Opioides - Morfina

BALANCE HIDRICO PERIOPERATPRIO
M.C. OMAR VARGAS JURADO
OPIOIDES: Morfina M.C. Omar Vargas

MR 1 ANESTESIOLOGÍA Jurado
MR 1 Anestesiología
HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ
Hospital Carlos Lanfranco La Hoz
CONTENIDO
definiciones:
clasificación clínica de los opioides
farmacocinética y farmacodinámica de los opioides
indicaciones
Vías de administración analgésica de fármacos:
Interacciones farmacológicas
Efectos secundarios
Analgésicos opioides: MORFINA
Miller. 8va edición - cap.31 analgésicos opioides

definiciones:
endorfina Opioide endógeno
Narcotico Estupor, sustancia de abuso
opiaceos Estructuralmente relacioados a morfina
opioides sintéticos y semisinteticos relacionados a morfina

clasificación clínica de los opioides
Clasificación:
Agonistas puros μ
- Morfina
Naturales
Naturales - Codeina
- dextrometorfano
- Oxicodona
semisinteticos - Tramadol
semisinteticos - hidromorfona
- Metadona
sintéticos
sintéticos - Fentanilo
- Meperidina
- Propoxifeno
- loperamida
Agonistas parciales μ
sintético buprenorfina
sintético
Agonistas antagonistas μ ĸ
Sinteticos
Sinteticos - Nalbufina
- pentazocina
Antagonistas μ
sinteticos
sinteticos
- Naloxona
- Naltrexona
Morfina
la morfina se obtiene del opio El opio en polvo contiene una cantidad de alcaloides,
de los cuales sólo unos pocos (morfina, codeína y papaverina) tienen
utilidad clínica
hoja de adormidera
Estos alcaloides del opio se dividen en dos clases químicas

El opio se obtiene de las cápsulas de distintas, fenantrenos y bencilisoquinolinas
semillas verdes de la planta de
amapola, Papaver somniferum
Los principales fenantrenos
son morfina (10% de opio)
El jugo lechoso se seca y se pulveriza codeína (0.5%)

para
hacer opio en polvo
tebaína (0.2%)
La morfina sigue siendo el estándar contra el cual

se miden los nuevos
analgésicos.
Los mas
potentes
Fórmula
bioquímica:
MORFINA
Goodman 13° edición – sección II: neurofarmacologia – opioides, analgesia y control del dolor
Muchos derivados semisintéticos se producen
mediante modificaciones relativamente simples de la
morfina o la tebaína
La codeína es metilmorfina y la sustitución metilo

esta en el grupo hidroxilo fenólico
La tebaína difiere de la morfina sólo en que ambos

grupos hidroxilo están metilados y que el anillo tiene
dos enlaces dobles (6, 7; 8, 14)

Por ejemplo, el bloqueo del hidroxilo codeína y la heroína, reduce drásticamente la unión estos compuestos se convierten in vivo en los potentes
fenólico en la posición 3 a los receptores analgésicos morfina y 6-acetil morfina,
respectivamente.
RECETORES OPIOIDES
El que no se
REC anula es el gen
EPT
ORE CREB
RECETORES OPIOIDES
α
REC
EPT
ORE
ACTIVACION DE RECEPTORES
INHIBICIO
N DE AC
REC
EPT
ORE
POTASIO
SALE AL
EC
REC
EPT
ORE
INHIBICIO
N DE AC
REC
EPT
ORE
REC
EPT
ORE
REGULACION DE RECEPTORES
MORFI
NA
REC
EPT
ORE
FARMACOCINÉTICA Y
FARMACODINÁMICA DE LOS OPIOIDES
Oral, rectal,
morfina es un fármaco analgésico con gran afinidad PRESENTACIONES parenteral,
por receptores intraespinal
opioides mu
absorción a través de la mucosa rectal es adecuada, y algunos
agentes (p. ej., morfina, hidromorfona) están disponibles en
Absorción: son moderadamente bien absorbidos del tracto gastrointestinal supositorios.
Vi oral: se absorbe principalmente en intestino delgado

superior en medio alcalino
Mejor absorción parenteral, debido al metabolismo

hepático.
En el caso de la morfina la absorción pico plasmático suele ser 5-10 veces menor
suele ser del 90% que en la administración parenteral, a los 30-60
minutos
la morfina, se han usado ampliamente por para producir analgesia a través de una muestran un movimiento transdural útil
administración intrarraquídea acción espinal. adecuado para permitir su uso epidural.
el efecto de una dosis dada es menor después de la

la morfina administración oral que después de la
administración parenteral debido a un
metabolismo de primer paso variable pero
significativo en el hígado
Por ejemplo, la biodisponibilidad de las preparaciones orales de

morfina es sólo de aproximadamente 25%.
La forma de la curva de tiempo-efecto también varía con la vía de administración,

por lo que la duración de la acción a menudo es algo más larga
con la vía oral
Cuando la morfina y la mayoría de los opioides se administran por vía

intravenosa, actúan con rapidez
En comparación con otros opioides liposolubles

Sin embargo, los compuestos más liposolubles (p. ej., fentanilo) actúan más rápidamente que la como la codeína, la heroína y la metadona, la
morfina después de la administración subcutánea debido a las diferencias en las velocidades de morfina atraviesa la barrera hematoencefálica a un
absorción y entrada en el CNS ritmo considerablemente menor.
Metabolismo y distribución
es esencialmente hepático principal vía para el metabolismo de la morfina es la

conjugación con ácido glucurónico.
morfin-6-glucurónido (M-6-G)
siendo conjugada con ácido glucurónico

Sus metabolitos
morfin-3-glucurónido (M-3-G)
un tercio de la morfina en el plasma

se une a proteínas
son muy polares
ambos pueden pasar la barrera

hematoencefálica y producir efectos
Aunque los glucurónidos 3 y 6 son polares, clínicos
ambos aún pueden cruzar la barrera
hematoencefálica para ejercer
significativos efectos clínicos
También se pueden formar pequeñas cantidades de morfina-3,6-
diglucurónido
La morfina-6-glucurónido administrada en forma
sistemática
es aproximadamente dos veces más potente que la morfina en

modelos animales y en humanos
Con la administración permamente, el 6-glucurónido representa

una parte importante de las acciones analgésicas de la morfina
Dada su mayor potencia sobre MOR
la morfina-6-glucurónido puede ser responsable de la mayor

parte de la actividad analgésica de la morfina en pacientes que la
reciben vía oral de forma permanente
En la insuficiencia renal pueden acumularse los niveles de En pacientes de edad avanzada, se recomiendan
La morfina-6-glucuronido se excreta morfina-6-glucurónido, lo que tal vez explique la potencia de la dosis más bajas de morfina en función de un
por el riñón morfina y la duración prolongada en pacientes con función renal volumen de distribución más pequeño y la
comprometida disminución general de la función renal en los
ancianos
M-6-G tiene los mismos efectos y potencia que la
morfina
este compuesto forma una parte

administración crónica del fármaco
significativa de la acción analgésica
En adultos la vida media es algo más larga

que la de la morfina
M-3-G tiene menor afinidad por receptores opioides Morfina es un fármaco hidrosoluble
un tercio de la morfina está ligada a proteínas en

circulación.
contribuir con los efectos excitatorios
después de 24h la concentración es muy baja
convirtiéndose así en el principal responsable
de los efectos secundarios de la morfina.
La vida media en plasma es de 2-3h
La morfina-3-glucurónido, otro metabolito importante, tiene poca afinidad por los receptores opioides,
pero puede contribuir a los efectos excitadores de la morfina
Excreción: en su mayoría como M-3-G
riñón El 90% del fármaco es excretado en 24h
Si existe falla renal: éste se acumula aumentando la posibilidad de efectos secundarios
precaución al administrarla en individuos

con función renal alterada
pacientes con cirrosis y enfermedad hepática disminución del metabolismo

crónica descompensada y de la producción de sus metabolitos
pacientes con insufiencia hepática aumento de dos veces la vida media de la droga comparada con pacientes sin enfermedad
hepática
Precisión en uso VO y EV
Ocurre circulación enterohepática de la morfina y sus glucurónidos, lo que explica la presencia de pequeñas cantidades de morfina en las heces y la orina durante varios días
después de la última dosis
cuando se administra por vía subcutánea la concentración
plasmática es equivalente a la vía endovenosa produciendo un pico a los 15 minutos
administración por vía intraespinal no se absorbe rápidamente a nivel sistémico debido a su

hidrosolubilidad
Resulta en una mayor vida media a nivel central (90-120 min) y

con una extensa redistribución rostral
administración intratecal es 100 veces más potente a este nivel

que por vía endovenosa y 10 veces más que la vía epidural
Indicaciones
principal indicación es el dolor moderado-severo
secundario a enfermedad neoplásica, en adultos
tratamiento sintomático de la disnea efecto depresor sobre el centro respiratorio, reduciendo la respuesta a la hipercapnia
su efecto ansiolítico
la disminución de la precarga y la reducción del consumo de oxígeno con aumento de la tolerancia al

ejercicio por efecto vasodilatador venoso
disminuye la frecuencia respiratoria y la sensación de disnea

Administración raquídea
administración de opioides en los espacios epidurales o intratecales proporciona
un acceso más directo a la primera sinapsis de procesamiento del dolor en el asta
dorsal de la médula espinal
Esto permite el uso de dosis sustancialmente más bajas que las requeridas para
administración oral o parenteral
el manejo del dolor posoperatorio las inyecciones epidurales de liberación sostenida se logran
mediante la incorporación de morfina en una formulación liposomal, que proporciona hasta 48 h
de alivio del dolor
El tratamiento del dolor crónico con opioides raquídeos se ha abordado mediante implantes de catéteres
intratecales permanentemente conectados a bombas recargables colocadas por vía subcutánea
opioides epidurales e intratecales tienen sus propios efectos secundarios dependientes de la dosis, como prurito, náuseas, vómitos,
depresión respiratoria y retención urinaria
Los opioides hidrófilos como la morfina tienen tiempos de residencia más largos en el LCR
Como consecuencia, después de la morfina intratecal o epidural, la depresión respiratoria se puede retrasar
hasta 24 horas después de una dosis en bolo
Dado su aclaramiento más rápido, se reduce el riesgo de depresión respiratoria tardía, pero no se elimina, con los
opioides que son más lipofílicos.
La administración epidural de opioides se ha vuelto popular en el tratamiento del dolor posoperatorio

y para proporcionar analgesia durante el trabajo de parto y el parto
Se logran niveles más bajos de opioides sistémicos con los opioides epidurales, lo que lleva a una menor transferencia placentaria y un
menor potencial de depresión respiratoria del recién nacido.
Administración rectal
La vía rectal es una alternativa para pacientes con dificultad para deglutir u El inicio de la acción está dentro de los 10 min
otra patología oral
En Estados Unidos sólo la morfina, la hidromorfona y el opio (en
Esta vía no es bien tolerada por la mayoría de los niños combinación con belladona) están disponibles en preparaciones de
supositorios rectales

Administración oral transmucosa
Los opioides pueden absorberse a través de la mucosa oral más los opioides lipófilos se absorben mejor por esta vía que los
rápidamente que a través del estómago compuestos hidrófilos como la morfina
La biodisponibilidad es mayor debido a que se evita el metabolismo de

primer paso
www.medigraphic.org.mx/DOLOR Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015/Equianalgesia y rotación opioide en el perioperatorio Dr. Andrés Hernández-Ortiz
www.medigraphic.org.mx/DOLOR Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015/Equianalgesia y rotación opioide en el perioperatorio Dr. Andrés Hernández-Ortiz
Contraindicaciones
La morfina está contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad
asma agudo o severo, EPOC
respuesta anafiláctica a la morfina es rara
Normalmente se ve una liberación de histamina

por los mastocitos
Interacciones farmacológicas
anfetaminas
benzodiacepinas
fenotiazinas Se puede potenciar la depresión ventilatoria
antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de la monoamino-oxidasa
alcohol Inhibidores de la aminooxidasa

Sedantes antidepresivos tricíclicos
narcóticos cimetidina Son potenciado Los efectos sobre el SNC y respiratorio
antihistamínicos butirofenonas
fenotiazinas
Muchos opioides son metabolizados por el citocromo P-
450
son las más importantes para el

Las enzimas CYP2D6 y CYP3A4
metabolismo opioide
La administración de pueden producir un rápido inicio de acción y aumento de

agentes procinéticos los niveles de sedación
La administración concomitante de morfina oral y Resulta en la disminución total de la analgesia debido a la

rifampicina reducción de M6G
Factores que afectan la respuesta del paciente
a la morfina
Barrera hematoencefálica Estado de dolor
El paciente con dolor intenso puede tolerar

La morfina es hidrofílica dosis más grandes de morfina.
en recién nacidos a medida que disminuye el dolor, el

paciente puede presentar sedación e incluso
Los opioides lipófilos pueden dar resultados clínicos
más predecibles que la morfina.
depresión respiratoria a medida que disminuyen
los efectos estimulantes del dolor.
Edad.
En adultos, la duración de la analgesia producida por la morfina

aumenta progresivamente con la edad
el grado de analgesia que se obtiene con una dosis dada

cambia poco.
Metabolismo del opioide Lesión craneal
Los efectos depresores respiratorios de los opioides y la capacidad relacionada para

Todos los analgésicos opioides son elevar la presión intracraneal se deben considerar en presencia de una lesión en la
metabolizados por el hígado y deben usarse con cabeza o una presión intracraneal
precaución en pacientes con enfermedad ya elevada.
hepática
se debe considerar la posibilidad de una depresión exagerada de la
respiración y la probable necesidad de controlar la ventilación del paciente.
La enfermedad renal también altera significativamente
la farmacocinética de la morfina
Finalmente, dado que los opioides pueden producir confusión
mental y efectos secundarios como miosis y vómitos, que son
signos importantes para seguir el curso clínico de los pacientes con
Aunque las dosis únicas de morfina son bien toleradas, el metabolito activo, la
lesiones en la cabeza
morfina-6-glucurónido, puede acumularse con la administración continua
y pueden aparecer síntomas de sobredosis de opioides.
Función respiratoria.
La morfina y los opioides relacionados deben usarse con

precaución en pacientes con una función respiratoria
comprometida
Muchos tienen niveles crónicamente elevados de CO2 en plasma y pueden ser

menos sensibles a las acciones estimulantes del CO2.
Hipovolemia; hipotensión La reducción del volumen de sangre hace que los pacientes sean
considerablemente más susceptibles a los efectos vasodilatadores
de la morfina
Asma; respuestas alérgicas; liberación de

histamina
La morfina causa la liberación de histaminas
puede causar broncoconstricción y vasodilatación
morfina puede precipitar o exacerbar los ataques de asma
debe evitarse en pacientes con antecedentes de asma
Efectos secundarios
efectos secundarios típicos sedación, náuseas, mareo, estreñimiento, retención urinaria y depresión respiratoria
Las náuseas pueden presentarse tras la administración de opioides, pero la tolerancia suele ocurrir
rápidamente
El inicio del tratamiento opioide y la escalada rápida pueden producir somnolencia y deterioro cognitivo
agudo que puede persistir durante días
Las mioclonías son un efecto adverso relacionado con el aumento de dosis y se asocia a lo anterior
El prurito puede ocurrir con cualquier opioide y se cree que está relacionado con la liberación de histamina
por los mastocitos.
La depresión respiratoria es un problema poco frecuente cuando los opioides se administran de acuerdo a
las guías de práctica clínica
La tolerancia a este síntoma se desarrolla rápidamente lo que permite rápidas escaladas de

dosis con aumento de 30 a 100% del total de la dosis diaria.

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M.C. OMAR VARGAS JURADO

OPIOIDES: Morfina M.C. Omar Vargas

clasificación clínica de los opioides

farmacocinética y farmacodinámica de los opioides

Miller. 8va edición - cap.31 analgésicos opioides

Narcotico Estupor, sustancia de abuso

opiaceos Estructuralmente relacioados a morfina

opioides sintéticos y semisinteticos relacionados a morfina

Miller. 8va edición - cap.31 analgésicos opioides

Estos alcaloides del opio se dividen en dos clases químicas

El jugo lechoso se seca y se pulveriza codeína (0.5%)

La morfina sigue siendo el estándar contra el cual

La codeína es metilmorfina y la sustitución metilo

La tebaína difiere de la morfina sólo en que ambos

Miller. 8va edición - cap.31 analgésicos opioides

Vi oral: se absorbe principalmente en intestino delgado

Mejor absorción parenteral, debido al metabolismo

el efecto de una dosis dada es menor después de la

Por ejemplo, la biodisponibilidad de las preparaciones orales de

La forma de la curva de tiempo-efecto también varía con la vía de administración,

Cuando la morfina y la mayoría de los opioides se administran por vía

En comparación con otros opioides liposolubles

es esencialmente hepático principal vía para el metabolismo de la morfina es la

siendo conjugada con ácido glucurónico

un tercio de la morfina en el plasma

son muy polares

ambos pueden pasar la barrera

es aproximadamente dos veces más potente que la morfina en

Con la administración permamente, el 6-glucurónido representa

Dada su mayor potencia sobre MOR

la morfina-6-glucurónido puede ser responsable de la mayor

este compuesto forma una parte

En adultos la vida media es algo más larga

un tercio de la morfina está ligada a proteínas en

riñón El 90% del fármaco es excretado en 24h

Si existe falla renal: éste se acumula aumentando la posibilidad de efectos secundarios

precaución al administrarla en individuos

pacientes con cirrosis y enfermedad hepática disminución del metabolismo

administración por vía intraespinal no se absorbe rápidamente a nivel sistémico debido a su

Resulta en una mayor vida media a nivel central (90-120 min) y

administración intratecal es 100 veces más potente a este nivel

secundario a enfermedad neoplásica, en adultos

la disminución de la precarga y la reducción del consumo de oxígeno con aumento de la tolerancia al

disminuye la frecuencia respiratoria y la sensación de disnea

La administración epidural de opioides se ha vuelto popular en el tratamiento del dolor posoperatorio

Vías de administración analgésica de fármacos:

La biodisponibilidad es mayor debido a que se evita el metabolismo de

La morfina está contraindicada en pacientes con

asma agudo o severo, EPOC

respuesta anafiláctica a la morfina es rara

Normalmente se ve una liberación de histamina

fenotiazinas Se puede potenciar la depresión ventilatoria

alcohol Inhibidores de la aminooxidasa

narcóticos cimetidina Son potenciado Los efectos sobre el SNC y respiratorio

son las más importantes para el

La administración de pueden producir un rápido inicio de acción y aumento de

La administración concomitante de morfina oral y Resulta en la disminución total de la analgesia debido a la

Barrera hematoencefálica Estado de dolor

El paciente con dolor intenso puede tolerar

en recién nacidos a medida que disminuye el dolor, el

En adultos, la duración de la analgesia producida por la morfina

el grado de analgesia que se obtiene con una dosis dada