Manejo anestésico de Darío Alberto Castaño R.

hemorragia Universidad Icesi – FVL.

subaracnoidea.
Introducción.

• El papel del anestesiólogo en el

manejo de hemorragia
subaracnoidea aneurismática:
• Soporte para el diagnóstico.
• Tratamiento en hemodinamia.
• Tratamiento en quirófanos.
• Emergencia neuroquirúrgica. Factores de riesgo
modificables:
• El 10% muere antes de recibir • Tabaquismo.
atención médica y el 25% en las • Alcohol.
siguientes 24 horas. • Hipertensión.
• Abuso de cocaína.
Epidemiología.
• Incidencia: 8-10 casos/100.000 personas-
año.
• 55-60 años de edad.
• 5-15% de los accidentes cerebro-vasculares.
Fisiopatología.
Autorregulación.
 • Cefalea severa súbita.

Presentación •
•
Meningismo.
Pérdida de la consciencia transitoria o permanente.
clínica. • Crisis convulsivas.
• Déficits neurológicos.
Diagnóstico.
Complicaciones de hemorragia subaracnoidea.
Disfunción cardíaca.

• HTA sistémica e HTA pulmonar.

• Arritmias cardíacas. Miocardio aturdido
• Anomalías del ECG. neurogénico.
• Prolongación del QTc, trastornos de la
repolarización.
• Disfunción del ventrículo
• Disfunción miocárdica.
izquierdo reversible.
• Elevación de las troponinas y CK-MB.
• Shock cardiogénico.
• Edema pulmonar.
• Edema pulmonar.
Alteraciones
electrolíticas.
• Hiponatremia.
• Síndrome de cerebro
perdedor de sal.
• Síndrome de secreción
inadecuada de ADH.
• Hipocalemia.
• Hipocalcemia.
• Hipomagnesemia.
 Nimodipino.

• 60 mg cada 4 horas hasta los 21 días.

• PAS 130-150 mmHg.

Sedación ligera.
Profilaxis de
vasoespasmo Balance de líquidos positivo.
cerebral.
Evitar episodios de hipotensión.

Evitar la hiponatremia.
 Terapia triple H.

• Hipertensión.
• No clipado: PAS 120-150 mmHg.
• Clipado: PAS 160- 200 mmHg.
• Hipervolemia.
• PVC: 8-12 mmHg..
• PCP: 15-18 mmHg.
Tratamiento de • Hemodilución.
• 30-35%.
vasoespasmo
cerebral. Angioplastia con balón.

• Déficit neurológico agudo que no responde a manejo médico.

Papaverina intra-arterial.

• Vasos más distales.

• 300 mg por hemisferio.
Terapias de oclusión de
aneurisma intracraneal.

Limitaciones para coiling:

• Aneurismas muy grandes.
• Aneurismas con cuello ancho.
Manejo preoperatorio.
Evaluación preoperatoria.

Evaluación neurológica. Evaluación cardíaca. Electrolitos séricos.

Marcadores, ECG, considerar la toma de
un ecocardiograma.
Premedicación.

01 02 03 04
Individualización de cada Balancear Decisión de Continuar:
paciente. riesgo/beneficio. premedicación se basa • Profilaxis o tratamiento del
• Ruptura de aneurisma. en: vasoespasmo.
• Depresión respiratoria. • Infusiones de vasoactivos
• PIC.
• Estado respiratorio.
• Comorbilidades.
• Medicación crónica.
 ECG de 5 derivadas.
PANI.
SpO2.
Capnografía.
Monitoría.
Gasto urinario.
Temperatura corporal.
Bloqueo neuromuscular.
PIC.
 Colocación de un catéter de manera retrograda en la vena
yugular.

Monitoria del CMR estable.

bulbo yugular.
Balance global entre la demanda y el aporte de O2 en el
cerebro.

Monitoría del lactato sérico.

Isquemia asociada a la hiperventilación.

Detección de: Manejo intraoperatorio de la TA.
Hiperemia.
 Manitol.
• Pico de acción 30-45 min.
• Aumento de la osmolalidad sanguínea, disminución del Hto.
• Acidosis metabólica, hiponatremia, hipercalemia.

Relajación 0,5-1 g/kg en 20-30 min.

•
• Osmolalidad >330 mOsm/L no beneficio.

cerebral. Furosemida.
• 1 mg/kg.
• 5-20 mg con 0,25-1 g/kg de manitol.

Solución salina hipertónica.

• SSH 3% a 7,5%
• 1-2 mL/kg.

Drenaje de LCR.
• Cuidado con drenar alto volumen de LCR.
• No exceder 20-30 mL.
• Resangrado, hematoma, triada de Cushing

Intervenciones misceláneas.
• Hiperventilación.
• PCO2 30-35 mmHg.
• PCO2 25-30 mmHg.
Manejo anestésico.
Metas.

1. Control de gradiente transmural.

2. Preservar la PPC y entrega de
O2.
3. Evitar oscilaciones importantes
de la PIC.
4. Permitir un despertar rápido del
paciente.
Medicamentos
anestésicos.
 Prevención de la ruptura de
aneurisma.
Inducción de
anestesia.
Preservación de oxigenación
cerebral.

Prevención de incremento de la PIC.

 3 estrategias.

Apuntar a una reducción de

Anestesia profunda +
< 20% de la PAM basal + Balanceando el estado
vasopresor en infusión desde
medicamento para prevenir clínico del paciente.
el inicio.
respuesta a laringoscopia.
Metas hemodinámicas - AHA.
Metas
hemodinámicas –
ESO.
Mantenimiento de la anestesia.

TIVA vs. Balanceada.

Sevoflurane.

Isoflurane.

Desflurane.

Bloqueo neuromuscular.
Ventilación mecánica.

Ventilación protectora.
• Vt: 6-8 mL/kg.
• PEEP: 5-8 cmH2O.

PEEP:
• No ha demostrado que produzca más complicaciones que ZEEP.
• No se ha demostrado cambios significativos en la PIC.
• Estudio animal y de intervención clínica.
• Objetivo: examinar la influencia de varios niveles de PEEP en
PIC, en oxigenación cerebral, en FSC regional y variables
hemodinámicas sistémicas.
• 5 cerdos sanos.
• 10 pacientes con hemorragia subaracnoidea.
 Mortalidad y morbilidad.

• Morbilidad: 10-20%.
• Mortalidad: 1-4%.

Doerfler A, Wanke I, Egelhof T, Dietrich U, Asgari S, Stolke D, et al. Aneurysmal rupture during embolization with Guglielmi detachable coils: Causes, management, and outcome. Am J Neuroradiol.
2001;22(10):1825–32.
Murayama Y, Nien YL, Duckwiler G, Gobin YP, Jahan R, Frazee J, et al. Guglielmi Detachable Coil embolization of cerebral aneurysms: 11 Years’ experience. J Neurosurg. 2003;98(5):959–66.
Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J, Vapalahti M. Ruptured intracranial aneurysms: Acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils - A prospective randomized study. Radiology.
1999;211(2):325–36.
Hemorragia cerebral.
• Riesgo de ruptura intraoperatoria: 4,1-4,3%.
• Mayor riesgo:
• Aneurisma de la ACM.
• Edad < 65 años.
• Anticoagulación.
• Signos de hipertensión endocraneana:
• Hipertensión severa.
• Bradicardia.
Manejo de
hemorragia
cerebral.
 Trombosis de arterial cerebral.

• Riesgo 8,2%.
• Factores de riesgo:
• Primeras 48 horas.
• Tabaquismo.
• Aneurismas > 10 mm o con cuellos amplios.
• Uso de stents.

Prabhakar H, Zulfiqar A. Textbook of Neuroanesthesia and Neurocritical Care. 1st ed. 2019. XIX, 461.
Prevención de trombosis.

ACT 2-3
HNF 50-70 Medir el ACT
ACT basal. veces el valor
UI/kg. cada hora.
basal.
Tratamiento de la trombosis.

1. Aumentar la TA y aumentar la FiO2 a 1.

2. Recanalizar el vaso.
1. HNF  ACT > 250 s.
2. rTPA 0,9 mg/kg.
3. Trombolisis mecánica.
4. Inhibidores de GP IIb/IIIa.

Prabhakar H, Zulfiqar A. Textbook of Neuroanesthesia and Neurocritical Care. 1st ed. 2019. XIX, 461.
Cuidados POP.

Despertar completo  evaluación neurológica.

Hipertensión > 180 mmHg.

• Labetalol 5-10 mg.
• Nicardipino 0,5-1 mg.
• Uradipil 10-20 mg.

AngioTAC.

Grados 3-4.
• Evaluación neurológica.

Grado 5.
• Doppler transcraneal.

Vasoespasmo.
• TA >120 mmHg.

Prabhakar H, Zulfiqar A. Textbook of Neuroanesthesia and Neurocritical Care. 1st ed. 2019. XIX, 461.