FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“INFORME DE AUDITORÍA DE CASO”

Grupo

“Progressmed”

AUTOR(ES):

Castillo Velásquez, Alex Alejandro

Díaz Begazo, Bianca Rosa
Olaya Ramírez, Doris Francisca
Peña Zurita, Sonia Marita
Quiroga Zeña, Clara Beatriz
Quispe Flores, Susan Ruth
Varona Gallo, Juan Daniel
 

ASESOR:

Alberto Henry Tapia Sánchez

PIURA — PERÚ

2021
 1. ANTECEDENTES El 07/05/2021 después de 5 días de hospitalización se encuentra a la espera de
resultados de exámenes médicos de manera particular.
La madre y esposo de la paciente Juana Ríos reclaman
negligencia médica en atención de hospitalización y centro A las 7:30 pm médico solicita a esposo para informar sobre la situación
quirúrgico, UCI a cargo de la especialidad de ginecología, delicada de su esposa.
denuncian manejo inadecuado en la atención recibida en la
paciente Juana Ríos.
A las 10:30 pm la paciente Juana Ríos es llevada a sala de operaciones para que
le practiquen una cesárea.

A las 12:00 pm de la noche solicitan al esposo para informarle que la placenta

EL 03/05/2018 La paciente Juana Ríos gestante de 33 estaba adherida y tenían que practicarle una histerectomía.
semanas fue atendida por consulta externa en ginecología
del Hospital Buen Samaritano, siendo evaluada se decide
A la 01:30 am solicitan al esposo 2 unidades de sangre, en donde manifiestan
hospitalización por presentar edemas en miembros que banco de sangre no contaban con paquetes globulares.
inferiores y por tener pre eclampsia.

A las 02:45 am traen los paquetes globulares de un hospital referencial y le

inician la transfusión. Luego de media hora vuelven a solicitar 2 unidades más
de sangre.

Cerca de las 03:30 am traen las dos unidades más de sangre.

A las 04:45 paciente fallece.

2. FINALIDAD DE LA AUDITORIA Reclamo por escrito de los familiares de la paciente Juana Ríos.

Auditoria del caso

3.TIPO DE AUDITORIA

La presente auditoria se referirá a la historia clínica de la paciente JN en el

Hospital Buen Samaritano del 03/05/2018 al 08/05/2021, que abarca áreas de
4. ALCANCE DE LA AUDITORIA los Servicios de Hospitalización, Centro quirúrgico y UCI, dicho documento
se confrontará con la normatividad vigente.

La metodología recomendada por la presente norma es:

5. METODOLOGÍA Análisis cronológico de los hechos dispuestos en el caso clínico.
Análisis de la información disponible como:
• Ley N° 26842 General de Salud
• Ley N° 29414, Ley que establece los Derechos de las Personas Usuarias de
los Servicios de Salud
• Ley N° 27604, que modifica la Ley General de Salud, respecto de la
Obligación de los Establecimientos de Salud a dar atención médica en
casos de Emergencias y Partos.
• Resolución Ministerial N° 827-2013/MINSA, que aprueba la NTS N° 105-
MINSA/DGSP-V.01: “Norma Técnica de Salud para la Atención Integral
de Salud Materna”.
• Evaluación del cumplimiento de los criterios en el acto médico o en la
atención de salud identificando los hallazgos.
6. INFORMACIÓN CLÍNICA

CLINICA Diagnóstico de exclusión 1. Monitoreo estricto a <34 sem.

Parámetros:
● Apnea ≥15 o 20 segundos
● Frecuencia cardíaca ≤70 u 80 latidos por minuto
● Saturación de oxígeno (SpO 2 ) menor al 80 u 85 por ciento

Sin asistencia Aparece al 2° - 3° día

post nacimiento Entre crisis: RN en buenas condiciones Y
respiratoria o CPAP
examen normal

Raro: Aparición en 2 a 3 semanas post nacimiento

Intubados o ventilación mecánica (Tardía)

Guía la desaturación episódica y la

bradicardia
Descartar sepsis o factores precipitantes
6. INFORMACIÓN CLÍNICA

CLINICA Diagnóstico de exclusión 1. Monitoreo estricto a <34 sem.

Parámetros:
● Apnea ≥15 o 20 segundos
● Frecuencia cardíaca ≤70 u 80 latidos por minuto
● Saturación de oxígeno (SpO 2 ) menor al 80 u 85 por ciento

Sin asistencia Aparece al 2° - 3° día

post nacimiento Entre crisis: RN en buenas condiciones Y
respiratoria o CPAP
examen normal

Raro: Aparición en 2 a 3 semanas post nacimiento

Intubados o ventilación mecánica (Tardía)

Guía la desaturación episódica y la

bradicardia
Descartar sepsis o factores precipitantes
 7. OBSERVACIONES

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INOPORTUNO E INADECUADO: En el caso presentado refiere que

después de 5 días de estancia hospitalaria, médicos esperaban resultados de exámenes médicos de manera particular, para
determinar un diagnóstico certero y tomen la decisión en operarla.
 
DERECHO VULNERADO: ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29414, LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS

01
SERVICIOS DE SALUD

Artículo 6.- Derecho a la atención de emergencia: Toda persona que necesite atención de emergencia médica, quirúrgica y
psiquiátrica, tiene derecho a recibirla en cualquier IPRESS pública, privada o mixta, en base a la capacidad resolutiva
necesaria para tal fin. La emergencia es determinada únicamente por el profesional médico, y excepcionalmente en ausencia
de éste en el primer nivel de atención, podrá ser determinada por el personal asistencial de la IPRESS. Si ésta no contase con
la capacidad resolutiva necesaria, deberá referirlo de inmediato a un establecimiento de mayor nivel.

PRESUNTA INFRACCIÓN: ANEXO III- B

INFRACCIONES REFERIDAS A LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
• INFRACCIÓN LEVE No cumplir con la normatividad vigente en materia de cirugía segura.
• INFRACCIÓN MUY GRAVE Muerte o lesión grave de un paciente como falta de diligencia en el seguimiento del caso o
seguimiento de los resultados de los exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento.
 7. OBSERVACIONES

NO HUBO PREVISIÓN NI PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES DESDE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

INICIAL: En el caso clínico presentado, al ingreso de la paciente a centro quirúrgico, no existió un plan de trabajo inicial, no
hicieron requerimiento de hemoderivados desde antes del inicio de la cirugía, siendo una paciente ARO. La paciente presento
complicaciones durante la cirugía, presentando un sangrado, requiriendo una transfusión de emergencia. La solicitud de
paquetes globulares fue realizada en el momento de la emergencia y de forma errónea, retardando la llegada de los paquetes
globulares y por ende daños en la paciente.
 

02
DERECHO VULNERADO: ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29414 – LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
Artículo 10: Derecho al acceso a servicios, medicamentos y productos sanitarios: Toda persona tiene derecho a obtener servicios,
medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir, promover, conservar o restablecer su salud, según lo
requiera la salud de la persona usuaria, de acuerdo a las guías de práctica clínica, el uso racional de los recursos y según la
capacidad de oferta de la IPRESS y cobertura contratada con la IAFAS.

PRESUNTA INFRACCIÓN: ANEXO III-A

INFRACCIONES DE CARÁCTER GENERAL
• MUY GRAVE: No brindar atención oportuna en situaciones de emergencia, incluyendo los productos farmacéuticos y/o
dispositivos médicos críticos, de acuerdo a su nivel de resolución.
 7. OBSERVACIONES

DESABASTECIMIENTO DE PAQUETES GLOBULARES EN BANCO DE SANGRE Y SOLICITUD ERRÓNEA DE

HEMODERIVADOS: En el caso redactado se identificó demora en la adquisición de paquetes globulares para el inicio de
transfusión y no hubo previsión ni prevención de complicaciones de la intervención quirúrgica realizada, ya que no hubo un plan
te trabajo inicial antes de iniciar la cirugía. También se evidencia que no hubo un requerimiento adecuado de hemoderivados,
siendo realizada esta solicitud durante el intraoperatorio y no al inicio de la cirugía, siendo de conocimiento la gravedad del caso
por ser una paciente ARO.
 

03
DERECHO VULNERADO: DERECHO AL ACCESO A SERVICIOS, MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29414 – LEY QUE ESTABLECE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS USUARIAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
Artículo 10: Derecho al acceso a servicios, medicamentos y productos sanitarios: Toda persona tiene derecho a obtener servicios,
medicamentos y productos sanitarios adecuados y necesarios para prevenir, promover, conservar o restablecer su salud, según lo
requiera la salud de la persona usuaria, de acuerdo a las guías de práctica clínica, el uso racional de los recursos y según la
capacidad de oferta de la IPRESS y cobertura contratada con la IAFAS.

PRESUNTA INFRACCIÓN: ANEXO III-A

INFRACCIONES DE CARÁCTER GENERAL
MUY GRAVE: No brindar atención oportuna en situaciones de emergencia, incluyendo los productos farmacéuticos y/o dispositivos
médicos críticos, de acuerdo a su nivel de resolución.
8. CONCLUSIONES

- Finalmente podemos concluir que después de 5 días de

estancia hospitalaria no se realizó el diagnóstico oportuno de
la enfermedad de la paciente, no se trabajó en la prevención y - Se solicitaron hemoderivados inoportunamente
(solicitud realizada en el periodo intraoperatorio y
seguridad de la atención en los procedimientos quirúrgicos
no al inicio).
previos a la intervención.

- No se brindó adecuada atención durante la emergencia.
- Los paquetes globulares se consiguieron con retraso.
- No hubo previsión, ni prevención de posibles
complicaciones quirúrgicas.
- En conclusión, la paciente murió por causa de
una mala organización y planificación de trabajo
por parte del personal encargado del servicio de
Gineco - Obstetricia y de la cirugía por esa razón
tuvieron que obligar al familiar a trasladar a otro
hospital para realizar análisis particulares y buscar
las unidades de sangre solicitadas.

Mercury
9. RECOMENDACIONES
- Mejorar los conocimientos, habilidades y actitudes necesarias de
los profesionales de la salud que trabajan en el servicio de Gineco -
Obstetricia para que desarrollen adecuadamente las funciones y
actividades que le son propias y puedan realizar un diagnóstico y
tratamiento oportuno y de esta forma evitar más muertes maternas.
- Promover y monitorizar la atención durante la emergencia.
- Fomentar el trabajo coordinado en las distintas áreas del
establecimiento para una atención integral.
- Se recomienda una evaluación preoperatoria minuciosa en un
paciente quirúrgico urgente, ya que tendrá como finalidad la
reducción de la morbilidad perioperatoria, relativa a la
intervención quirúrgica y al acto anestésico.
- Se recomienda al personal de salud antes de realizar o
iniciar una cirugía debe primero asegurarse que tenga
todo lo necesario para empezar la operación en pocas
palabras organizarse eficazmente.
- En todos los pacientes debería definirse el Riesgo
Anestésico-Quirúrgico. El principal factor que determina
el riesgo es el estado clínico del paciente, no obstante, la
definición del riesgo debe hacerse en base al grado de
complejidad quirúrgica. La gravedad del proceso
dependerá de la patología quirúrgica urgente, de la edad,
del estado previo y de la afectación sistémica que su
proceso le haya podido ocasionar.
Mercury