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HISTORIA CLÍNICA Y
TÉCNICAS DE
RECOLECCIÓN DE
INFORMACIÓN
 PARTES DE UNA HISTORIA CLÍNICA

I. Datos de Identificación (Ficha Clínica)

II. Motivo de Consulta
III. Antecedentes Personales y familiares.
IV. Antecedentes heredo familiares (AHF)
V. Antecedentes personales no patológicos
(APNP)
VI. Principio y evolución del problema
psicológicos actual (PEPA)
VII. Examen mental
VIII.Diagnostico
IX. Pronostico
X. Plan y Tratamiento

1 CONCEPTOS BÁSICOS DE LOS

COMPONENTES DE HISTORIA CLÍNICA.
 I. Datos de Identificación (Ficha Clínica)
1. DATOS GENERALES
Nombre:
Edad: Sexo:
Religión:
Domicilio:
Fecha de Entrevista:
II. Motivo de Consulta
Se da un periodo de comunicación directa y
En el motivo de franca, en el que el paciente transmite su
consulta o razón situación o dudas, donde da sus
de consulta explicaciones y se relaja, y el especialista
realiza una escucha activa, creando un clima
de serenidad y seguridad, para captar sus
necesidades.
Es la expresión del paciente
por la que solicita atención
sanitaria.

2 Puede haber uno o varios motivos de consulta en

el mismo encuentro entre paciente y especialista,
 III. Antecedentes Personales y Familiares.

1. HISTORIA FAMILIAR
 DATO DE LOS PADRES
 ESTRUCTURA DE LA PAREJA.
 DATOS DE LOS HIJOS.

2. HISTORIA PERSONAL
 EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO
 PARTO
 DESARROLLO DEL NIÑO
 HISTORIA MEDICA
 ADAPTACIÓN SOCIAL
 HISTORIA ESCOLAR
 HISTORIA OCUPACIONAL
 HISTORIA SEXUAL
 HISTORIA MATRIMONIAL

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 IV. Antecedentes heredo familiares (AHF)
Son las enfermedades que presenten o hayan presentado
familiares cercanos como los padres y hermanos e implica por la
posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia.

V. Antecedentes personales no patológicos (APNP)

1. HIGIENE PERSONAL Y GENERAL

2. ASPECTOS SOCIOECONOMICOS
3. ALIMENTACIÓN
4. HÁBITOS PERSONALES (Tabaquismo,
drogadicción, alcohol)

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 VI. Principio y evolución del problema actual (PEPA)
Historia del problema actual: ¿A partir de cuando comenzó?; antes
de esto ¿había tenido o padecido algo similar? Describir la
evolución del problema y que pudo precipitarlo.
APARICIÓN DE LOS SÍNTOMAS En qué época fue y formas de
inicio. Causa o motivo de la
aparición de los síntomas según
FACTOR DESENCADENANTE: la apreciación del propio
entrevistado

Si fue por una situación

traumática, endógena, demandas
vitales.

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 VII. Examen Mental
 ASPECTOS GENERALES
 ORIENTACIÓN
 MEMORIA OBSERVADA
 INTELIGENCIA OBSERVADA
 PENSAMIENTO OBSERVADO
 INFORMACIÓN GENERAL

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 ELEMENTOS PERCEPTUALES
• Percepción
• Inteligencia
• Pensamiento
• Memoria
• Expresión de emociones, afectividad
• Orientación, organización y planeación

MECANISMOS DE DEFENSA
 Regresión
 Proyección
 Introyección
 Introspección
 Aislamiento
 Represión
 Racionalización
 Negación
 Desplazamiento
 Compensación, expiación y sublimación

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 Agresión

RELACIONES ESPACIALES
 Espacio y tiempo
RELACIONES SOCIALES
 Consigo mismo
 Interpersonales
 Con el sexo opuesto
 Con objetos y valores

INTEGRACION DEL APARATO PSIQUICO

 Ego, Superego e Id

DEPENDENCIA Y AUTOSUFICIENCIA

CONTROL DE IMPULSOS

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SEXUALIDAD
 VII. Diagnostico
DSM-IV y V: GUIA PARA EL
DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnóstico como un momento de

suma importancia para la actuación
profesional ya que éste implica la
definición del problema de la persona.
Tener claridad del problema permite
diseñar un mejor plan de intervención.

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 El Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM, por sus siglas en
inglés) es propuesto por la
Asociación Americana de
Psiquiatría e inició su publicación
en 1952. Actualmente existe la
cuarta edición revisada (DSM IV
TR) publicada en el año 2000, y
en el 2013 se publico el DSM V.
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 VARIOS SINTOMAS
EXCEDIDOS ALTO GRAVE
DETERIORO

SE EXCEDEN MÁS
SÍNTOMAS DE LOS MODERADO
CATEGORÍAS REQUERIDOS
DIAGNÓSTICAS

POCOS O NINGÚN
SÍNTOMA
LEVE

UMBRAL DIAGNOSTICO
(NÚMERO Y TIEMPO DE
SINTOMAS
MANIFESTACIONES
SISTOMATICAS

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 Una vez reunida la información
se procede a determinar la
categoría diagnóstica. Conforme
a la lógica del DSM esto implica
juzgar si los signos y síntomas
alcanzan o no el umbral
diagnóstico definido, es decir, el
límite en tiempo, número e
intensidad que marca la frontera
entre la manifestación total de
12 un trastorno y el tipo de éste.
 VIII. Pronostico

Se le otorga al paciente sobre la

Pronostico proyección o evolución de su problema
al recibir un adecuado tratamiento..

Depende de la rapidez del

diagnostico y de la
aplicación del tratamiento.

IX. Plan y Tratamiento

Propuesta de resolución en forma integral de los problemas
identificados durante el proceso de diagnóstico, el cual debe

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plantearse de manera secuencial, lógica y ordenada, tomando en
consideración aspectos multidisciplinarios, con el objetivo de
resolver el problema.
 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN
DE INFORMACIÓN

OBSERVACIÓN ENTREVISTA ESCRITOS:

BIBLIOGRAFIA
PERSONAL,
AGENDA,
DIARIO

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PRUEBAS PSICOLÓGICAS
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