CONSIDERACIONES

ANATOMO-FISIOLÓGICAS
EN EL BLOQUEO
SUBARACNOIDEO
Dra. Karen Michelle Martínez Romero
Titular: Dra. Susana Villanueva/Dra. Alejandra Saldaña
◦ HIPOTÁLAMO  sitio principal de organización de SNA.
◦ Los núcleos en la porción posterolateral de dicho órgano controlan las funciones del SNS. La
estimulación de estos núcleos origina una descarga masiva del sistema simpaticosuprarrenal.
◦ Las funciones del SNP se rigen por los núcleos de la línea media, y algunos núcleos anteriores del
hipotálamo. La porción anterior del hipotálamo participa en la regulación de la temperatura; los núcleos
supraópticos regulan el metabolismo del agua; su anatomía y función se relacionan con la neurohipófisis.
◦ Dicha conexión hipotalámica/neurohipofisaria representa un mecanismo central del SNA central que
modifica la función de los riñones por medio de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH,
antidiuretic hormone).
◦ Adicionalmente, el hipotálamo regula de modo permanente la presión arterial, las reacciones al estrés
físico y emocional, el sueño y los reflejos sexuales.
◦ La médula oblongada (bulbo raquídeo) y la protuberancia son centros vitales de la organización del SNA para
◦ hacer frente a situaciones agudas; juntos, realizan ajustes hemodinámicos momentáneos, además mantienen la
◦ secuencia y el automatismo de la ventilación. La integración central de los impulsos aferentes y eferentes, explica la
◦ actividad tónica exhibida por el SNA. Dicha tonicidad, se ve reflejada en las vísceras que están en una situación de
◦ actividad intermedia, la cual puede disminuir o aumentar dependiendo de la velocidad de descarga de los impulsos
◦ nerviosos. El núcleo del fascículo solitario, localizado dentro de la médula oblongada, es el área primaria de
◦ retransmisión de la información proveniente de los quimiorreceptores y barorreceptores, aferencias de los nervios
◦ glosofaríngeo y neumogástrico. La intensificación de los impulsos aferentes de los dos nervios mencionados inhibe
◦ el tono vascular periférico, ocasionando vasodilatación; de igual forma pueden incrementar el tono vagal y producir
◦ bradicardia. Estudios de pacientes con lesiones altas de médula espinal muestran que una serie de cambios reflejos
◦ son mediados a nivel espinal o segmentario. La hiperreflexia del SNA es un ejemplo de mediación medular de los
◦ reflejos en cuestión sin la integración de la función inhibitoria procedente de centros superiores
◦ Organización del sistema nervioso autónomo periférico
◦ El sistema nervioso autónomo periférico es el componente eferente (motor) de este sistema. Está compuesto de las
◦ mismas dos partes complementarias: SNS y SNP. Casi todos los órganos reciben fibras de las dos divisiones
◦ En general, las actividades de los dos sistemas originan efectos contrarios, pero complementarios (tabla 14-1).
◦ Unos cuantos tejidos, como los de glándulas sudoríparas y el bazo, sólo se inervan por fibras del SNS. Aunque la
◦ anatomía de las vías somáticas y sensitivas del SNA son idénticas, la de las vías motoras tiene características
◦ diferentes. El sistema motor somático eferente, al igual que las vías aferentes somáticas, está compuesto de una sola
◦ neurona (unipolar), con su soma en la sustancia gris ventral de la médula. Su axón mielínico se extiende de manera
◦ directa a la unidad del músculo estriado voluntario. Por el contrario, el SNA eferente (motor) está compuesto por
◦ una cadena de dos neuronas (bipolar) que transcurren del SNC al órgano efector. La primera neurona del SNS y de
◦ SNP se origina dentro de SNC, pero no hace contacto directo con el órgano efector; en vez de ello, retransmite el
◦ impulso a una segunda estación conocida como ganglio del SNA, que contiene el soma de la segunda neurona
◦ (posganglionar). Su axón establece contacto con el órgano efector; de ese modo y de manera esquemática, las vías
◦ motoras de las dos divisiones del SNA constituyen una cadena bineuronal seriada consistente en una neurona
◦ preganglionar y otra neurona efectora posganglionar (fig
◦ Las fibras preganglionares de las dos subdivisiones son mielínicas y tienen diámetros menores de 3 mm.1 Sus
◦ impulsos son conducidos a razón de 3 a 15 m/s. Las fibras posganglionares son amielínicas y conducen impulsos
◦ con menor rapidez, es decir, menos de 2 m/s. Son similares a las fibras C amielínicas viscerales y somáticas (tabla
◦ 14-2). SNA, en comparación con los nervios somáticos mielínicos, conduce impulsos a velocidades que excluye su
◦ participación en la fase inmediata de una respuesta somática.
◦ Sistema nervioso simpático
◦ El SNS eferente se conoce como el sistema nervioso toracolumbar. La figura 14-1 señala la distribución del SNS, así
◦ como su inervación de vísceras y otros órganos. Las fibras preganglionares de la división toracolumbar (SNS) nacen
◦ en la sustancia gris intermediolateral de los doce segmentos torácicos (T1-T12) y los primeros tres segmentos
◦ lumbares (L1-L3) de la médula espinal. Los axones mielínicos de dichas neuronas emergen de la médula espinal con
◦ las fibras motoras para formar ramos blancos comunicantes (mielínicos) (fig. 14-3). Los ramos penetran a uno de los
◦ 22 pares de ganglios simpáticos en sus respectivos niveles segmentarios. La fibra preganglionar, una vez dentro del
◦ ganglio paravertebral de la cadena simpática lateral, puede seguir una de tres direcciones: 1) establecer sinapsis con
◦ fibras posganglionares en ganglios en el nivel de salida; 2) desplazarse en sentido superior o inferior en el tronco de
◦ la cadena del SNS para establecer sinapsis con ganglios en otros niveles, o 3) recorrer distancias variables en toda la
◦ cadena simpática y salir sin establecer sinapsis, para terminar en un ganglio externo colateral del SNS. La glándula
◦ suprarrenal es la excepción de la regla; las fibras preganglionares pasan de modo directo a la médula suprarrenal sin
◦ establecer sinapsis con ningún ganglio (fig. 14-2). Además, las células de la médula suprarrenal provienen
◦ embriológicamente del tejido neuronal y son análogas a las neuronas posganglionares.
◦ Los cuerpos neuronales simpáticos posganglionares están situados en los ganglios de la cadena lateral paralela
◦ del SNS o ganglios colaterales impares en plexos más periféricos. Los ganglios colaterales, como el celiaco o los
◦ mesentéricos inferiores (plexos), se forman por la convergencia de fibras preganglionares con varios cuerpos
◦ neuronales posganglionares. Los ganglios del SNS casi siempre se localizan más próximos a la médula espinal que
◦ de los órganos en los que se distribuyen. Así, las neuronas posganglionares simpáticas se originan en pares de
◦ ganglios paravertebrales laterales de SNS o de los plexos colaterales impares. En consecuencia, las fibras
◦ posganglionares amielínicas proceden de los ganglios para terminar dentro de los órganos en que se distribuyen.
◦ Muchas de las fibras posganglionares regresan de la cadena lateral de SNS hacia los nervios raquídeos y formar los
◦ ramos comunicantes grises (amielínicos) en todos los niveles de la médula espinal (fig. 14-2). Por lo tanto, la
◦ distribución distal se realiza en glándulas sudoríparas, músculos pilomotores, así como en vasos sanguíneos de la
◦ piel y músculos. Estos nervios son fibras de tipo C amielínicas (tabla 14-2) y transcurren en el interior de nervios
◦ somáticos. Aproximadamente un 8% de las fibras de un nervio somático promedio son simpáticas.
◦ Los primeros cuatro o cinco segmentos de la médula torácica generan fibras preganglionares que ascienden en
el
◦ cuello para formar tres pares de ganglios especiales denominados cervicales superiores, medios y
cervicotorácicos.
◦ Este último se conoce como ganglio estrellado, que en realidad está formado por la fusión de los ganglios
cervical
◦ inferior y el primer ganglio simpático torácico. Estos ganglios proporcionan inervación simpática de la cabeza,
el
◦ cuello, extremidades superiores, corazón y pulmones. Junto con ellos también viajan fibras del dolor aferentes,
que
◦ perciben las dolencias del tórax, el cuello, extremidad escapular, así como el malestar en caso de isquemia del
◦ miocardio.
◦ La activación del SNS produce una respuesta fisiológica difusa (reflejo masivo), en lugar de efectos
específicos
◦ y claros. Por otra parte, las neuronas posganglionares del SNS rebasan en número a las preganglionares
en una
◦ proporción promedio de 20:1 a 30:1,2 por lo tanto, una fibra preganglionar influye en un número mayor
de neuronas
◦ posganglionares, las cuales se dispersan en muchos órganos.
◦ Sistema nervioso parasimpático
◦ El SNP, al igual que el SNS, posee neuronas preganglionares y posganglionares. Los cuerpos celulares
◦ preganglionares se originan en el tronco del encéfalo y en los segmentos sacros de la médula espinal. Las fibras
◦ preganglionares del SNP se encuentran en los nervios craneales III (oculomotor); VII (facial), IX (glosofaríngeo) y
◦ X (vago o neumogástrico). Las fibras sacras eferentes nacen de las astas grises intermediolaterales de los nervios
◦ sacros segundo, tercero y cuarto. La figura 14-1 indica la distribución de la división parasimpática, así como su
◦ inervación de vísceras y órganos.
◦ El nervio neumogástrico o vago (X nervio craneal) es el que tiene la distribución más extensa de todo el SNP; y
◦ comprende más del 75% de la actividad de dicho sistema. El par de nervios vagos inervan el corazón, los pulmones,
◦ el esófago, el estómago, el intestino delgado, la mitad proximal del colon, el hígado, la vesícula, el páncreas y lo
◦ segmentos superiores de los uréteres. Las fibras sacras forman los nervios viscerales pélvicos (o erigentes), y se
◦ distribuyen en las demás vísceras que no reciben fibras del neumogástrico; se distribuyen en el colon descendente, el
◦ recto, el útero, la vejiga y la porción inferior de los uréteres, por lo tanto, se encargan principalmente del fenómeno
◦ de vaciamiento. Adicionalmente, el SNP sacro regula algunas reacciones sexuales; se encarga de la erección del
◦ pene, pero el SNS se ocupa de la estimulación para la eyaculación.
◦ A diferencia de la división del SNS, las fibras preganglionares del SNP pasan de forma directa al órgano que
◦ inervan. El soma de neuronas posganglionares se sitúa cerca de las vísceras que inervan o dentro de las mismas; en
◦ términos generales, no son visibles. La proximidad de los ganglios del SNP con la víscera o su presencia en su
◦ interior genera una distribución limitada de fibras posganglionares. La proporción de fibras
◦ posganglionares/preganglionares en muchos órganos es, al parecer, de 1:1 a 3:1, en comparación la proporción en el
◦ SNS, que es de 20:1. La excepción de esta relación es el plexo de Auerbach ubicado en la porción distal del colon,
◦ con una proporción de 8 000:1. El hecho de que las fibras preganglionares de SNP establezcan sinapsis sólo con
◦ unas cuantas neuronas posganglionares es congruente con el efecto circunscrito y limitado de la función del SNP.
◦ Por ejemplo, puede surgir bradicardia vagal sin un cambio concomitante de la motilidad intestinal y de la
◦ producción de saliva. Por lo tanto, la acción refleja masiva no es característica
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
frecuente su asociación con la anestesia espinal, que existen dudas si se considera un efecto fisiológico o
una complicación, determinándose por el nivel que se establezca por debajo de las cifras tensionales
normales después de realizada la técnica.
Una caída significativa de la presión arterial está relacionada con una morbilidad significativa o incluso la
muerte.
La causa principal de hipotensión después de la anestesia espinal es el bloqueo simpático (BS) eferente.
Al disminuir el tono simpático hay una caída significativa del tono arterial periférico y como consecuencia
una caída de la resistencia vascular (RV), el grado de compromiso de la misma esta relacionado con el
número de segmentos espinales bloqueados aunque este fenómeno no siempre guarda una relación lineal.