CETOACIDOSIS DIABÉTICA

RESIDENTE: JONATHAN BUSTAMANTE CIEZA

Los síntomas clásicos, que generalmente ocurren durante varios días o algunas semanas antes del diagnóstico,
pueden incluir poliuria, polidipsia, pérdida de peso, polifagia, fatiga y visión borrosa. 
La candidiasis perineal es un síntoma común en niños pequeños y niñas
INTRODUCCION
La CAD es una complicación que pone en peligro la vida y que se produce con
frecuencia en el momento del diagnóstico de la DM1.

El adagio "Un niño no es un adulto en miniatura" es más apropiado cuando se

considera la CAD. 

La fisiopatología fundamental de esta complicación potencialmente mortal es la

misma que en los adultos. Sin embargo, el niño difiere del adulto en una serie de
características.
1 ) Cuanto más pequeño es el niño, más difícil es obtener la historia clásica de poliuria, polidipsia y
pérdida de peso. 

2 ) La TMB más alta y la mayor SC en relación con la masa corporal total requieren una mayor
precisión en el suministro de líquidos y electrolitos. 

3 ) Los mecanismos cerebrales y otros autorreguladores pueden no estar tan bien desarrollados. Por
lo tanto, una mayor gravedad en la presentación junto con una menor madurez de los sistemas
autorreguladores se combinan para predisponer a los niños al edema cerebral.

4 ) Mientras que el retraso en el diagnóstico es la principal causa de CAD, la omisión de insulina es la
causa principal de CAD recurrente, más frecuente entre los adolescentes. 
FACTORES DE RIESGO
Menor edad

Diagnóstico tardío

Nivel socioeconómico bajo

Residencia en un país con baja prevalencia de DM1

Omisión de insulina

Acceso limitado a servicios médicos

FISIOPATOLOGIA
CLINICA
Deshidratación

Taquipnea; respiración profunda y suspirante (Kussmaul)

Náuseas, vómitos y dolor abdominal que pueden imitar una

afección abdominal aguda

Confusión, somnolencia, obnubilación progresiva y pérdida de

consciencia
DIAGNOSTICO
GRADOS
EVALUACION EN EMERGENCIA
EVALUACION EN EMERGENCIA
Mida inmediatamente GLICEMIA y de BOHB

PESAR al paciente

Evaluar la gravedad de la DESHIDRATACION

Evaluar el NIVEL DE CONCIENCIA 

Dar OXÍGENO a pacientes con insuficiencia circulatoria o shock

Se debe usar un MONITOR CARDÍACO

Se debe colocar un SEGUNDO CATÉTER IV PERIFÉRICO

EVALUACION EN EMERGENCIA

Administre antibióticos a pacientes febriles 

Obtenga una muestra de sangre para la medición de laboratorio de:

• glucosa sérica
• electrolitos
• nitrógeno ureico en sangre, creatinina
• osmolalidad sérica
• pH venoso, pCO2 
• hemoglobina, hematocrito y hemograma completo. 
• concentraciones de albúmina, calcio, fosfato, magnesio (si es posible)

Realice un análisis de orina para cetonas si no se han medido cetonas en sangre o

suero.
OBJETIVOS DE LA TERAPIA
Corregir la acidosis y revertir la
cetosis

Corregir la deshidratación

Restablecer la glucosa en la
sangre a un nivel casi normal

Vigilar las complicaciones de la

CAD y su tratamiento

Identificar y tratar cualquier

evento precipitante
FLUIDOS Y SAL
Los fluidos forman un componente crucial de la terapia CAD

Provoca disminución de las hormonas contrarreguladoras, mejora el aclaramiento renal de

glucosa y aumenta la sensibilidad a la insulina.

Los fluidos en CAD han sido objeto de intenso debate durante las últimas décadas debido a
su posible papel en la causa del edema cerebral. 

El volumen de líquido a administrar en CAD tiene tres componentes:

• Volumen de bolo
• Volumen deficitario
• Volumen de mantenimiento
FLUIDOS Y SAL
El shock con compromiso hemodinámico es raro en la CAD pediátrica.

Las estimaciones clínicas del déficit de volumen son subjetivas e inexactas.

La concentración sérica de sodio es una medida poco confiable del grado de contracción de
ECF.

Se cree que el hecho de que los niveles de sodio sérico medidos no aumenten o disminuyan
aún más con la terapia es un signo potencialmente ominoso de un inminente edema cerebral.
1. Volumen de bolo

Para los pacientes con volumen reducido pero

sin shock, la expansión del volumen debe El volumen administrado típicamente es de 10
comenzar inmediatamente con SS 0.9% para ml / kg infundido durante 30 a 60 minutos
restablecer la circulación periférica. 
2. Volumen deficitario

El manejo subsiguiente del líquido se puede lograr con SS 0,45% al ​0,9% o una SS

equilibrada (lactato de Ringer, solución de Hartmann o Plasmalyte).

La terapia con fluidos debe comenzar con el reemplazo del déficit más los
requisitos de líquidos de mantenimiento.

La solución salina normal puede no ser tan "normal" como uno podría imaginar.

La SSN utilizada para la reanimación inicial puede continuarse durante 4 a 6

horas antes de reemplazarla con SS 0,45%. Este cambio está determinado por
los niveles séricos de sodio y la osmolalidad.
2. Volumen deficitario

El manejo subsiguiente del líquido se puede lograr con SS 0,45% al ​0,9% o una SS equilibrada (lactato
de Ringer, solución de Hartmann o Plasmalyte).

La terapia con fluidos debe comenzar con el reemplazo del déficit más los requisitos de líquidos de
mantenimiento.

La solución salina normal puede no ser tan "normal" como uno podría imaginar.

La SSN utilizada para la reanimación inicial puede continuarse durante 4 a 6 horas antes de
reemplazarla con SS 0,45%. Este cambio está determinado por los niveles séricos de sodio y la
osmolalidad.
Posteriormente, y después de comenzar la terapia con insulina, la glicemia disminuye a una
velocidad de 40-90 mg/dl/h.
Inicialmente se debe agregar glucosa 5% al ​líquido IV cuando la glucosa en plasma cae 250‐
300 mg/dL, o antes si la tasa de caída es precipitada.
El líquido total que se administrará se calcula entre 36 y 48 horas y se administra como
infusión por hora.
Las pérdidas urinarias no deben agregarse rutinariamente al cálculo del líquido de
reemplazo.
A excepción de las personas gravemente enfermas, la ingesta oral generalmente comienza
dentro de las 24 horas.
INSULINA

Aunque la rehidratación sola con frecuencia

causa una marcada disminución en la
concentración de glucosa, la terapia con
insulina es esencial para restaurar el
metabolismo celular normal, para suprimir
la lipólisis y la cetogénesis, y para normalizar
las concentraciones de glucosa.

Inicie la infusión de insulina al menos 1 hora después de

comenzar la terapia de reemplazo de líquidos
 0.05 a 0.1 unidad / kg / h

(por ejemplo, un método es diluir 50 unidades de I. REGULAR en 50 ml de

solución salina normal, 1 unidad = 1 ml)

La dosis debe permanecer al menos hasta la resolución de CAD (pH> 7.30,

bicarbonato sérico> 15 mmol / L, BOHB <1 mmol / L, o cierre de la brecha
aniónica)

Para CAD menos severa (pH> 7.1‐7.2), 0.05 U / kg / h (0.03 U / kg / h para

<5 años con CAD leve) generalmente es suficiente para resolver la acidosis.
POTASIO
• El potasio intracelular se agota debido a los cambios transcelulares causados por la
hipertonicidad, la acidosis y la glucogenólisis y la proteólisis secundaria a la
deficiencia de insulina también causan el flujo de potasio de las células.
POTASIO
Si el paciente es hipocalémico, comience el reemplazo de potasio en el momento de la expansión inicial
del volumen y antes de comenzar la terapia de insulina.

De lo contrario, comience a reemplazar el potasio después de la expansión inicial de volumen y

simultáneamente con el inicio de la terapia de insulina.

Si el paciente es hipercalémico, postergue la terapia de reemplazo de potasio hasta que se documente la

producción de orina.

• La concentración inicial de potasio debe ser de 40 mmol / L. La posterior terapia de reemplazo

de potasio debe basarse en las mediciones de potasio en suero.
• Si se administra potasio con la expansión inicial rápida del volumen, se debe usar una
concentración de 20 mmol / L.
ACIDOSIS

La acidosis severa es reversible por reposición de líquidos e insulina.

Los ensayos controlados no han mostrado ningún beneficio clínico de la administración de

bicarbonato. 

La terapia con bicarbonato puede causar acidosis paradójica del SNC y la corrección rápida de la
acidosis causa hipocalemia.

El bicarbonato puede ser beneficioso en pacientes raros con hipercalemia potencialmente mortal
o acidosis inusualmente grave (pH <6.9) que ha comprometido la contractilidad cardíaca. 

Si se considera necesario, administre con precaución de 1 a 2 mmol/kg durante 60 minutos.

TRANSICIÓN A INSULINA SC

Cuando la CAD se haya resuelto, se tolere la VO y se planifique el cambio a la

insulina SC, se debe administrar una dosis de insulina basal además de la insulina
de acción rápida o corta.

El momento más conveniente para cambiar a la insulina SC es justo antes de la hora

de la comida.

La 1era inyección SC debe administrarse de 15 a 30 min o de 1 a 2 horas antes de

detener la infusión de insulina.
MONITOREO