EMBARAZO MÚLTIPLE

DANIELA CAROLINA SANTAMARIA MANCERA

Rotación de Ginecología
 CONCEPTO
CONCEPTO
Un embarazo múltiple es aquel en el que se
Un embarazo
encuentran múltiple
presentes doses aquel
o más en (es
fetos el decir,
que se
noencuentran presentes
es un embarazo dos o más fetos (es decir,
único).
no es un embarazo único).
La mortalidad perinatal de un embarazo
La mortalidad
múltiple perinatal de unseisembarazo
es aproximadamente veces
múltiple es aproximadamente seis
mayor que la de un embarazo único. veces
mayor que la de un embarazo único.
En la actualidad ya no se debería hablar simplemente de gestación gemelar, sin precisar la
En la actualidad ya no se debería hablar simplemente de gestación gemelar, sin precisar la
corionicidad.
corionicidad.
La gestación gemelar monocorial y bicorial son situaciones completamente diferentes, que
La gestación gemelar monocorial y bicorial son situaciones completamente diferentes, que
comparten algunos riesgos maternos y obstétricos, pero el tipo y la gravedad de la patología
comparten algunos riesgos maternos y obstétricos, pero el tipo y la gravedad de la patología
fetal asociada es marcadamente independiente.
fetal asociada es marcadamente independiente.
Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo Cifuentes B. --Bogotá: Editorial Distribuna 2013.
PREVALENCIA
PREVALENCIA

El tipo más frecuente de embarazo múltiple es un embarazo gemelar, con una incidencia
El tipo más frecuente de embarazo múltiple es un embarazo gemelar, con una incidencia
de 1 de cada 80 embarazos. La incidencia de trillizos espontáneos es de 1 cada 6.400 . La
de 1 de cada 80 embarazos. La incidencia de trillizos espontáneos es de 1 cada 6.400 . La
incidencia de cualquier embarazo múltiple aumenta con:
incidencia de cualquier embarazo múltiple aumenta con:
• Aumento de la edad materna.
• Aumento de la edad materna.
• Número creciente de partos.
• Número creciente de partos.
• Variación étnica: los embarazos dicigóticos son más frecuentes en África en
• Variación étnica:
comparación los embarazos
con el Lejano Oriente.dicigóticos son más frecuentes en África en
comparación con el Lejano Oriente.
• Mejora de la alimentación.
• Mejora de la alimentación.
• Reproducción asistida.
• Reproducción asistida.
Esta última explica un aumento considerable en el número de embarazos múltiples en
Esta última explica un aumento considerable en el número de embarazos múltiples en
las últimas dos décadas, especialmente en los países occidentales.
las últimas dos décadas, especialmente en los países occidentales.

Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo Cifuentes B.

--Bogotá: Editorial Distribuna 2013.
 Gestación gemelar: embriología y clasificación
Gestación gemelar: embriología y clasificación

Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo

Cifuentes B. --Bogotá: Editorial Distribuna 2013.
 Diagnóstico de gestación gemelar
Es inaceptable en la actualidad no establecer la corionicidad en el momento del
Es inaceptable
diagnóstico inicialendelauna
actualidad no múltiple.
gestación establecer la es
Este corionicidad en el fácil
un diagnóstico momento del
para un
diagnóstico
ecografista de inicial de una
nivel medio gestación
y no requiere múltiple.
más que laEste es un diagnóstico
concienciación fácil paradeun
de la importancia
ecografistalade nivel medioIdealmente,
y no requiere más que la concienciación de las
la importancia
15 semanas,de
Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo Cifuentes B.

establecer corionicidad. debería establecerse antes de

establecer
cuando la corionicidad.
los signos ecográficosIdealmente, debería establecerse
tienen una sensibilidad antescercanas
y especificidad de las 15 semanas,
al 100%
cuando los signos ecográficos tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%
--Bogotá: Editorial Distribuna 2013.
Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo Cifuentes B.
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SIGNOS ECOGRÁFICOS PARA MONO O DICORIOCIDAD

Por ecografía vaginal antes de las 11 semanas, la observación de dos sacos amnióticos y
espacio extracelómico único con las dos vesículas vitelinas es diagnóstica de
monocorionicidad. Al contrario, la visualización de dos imágenes de corion envolvente que
separan dos embriones con vesícula vitelina en cada saco corial es diagnóstica de gestación
bicorial

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De la semana 11 a las semanas 14-15, cuando los dos sacos ya contactan claramente y la membrana
De la semana
interfetal 11 a de
se adelgaza lasmanera
semanas 14-15, cuando
progresiva, los dos se
el diagnóstico sacos ya contactan
establece claramente
por la forma y la membrana
que muestra la unión
interfetal se adelgaza de manera progresiva,
de la membrana interfetal con la pared uterina. el diagnóstico se establece por la forma que muestra la unión
de la membrana interfetal con la pared uterina.
La presencia de corion entre las dos membranas amnióticas resulta en la gestación bicorial en un signo
La presenciaendeforma
característico corionde entre
«V» las dos membranas amnióticas resulta en la gestación bicorial en un signo
característico en forma de «V»

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Anamnesis

En la anamnesis se puede sospechar el riesgo de

una gestación gemelar o múltiple si existe historia
familiar de gestaciones múltiples en la línea
materna (1:58) y en la línea
paterna ( 1:116).
Por otro lado, si la madre es fruto de una gestación
gemelar la pro habilidad es mayor ( 1:25) y si este
antecedente es paterno la probabilidad es de 1:60

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COMPLICACIONES MATERNA
PARTO PRETÉRMINO
PARTO PRETÉRMINO

Infección intraamniótica: hay datos

Sobre distensión uterina: por el Infección
que intraamniótica:
demuestran hay datos
mayor incidencia
Sobre distensión
volumen uterina:
aumentado o porpor
el el dequeinfección
demuestran mayor incidencia
intraamniótica en
volumen aumentado
polihidramnios asociado a lao gestación
por el gestaciones múltiples al compararen
de infección intraamniótica
polihidramnios
gemelar, asociado a de
la sobredistensión la gestación
la fibra gestaciones
con múltiples
gestaciones únicas, allo comparar
que se
muscular hace que se produzca la
gemelar, la sobredistensión de unafibra con gestaciones únicas,
puede explicar porque la sobre lo que se
muscular hace que se produzca una
hipersensibilidad puede explicar
distensión produceporque
un laefecto
sobre
hipersensibilidad distensión
mecánico sobreproduce
el cérvix un efecto
mecánico sobre el cérvix

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Otras complicaciones

Hipertensión Pérdida gestacional

Anemia
gestacional temprana

Hemorragia
Diabetes
anormal en el
gestacional
posparto

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COMPLICACIONES FETALES
Malformaciones fetales

En orden de frecuencia se tienen: las cardíacas, las del SNC, las

En orden de frecuencia se tienen: las cardíacas, las del SNC, las
del crecimiento y las malformaciones que son inherentes a la
del crecimiento y las malformaciones que son inherentes a la
gestación gemelar como: fetos fusionados o siameses, acárdico,
gestación gemelar como: fetos fusionados o siameses, acárdico,
transfusión gemelo a gemelo, crecimiento discordante y
transfusión gemelo a gemelo, crecimiento discordante y
secuelas de la muerte fetal in útero en el gemelo sobreviviente.
secuelas de la muerte fetal in útero en el gemelo sobreviviente.

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Gemelos fusionados

Fenómeno reproductivo muy raro con una incidencia que oscila entre 1: 25.000-100.000, en la
población general.
Tórax: toracópagos (40%).
Estómago: onfalópagos (35%) .
Glúteos: pigópagos ( 18%) .
Pelvis: isquiópago (6%).
Cráneo: craneópago (2%) .

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Gemelo acárdico

Es una complicación muy grave de la gestación gemelar

Es una complicación
monocigótica, muy los
en donde grave de la gestación
gemelos comparten gemelar
las
monocigótica,
estructuras en donde
cardíacas (un sololoscorazón);
gemelos elcomparten las
gemelo sano
estructuras cardíacas
(bomba) aporta para (un solo corazón);
la circulación el gemelo
del feto sano
acárdico
(bomba) aporta para
(receptor),haciendo quelaelcirculación
feto bomba del feto acárdico
desarrolle una
falla cardíaca por sobrecarga, lo que suele producir una
(receptor),haciendo que el feto bomba desarrolle la
muerte del gemelo bomba en 50% a 75% de los casos.la
falla cardíaca por sobrecarga, lo que suele producir
muerte del gemelo bomba en 50% a 75% de los casos.

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 POLIHIDRAMNIOS-OLIGOHIDRAMNIOSO
TRANSFUSIÓN GEMELO A GEMELO
En el diagnóstico de este fenómeno la ecografía juega un
En elfundamental
papel diagnóstico de ya este fenómeno
que en la ecografía
los criterios juegade
diagnósticos un
Es una complicación propia de las papel fundamental
gemelo a ya que enselos criterios diagnósticos de
Es una complicación propia de las transfusión gemelo debe observar:
gestaciones monocoriónicas, en donde • transfusión gemelo a gemelo se debe observar:
Única placenta.
gestaciones monocoriónicas, en donde
se pueden presentar anastomosis • •Líquidos
Única placenta.
discordantes.
se pueden presentar anastomosis Crecimiento discordantes.
• Líquidos discordante (20% de diferencia).
arterio-arteriales, arterio-venosas Crecimiento discordante
arterio-arteriales, arterio-venosas Gemelos del mismo sexo. (20% de diferencia).
(implicadas en la fisiopatología de la • Gemelos
Membrana deldemismo sexo. presente.
separación
(implicadas en la fisiopatología de la
enfermedad) o veno-venosas. • •Volumen
Membrana de separación
del líquido presente.
amniótico con polihidramnios en
enfermedad) o veno-venosas. un saco y oligoamnios en el otro. con polihidramnios en
• Volumen del líquido amniótico
El fenómeno siempre implica que hay un
El fenómeno siempre implica que hay un un sacoinmóvil
-Gemelo y oligoamnios en el otro.
(stuck twin).
feto donador (transfusor) y uno receptor
feto donador (transfusor) y uno receptor • -Gemelo
Hidrops eninmóvil
uno de (stuck twin).
los gemelos.
(transfundido) • •Diferencia
Hidrops enenuno de los gemelos.
el tamaño de los cordones
(transfundido) • Diferencia en el tamaño de los cordones

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--Bogotá: Editorial Distribuna 2013.
Obstetricia de alto riesgo. -7a. ed. / autor Rodrigo Cifuentes B.
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Crecimiento discordante
El diagnóstico se establece por un crecimiento inferior al percentil 10 en un feto. Suele
El diagnóstico
asociarse se establece
a discordancia por un
interfetal crecimiento
de peso inferior
mayor del 25%, al percentil
pero 10 enseunutiliza
este criterio feto. poco
Suele
asociarse a discordancia
actualmente. Dentro de esteinterfetal de diferencian
grupo se peso mayortres
del tipos
25%, pero este
de CIRs encriterio
funciónsedel
utiliza poco
estudio
actualmente.
Doppler Dentro
del flujo de esteumbilica
en la arteria grupo se diferencian tres tipos de CIRs en función del estudio
Doppler del flujo en la arteria umbilica

CIRs tipo II: con flujo CIRS tipo III: con flujo
ausente o reverso en la ausente o reverso en la
arteria umbilical arteria umbilical
CIRs tipo I: con flujo en intermitente. Estos fetos
constante. En la presentan un curso
la arteria umbilical
mayoría de los casos, el clínico impredecible y su
normal. Presenta un
feto con CIR se manejo clínico es de gran
buen pronóstico y muy complejidad. El feto con CIR
deteriora , lo cual se
rara vez presentará no suele deteriorarse
detecta mediante la
progresión a un flujo intraútero, pero puede morir
alteración progresiva de forma inesperada en un
ausente o reverso.
del Doppler de la arteria 15% de los casos, y el feto
umbilical y el conducto normal presenta una lesión
venoso. neurológica en un 15-20% 

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Muerte de uno de los fetos

Feto muerto se En el momento

Perdida temprana produce entre 3 a 4% de de examinar la
(menor a 12 semanas) dichas gestaciones,
aumentando
placenta al encontrar
con absorción casi un feto comprimido
completa de este el riesgo para el
sobreviviente con una contra la placenta
gemelo y se conoce (fetuscompresus)o el
como feto evanescente complicación grave
como tromboembolia hallazgo de un feto
lo que no aumenta el
riesgo materno ni fetal cerebral del feto vivo de con gran pérdida de
del sobreviviente, con material líquido y la mayor
un buen pronóstico tromboplástico, parte de sus tejidos
perinatal produciendo blandos petrificados
alteraciones (feto papiráceo)
neurológicas

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 A tener en cuenta en el control prenatal

Los cambios fisiológicos están exacerbados, en El aumento del volumen uterino con
Los cambios
especial fisiológicos
el aumento están exacerbados,
del volumen plasmático en en El aumento del
desplazamiento volumen
visceral uterino con
y la elevación del
especial
50% máselque
aumento
en unadel volumen
gestación plasmático
única, lo que en desplazamiento visceral y la
diafragma pueden llevar a elevación del
50% más
implica mayorquegasto
en una gestación
cardíaco con única, lo que
incremento deteriorodiafragma pueden
de la función llevar a con
respiratoria
implica mayorminuto
del volumen gasto cardíaco
y por endeconun
incremento
riesgo deterioro
necesidad de la la
de limitar función respiratoria
actividad con el
física desde
del volumen
adicional minuto
para la mujer y por
con endecardiopatía.
alguna un riesgo necesidad
segundode limitar la actividad
trimestre física desde el
de la gestación
adicional para la mujer con alguna cardiopatía. segundo trimestre de la gestación

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CUIDADOS GENERALES

Control de cifras Control del

Dieta
tensionales crecimiento fetal

Actividad uterina Prevención de la

Y tocoliticos infección

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Elección de la vía del parto

Para clasificar los diferentes tipos de presentación, se

necesita ayuda ecográfica y según el estudio de Farooqui,
la
frecuencia es la siguiente:
• Vértex-vértex: 39,6%.
Vértex-nalgas: 27,7%.
Vértex transverso: 7,2%.
Nalga-nalga: 9%.
Nalga-vértex: 6,9%.
Nalgas transverso: 3,6%.
Otros: 6,9%

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 SITUACIONES ESPECIALES

Parto por cesárea

Parto en fetos Intervalo entre
del segundo
pretérminos parto de gemelos
gemelo

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