace mas grave. anemias hemolíticas.
 También pueden precipitarse crisis agudas por en
infecciones, aumento la destrucción eritrocitaria o
depleción de la medula ósea (crisis aplasicas) o bien, por deficiencia de
acido fólico y/o vitamina B12.

Dentro de los datos clínicos se pueden presentar disnea o fatiga a causa

de la anemia.

En la hemolisis intravascular también puede haber coluria

y en ocasiones lumbalgia.

Si la anemia es marcada, se puede presentar taquicardia o soplo

cardiaco.
 La presencia de
la esplenomegalia
linfadenopatias o
puede reflejar
hepatoesplenomegalia sugiere
hiperesplenismo,
un proceso
causando hemolisis.
linfoproliferativo
o neoplasico subyacente

• En la anemia de células falciformes y en la esferocitosis, se pueden

presentar ulceras en miembros pélvicos.

• En las hemolisis crónicas puede presentarse litiasis vesicular por aumento

en la excreción de los pigmentos biliares.

• Debe sospecharse de anemia hemolítica en los pacientes jóvenes

con cuadro de colecistitis litiasica.

manifestación aumento
.
relacionada con formación de
progresivo de las
el descenso de la focos de
células
hemoglobina da hematopoye sis
eritropoyeticas
lugar al estimulo intramedular
de la medula
de la eritropoyesis ósea
El ensanchamiento del tejido hematopoyético en la medula ósea puede alcanzar
magnitud suficiente para incrementar el espacio medular.

Los focos de hematopoyesis extramedular en el bazo y en el hígado y la

hiperplasia del sistema retículo-endotelial contribuyen al crecimiento de estos
órganos, que alcanzan dimensiones muy importantes en anemias hemolíticas
hereditarias graves como la talasemia mayor
Algunas anemias 1. coagulación
hemolíticas cursan intravascular
con problemas vaso- diseminada
oclusivos, con las 2. síndrome
por ejemplo
manifestaciones urémico
correspondientes al hemolítico
área afectada por la 3. purpura
isquemia trombotica.

También en la hemoglobinopatía S, los eritrocitos

deformados puede formar cúmulos en la luz vascular, que
han dado lugar a problemas en numerosas áreas del
organismo de estos pacientes.
 DIAGNOSTICO
Clínicamente puede sospecharse hemolisis en un paciente con ictericia, sin embargo, la ausencia de esta
no descarta hemolisis, ya que esta depende también de la reserva hepática, la cual permite la excreción
de la sobrecarga de bilirrubina.

La destrucción pruebas de 1. Citometria hematica

eritrocitaria puede laboratorio 2. Estudios químicos
confirmarse
1. permite orientar si se trata de una alteración exclusiva
La citometria de la serie roja.
hematica y el
frotis sanguíneo 2. coexisten cambios patológicos en los
leucocitos y/o en las plaquetas.

se puede
encontrar glóbulos rojos nucleados
reticulocitosis
En los eritrocitos por la
respuesta enfermedad hemolítica del recién
eritropoyetic nacido y en la talasemia
a
 cambios en la morfología de los
eritrocitos que orientan sobre la
patogenia de la hemolisis

1. eritrocitos con porciones seccionadas en su

(esquistocitos)
periferia en las anemias hemolíticas
microangiopaticas o macroangiopaticas

la observación de eritrocitos de menor diametro, con

(esferocitos)
aumento de su densidad

eritrocitos en forma de luna creciente) en la anemia de celulas falciformes, de

eritrocitos de forma ovalada en la ovalocitosis, de
eritrocitos deformados en la acantocitosis
 Eritrocitos grandes de color
normal (megalocitos)

Eritroblastos de mayor tamaño, con

núcleo grande de estructura muy fina (megaloblastos)

En deficiencia de acido fólico o de

vitamina B12, que también pueden cursar
con hemolisis.
1. En resumen, en relacion al estimulo de la eritropoyesis, deben señalarse la presencia
de macrocitosis con basofilia difusa, la elevación de reticulocitos y la presencia de
eritroblastos en los frotis de sangre.

2. Dentro de los laboratorios, podemos encontrar también elevación en los niveles de

bilirrubina indirecta y deshidrogenasa lactica, los cuales se liberan a la circulacion
cuando se destruye el eritrocito.

3. Cuando la hemolisis es intravascular, se encuentra elevacion de los

niveles de hemoglobina plasmática.

4. La hemoglobina liberada puede convertirse a bilirrubina indirecta o puede unirse a

haptoglobinas plasmaticas.

5. El complejo hemoglobina-haptoglobina es rapidamente depurado por el hígado, lo que

lleva a una disminución en los niveles de haptoglobinas.
1. Por otro lado, cuando los niveles de hemoglobina rebasan el umbral renal, se
presenta hemoglobinuria, la cual clínicamente se manifiesta como coluria.

2. En los casos de hemolisis crónica intravascular, puede encontrarse hemosidenuria.

3. Esto es debido a que el hierro que resulta del desdoblamiento de la hemoglobina en

las celulas de los túbulos renales pasa a la orina como hemosiderina, la cual puede
ser puesta en evidencia tiñendo las células del sedimento urinario con azul de
Prusia.

4. Solamente la hemoglobina libre en plasma y la hemosiderinuria/hemoglobinuria

pueden diferenciar la hemolisis Intravascular de la extravascular.
 Existen otras pruebas que ayudan al diagnostico y que son especificas
para determinadas patologías.

1. Como ejemplo podemos citar la prueba de fragilidad osmotica en la

esferocitosis o en las talasemias, electroforesis de hemoglobina en
las talasemias,
prueba de Coombs y niveles de complemento en casos de anemias
hemolitcas autoinmunes, donde se demuestra la presencia de
anticuerpos o comlemento en la superficie de los eritrocitos, y la
citometria de flujo en la hemoglobinuria paroxistica nocturna, la
cual tiene como caracteristica inusual que una prueba positiva se
define por la ausencia de antigenos mas que por la expresion
aberrante de antigenos, como se ve en otras
aplicaciones de la citometria de flujo.
 TRATAMIENTO
En general, el tratamiento en las anemias hemoliticas varia
dependiendo de la etiologia.

Anemia hemolitica inmune Tratar patologia subyacente

Anemia microangiopatica
Deficiencia de G6PD
Esferocitosis
Hemoglobinopatias
HPN (hemoblobinuria
paroxistica nocturna)
Esteroides
Esplenectomia
Gammaglobulinas
Inmunosupresores
Rituximab (en estudio)
Tratar patologia subyacente
Suspender y evitar factores
desencadenantes
Esplenectomia en algunos casos
moderados y en casos graves
Transfusiones y acido folico
Eculizumab