RCP Avanzado

• La reanimación cardiopulmonar avanzada

consiste en el conjunto de medidas que se
deben aplicar para el tratamiento definitivo de la
PCR, hasta la recuperación de las funciones
respiratoria y cardiaca. Para ello es necesario el
personal entrenado en su realización y el
material necesario. La realización de una
correcta RCP básica para el éxito de la RCP
avanzada.
 RCP Avanzado - Pasos
La RCP avanzada consta de varios pasos, todos ellos
destinados a optimizar la RCP básica. Estos pasos son:
• Mantener la RCP básica.
• Optimizar la vía aérea y la ventilación.
• Monitorización (EKG y SO2) y reconocimiento del ritmo
electrocardiográfico (EKG).
• Conseguir un acceso vascular y administración de
drogas.
• Identificación y tratamiento de las diferentes arritmias.
Aunque estén divididos en pasos para su mejor
explicación, todos ellos se realizarán de forma
simultánea.
 RCP Avanzado - Pasos
• Mantenimiento de la RCP Básica:

Si el paciente llega a Urgencias en PCR y se le

ha realizado maniobras de RCP Básico, estas
deben ser continuadas empezando de inmediato
la RCP Avanzada. En caso de que no se le haya
realizado se comienza de una vez la RCP
Avanzada.
 RCP Avanzado - Pasos
• Optimización de la Vía Aérea y Ventilación:

• Administración de oxígeno, con un flujo

de 10-15 l/min.
• Cánula de Guedel.
• Intubación orotraqueal.
• Mascarilla facial y bolsa autoinflable.
• Durante la RCP avanzada se colocará una
cánula de Guedel, con la que se mantiene
abierta la vía aérea sin necesidad de estar
realizando las maniobras de la RCP
Básica, permite la ventilación con
mascarilla y bolsa autoinflable y la
aspiración de secreciones.
El mejor procedimiento para mantener la
vía aérea permeable y ventilar mejor al
paciente es la intubación traqueal. La de
más fácil realización en la RCP es la
intubación orotraqueal.
 RCP Avanzado - Pasos
• Monitorización y reconocimiento del ritmo
EKG

• La monitorización básica en una PCR es el registro

electrocardiográfico
• continuo. Este registro también se puede realizar con las
palas del desfibrilador.
• También monitorizaremos la saturación de O2 y
tomaremos la temperatura central.
• Este paso se hace de forma simultánea con el inicio de
la RCP.
 RCP Avanzado - Pasos
• Conseguir un acceso vascular y administración de
drogas

Conseguir un acceso vascular es

imprescindible en la RCP avanzada, ya
que en muchas ocasiones será necesaria
la administración de drogas durante la
reanimación y para el tratamiento
postreanimación.
• Existen diferentes vías disponibles:

• Venosa central: (difícil obtención en urgencias), es

la preferible (subclavia, yugular interna, femoral).

• Venosa periférica: es la de elección inicial en

urgencias (antecubital, dorso de la mano y pie,
epicraneales). Catéter sobre aguja de 20-22 G. Mejor en
una vena del territorio supradiafragmático.

• Intraósea: está indicada cuando no se obtiene vía

venosa en 90", es tan eficaz como una vía venosa.
Aguja adecuada, propia para esta técnica o de punción
lumbar de 16-18 G, corta.
• Comprobar su ubicación: está fija, se extrae
contenido hemático, se infunde líquido con
facilidad.

• Se debe ejercer presión para infundir líquidos

o drogas, no a gravedad.

• Se puede extraer muestras para gases, otras

determinaciones bioquímicas, cultivos, etc.
• Endotraqueal: si no tenemos vía,
podemos administrar fármacos por este
medio (adrenalina, atropina, lidocaína,
naloxona). La absorción es muy irregular.

• Intracardíaca: cuando fracasa la

terapéutica y no disponemos de otra vía.
 RCP Avanzado - Pasos
• Administración de Drogas:
 Es la droga principal en la RCP avanzada. Está indicada
en todas las situaciones (asistolia, bradicardia,
disociación electromecánica, fibrilación):

• 1ª dosis: 0,01 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. de la dilución

1:10.000), por vía IV/IO. Si la primera dosis se da por vía
intratraqueal la dosis será 10 veces mayor: 0,1 mg/Kg.
(0,1 ml/Kg. de la dilución 1/1.000).

• 2ª dosis y sucesivas: 0,1 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. de la

dilución 1/1.000).Si no hay respuesta se pueden dar
dosis de hasta 0,2 mg/kg. La adrenalina se administrará
cada 3 minutos durante la RCP.
La adrenalina se «inactiva» si se administra con
soluciones alcalinas. Después de la administración de
bicarbonato «lavar» la vía con 3-5 cc de SSF para
administrar la adrenalina.
 RCP Avanzado - Pasos
• Administración de Drogas:
• Recientemente se habla de la
utilidad de este fármaco en la
RCP, pero no existen
suficientes estudios para
evaluar su eficacia y seguridad
en la RCP pediátrica.
 RCP Avanzado - Pasos
• Administracion de Drogas:
• Indicada en la bradicardia sintomática y en
la profilaxis de la bradicardia o paro vagal
secundarios a la intubación:
• Dosis: 0,02 mg/kg. Dosis mínima 0,1 mg
y máxima 1 mg. Máximo 2 dosis con un
intervalo de 5 minutos.
• Por vía endotraqueal: 2-2,5 veces la
dosis IV.
 RCP Avanzado - Pasos
• Administración de Drogas:
 Sólo indicado en PCR asociada a
hipocalcemia, hipercaliemia,
hipermagnesemia o intoxicación por
antagonistas del calcio. Administrar
despacio.
• Dosis: 0,2 cc/Kg. de ClCa al 10%.
 RCP Avanzado - Pasos
• Administración de Drogas:
 Sólo debe utilizarse en parada
prolongada, tras utilizar el resto de
recursos (ventilación, masaje, adrenalina),
o cuando se confirme acidosis severa
(pH < 7,10).
• 1ª dosis 1 mEq/Kg.; luego 0,5 mEq/Kg.
(administrar diluido al 1/2).
 RCP Avanzado - Pasos
• Administracion de Drogas:
• No se deben administrar soluciones
hipertónicas de glucosa, es suficiente con
soluciones que contengan glucosa al 5%.

• Si hipoglucemia demostrada: 0,5 g/Kg. de

suero glucósido al 25%.
 Intubación Endotraqueal

• Implica la presencia
en la tráquea de un
tubo con balón
inflado.
• Puede ser:
– Tubo Orotraqueal
– Tubo Nasotraqueal
 Indicaciones (según ATLS):
• Presencia de apnea;
• Incapacidad para mantener una vía aérea por otros
medios;
• Protección de la aspiración de sangre o de vómito;
• Compromiso inminente o potencial de la vía aérea;
• Presencia de lesión craneoencefálica que requiera de
ventilación asistida (ECG ≤ 8 puntos); y
• Incapacidad de mantener oxigenación adecuada por
medio de un dispositivo de oxigenación por mascarilla.
Materiales:
• Laringoscopio (mango, hoja, baterías,
focos)
Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4
Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3
• Tubo:
Orotraqueal
(♂ 8.0–8.5; ♀ 7.5-8.0)
Nasotraqueal
(Diámetro interno 0.5-1.0 menor)
• Equipo de succión + Sonda de
aspiración faríngea y sonda de
aspiración de tubo endotraqueal (♂
14; ♀ 12-14)
• Dispositivo de bolsa-válvula-
mascarilla
• Estetoscopio
• Dispositivo de monitorización
calorimétrica de CO2
• Lubricante, Estilete maleable, Jeringa,
Guantes, Anestésico nasal (int.
nasotraqueal).
 Técnica de Intubación
Orotraqueal
• Buena ventilación y
oxigenación. Equipo de
succión disponible.
• Verificar balón del tubo
endotraqueal y laringoscopio.
• Inmovilización manual de la
cabeza y cuello.
• El laringoscopio debe ser
empuñado con la mano
izquierda.
• Insertar la hoja del
laringoscopio a nivel de la
comisura labial derecha del
paciente, desplazando la
lengua hacia la izquierda en
dirección a la línea media.
 Técnica de Intubación
Orotraqueal
• Elevar el laringoscopio en una
dirección de 45º en relación a la
horizontal, sin presionar sobre
los dientes o tejidos orales.
• Visualmente identificar la
epiglotis y luego cuerdas
vocales.
• Con la mano derecha insertar el
tubo endotraqueal en la tráquea.
• Continuar hasta atravesar las
cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro
de la traquea. Esto colocara el
extremo proximal del tubo, al
nivel de los dientes entre 19 y
23cm, en la mayoría de los
adultos.
 Técnica de Intubación
Orotraqueal
• El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire,
suficientes para lograr un sello adecuado.
• Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio
del dispositivo bolsa-válvula-tubo.
• Confirmación Primaria :
Observar expansión torácica y auscultar tórax y
abdomen y visualice las cuerdas vocales.
• Asegurar el tubo.
• Confirmación Secundaria:
Detectores calorimétricos de CO2
Dispositivos detectores esofágicos
• Radiografía de Tórax PA.
 Técnica de Intubación
Nasotraqueal
• IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx
tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo.
• Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión
disponible.
• Verificar balón del tubo endotraqueal.
• Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y
vasoconstrictor en el conducto nasal.
Paciente inconsciente: aplicar sólo vasoconstrictor en
conducto nasal.
• Inmovilización manual de la cabeza y cuello.
• Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica
e insertar en la fosa nasal.
 Técnica de Intubación
Nasotraqueal
• Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz
y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe.
• A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe
dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

• Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de

aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea
máximo. Determinar el momento de la inhalación y avanzar el tubo
rápidamente.

• El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello

adecuado.

• Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que

en la técnica descrita anteriormente.

• Asegurar el tubo.
Técnica de Intubación
Nasotraqueal
 Opciones de Intubación
Orotraqueal
• Combitubo  Máscara laríngea
Opciones de Intubación
Orotraqueal
 Intubación Retrógrada
 COMPLICACIONES DE LA
INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL
• Intubación esofágica: hipoxia y muerte.
• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso
del pulmón izquierdo.
• Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.
• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y
muerte.
• El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del
tubo o guiador): hemorragia y broncoaspiración.
• Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes.
• La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello
durante la ventilación.
• Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño
neurológico en una lesión vertebral cervical con déficit
neurológico.
 Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o
disociación electromecánica
(DEM)
• Consiste en la aparición de un ritmo organizado
en el monitor de ECG en ausencia de pulso
palpable. Puede ser cualquier ritmo organizado
excepto la bradicardia severa y la taquicardia
ventricular. Siempre que nos encontremos con
esta situación debemos descartar una serie de
posibles desencadenantes: hipovolemia,
administrar volumen (20 cc/Kg. de SSF),
hipoxia, hipotermia, hiperpotasemia, neumotórax
a tensión, taponamiento cardíaco
tromboembolismo pulmonar e ingesta de
tóxicos.
 Fibrilación ventricular y
taquicardia ventricular sin pulso

• La fibrilación y taquicardia ventricular

sólo se encuentran en el 10% de los
casos.
El método de elección es el choque
eléctrico. Este método no es eficaz
en la asistolia.
• La dosis inicial es de 2 J/ Kg. que debe ser
repetida y doblada a 4 J/Kg. si no es
eficaz.
• Se deben utilizar palas pediátricas en
niños con menos de 10 Kg. de peso.
• Se aplica una pala en la parte superior de
hemitórax derecho, por debajo de la
clavícula y la otra sobre la punta del
corazón, a la izquierda de la mamila
izquierda.
• Se debe utilizar siempre un gel conductor
o compresas de suero fisiológico.
• Si después de 2 ciclos de 3 choques no ha revertido
la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso, se
administrará lidocaína o amiodarona:

• Lidocaína: La dosis inicial es de 1 mg/Kg. (IV,

intraóseo, endotraqueal); si es eficaz se deben
administrar bolus sucesivos o utilizar una infusión
continua de 20-50 μg/Kg./min.

• Amiodarona: La dosis recomendada es de 5

mg/Kg. pudiendo repetirse las dosis hasta alcanzar una
dosis total de 15 mg/Kg./día. El principal efecto
secundario de su administración intravenosa es la
hipotensión.
 Taquicardia ventricular con
pulso
• Si el paciente se encuentra consciente y
estable el fármaco de elección es la
amiodarona.
• Si está inestable cardioversión
sincronizada con una dosis de 0,5-1 J/kg.
• Si está consciente será necesario
realizarla bajo sedación.
 Infarto de Miocardio
• Es una grave afección causada por la obstrucción
de una arteria coronaria o de una de sus ramas.
Hay dolor bastante intenso, con la distribución de
dolor en la angina de pecho, pero que a menudo
toma el epigastrio, lo que unido a las nauseas y
vómitos, puede hacer creer una “indigestión”. El
paciente esta pálido, a veces con un ligero tinte
azulado (cianosis) y expresa ansiedad. Hay
sensación de muerte inmediata, la piel esta fría y
cubierta de sudor, pulso pequeño y débil; en
algunos casos el pulso es lento al comienzo.
Otras veces es irregular (arritmia) y su tensión
arterial es baja.
 ¿Cómo Actuar?
• Poner al paciente en reposo absoluto, acostado
o si el paciente lo prefiere, semisentado en
cama (cuando hay dificultad de respirar). Aflojar
toda ropa ceñida que pueda dificultar la
respiración o la circulación (corbata, cuello,
cinturón, faja, corpiño, etc.)

• El Medico o el equipo especializado que se

habrá llamado con urgencia, calmara el dolor y
la arritmia que puede seguir.
Ventilación Mecánica Asistida
• La ventilación mecánica es de los
procedimientos de soporte vital más
frecuentemente usado en las unidades de
cuidado intensivo. El método más
empleado se basa en la intubación
endotraqueal y en la aplicación de presión
positiva, lo que se considera un método
invasivo al alterar la barrera fisiológica que
representa la glotis.
Durante la RCP el propósito de la ventilación es
mantener una oxigenación adecuada. El
volumen tidal, la frecuencia respiratoria y la
concentración inspirada de oxígeno óptimas
necesarias para conseguirlo, no es
completamente conocida.

Las recomendaciones actuales se basan en las

siguientes evidencias:
• Durante la RCP, el flujo sanguíneo a los
pulmones está reducido sustancialmente, por lo
que una relación ventilación-perfusión adecuada
puede mantenerse con volúmenes tidal y
frecuencias respiratorias menores de lo normal.

• No sólo la hiperventilación (demasiadas

respiraciones o volúmenes demasiado grandes)
es innecesaria, sino que es peligrosa porque
aumenta la presión intratorácica, por tanto
disminuye el retorno venoso al corazón y
disminuye el gasto cardíaco. Consecuentemente
la supervivencia se reduce.
• Cuando no está protegida la vía aérea, un
volumen tidal de 1 l produce mucha más
distensión gástrica que un volumen tidal
de 500 ml.
• Menor ventilación-minuto (volumen tidal y
frecuencia respiratoria menores de lo
normal) pueden mantener una
oxigenación y ventilación efectivas
durante la RCP52-55. Durante la RCP de
adultos unos volúmenes tidal de
aproximadamente 500-600 ml (6 ml/Kg.)
deberían ser adecuados.
• Las interrupciones de las compresiones
torácicas (por ejemplo para dar las
respiraciones de rescate) tienen un efecto
perjudicial sobre la supervivencia. Dar las
respiraciones de rescate durante un
tiempo más corto ayudará a reducir la
duración de las interrupciones a las
esenciales.