CARPETA DE EVALUACIÓN

UNIVERSITARIA: XIMENA LUCANA INCA

PARALELO: 9° SEMESTRE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Adelia Villalva Rengel
Años: 24 años- Nació el 05-10-1996 Provincia Muñecas –Ayata
Dirección: Zona Mariscal Sucre Asturias -Estado civil: soltera
Religión: católica
DATOS FAMILIARES
Casiano Villalva Rengel 67 años, Marina Rengel Monrroy 60 años
Rina 37 años- Lander 34 años – Corina 32 años – Fabiola 28 años – Claudio 26 años
GENOGRAMA
 MOTIVO DE CONSULTA:
Manifiesto: siente tristeza, preocupación por los padres y se
siente sola

Latente: en la primera entrevista menciona que se siente

abandonada, presión en lo académico, frustración por la
universidad y falta de trabajo
DURACIÓN DEL TRABAJO
(SEMANAL Y MENSUAL)
PROCEDIMIENTOS El proceso de evaluación y entrevista tendrá
una duración de 2 meses (8 semanas)
aproximadamente
HORARIO DE TRABAJO 1ra semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

2da Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

3ra Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

4ta Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

5ta Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

6ta Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

7ma Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

8va Semana Jueves 10:00 -11:00 hrs.

RETRAZOS Hubo 3 retrasos

La prim era por parte de la paciente la cual fue
de media hora al recibir una llamada
La segunda fue porque no pudo a la hora y se
retrasó la sesión por una semana por el tema
de duelo, la tercera entrevista tuvimos que
cancelar por el fallecimiento del cuñado de la
paciente la cual se llevó acabo el 8 de abril.
La tercera tuvo retraso de 5 minutos por parte
de la evaluadora.

LUGAR DE TRABAJO Las sesiones se realizaron de manera personal

en el domicilio del paciente ubicado en la zona
Mariscal Sucre Asturias/ 3124, a pedido de la
paciente, por miedo de infección por el COVID-
19
ENTREVISTAS
DURACIÓN FECHA
ANAMNESIS 60 m in 10 de marzo del 2021
ENTREVISTA 1 55 m in 18 de marzo del 2021
ENTREVISTA 2 60 m in 25 de marzo del 2021
ENTREVISTA 3 50 m in 08 de abril del 2021
EVALUACIÓN
APLICACIÓN DE PRUEBAS 50 min 15 abril del 2021
(aplicación de pruebas psicológicas,
MoCA, salamanca)
APLICACIÓN DE PRUEBAS 60 min 22 de abril del 2021
(aplicación de pruebas psicológicas BDI,
autoestima, bajo la lluvia)
DEVOLUCIÓN DE PRUEBAS 50 m in 29 de abril del 2021
(de tres pruebas con breve entrevista)
DEVOLUCIÓN Y CIERRE 55 m in 06 de mayo del 2021
(de dos pruebas con entrevista y
sugerencias)
 ANTECEDENTES
Psicopatológicos: no existen antecedentes genéticos, no
hubo enfermedades mentales o graves
Personales: Adelia , femenino, 24 años, dependiente de sus
padres, estudiante de enfermería 3 año UPEA, clase media.
Familiares: ambos padres, 6 hijos, la relación intra familiar
en la niñez fue buena entre padres e hijos y entre hermanos.
 INSTRUMENTOS Y TECNICAS
Técnica observación clínica: vestimenta adecuada a su edad,
se mostro triste en la mayor parte de las entrevistas.
Exploración de las esferas mentales: la capacidad cognitiva
es adecuada, lenguaje fluido, memoria, comprensión,
orientación y percepción es adecuada.
Muestra emociones de tristeza
Relaciones sociales disfuncionales
1. Moca: 26/30 no muestra alteraciones en el área cognitiva.
2. Cuestionario de salamanca: el resultado mayor fue de 5
personalidad esquizoide
3. BDI-II: puntuación de 34 puntos, rango grave
4. Test de autoestima de Rossemberg: tubo 26 puntos la cual
se encuentra en el rango medio
5. Persona bajo la lluvia: ubicada en el espacio, equilibrio
extrovertido-introvertido, angustia, preocupación por lo
social
 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
En el transcurso se obtuvo resultados que no muestra alteración en el
área cognitiva
Así también se izo pruebas de personalidad la cual fue esquizoide
trastorno de personalidad esquizoide 301.20(F60.1)
Si embargo al inicio presento síntomas de depresión y se pudo
evidenciar por las pruebas aplicadas que tiene depresión en un grado
mayor trastorno depresivo persistente (distimia) 300.4 (F34.1)
 RECOMENDACIONES, SUGERENCIAS
Se sugiere:
Tener la mayor parte del tiempo ocupada en actividades
Socializar con familiares, amigos
Cambiar pensamientos negativos por positivos
Se sugiere llamar a sus padres según sus posibilidades al
menos dos veces a la semana para reducir su angustia
 CONCLUCIONES
La paciente Adelia presenta posiblemente depresión, esta situación genera poca
relación
1° presenta síntoma de depresión desde que se vino de su pueblo, aparecen mayor
mente desde que vive sola
2° rasgos de personalidad esquizoide, (no desea ni disfruta de relaciones intimas,
elige actividades solitarias, no tiene amigos íntimos, emocionalmente frio,
afectividad plana)
3° según la anamnesis y la entrevista se pudo identificar que existe soledad en su
entorno (deprimido mayor parte del día, poco apetito, insomnio, poca energía, baja
autoestima, falta de concentración, sentimiento de desesperanza )