UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CAMPECHE

FACULTAD DE ENFERMERÍA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ENFERMERÍA CLINICA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

 
CASO CLINICO “FASE 1”
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 
DOCENTE : E.E. RICHARD FRANCISCO MARTINEZ ESCALANTE
 
INTEGRANTES:
Br. RIVERA CAMARA MANUEL ALEJANDRO
Br. ROSADO LIZARRAGA ISRAEL ALBERTO
SERVICIO : CEYE
 DATOS DE
IDENTIFICACIÓN DEL
PACIENTE.

 Nombre: XXXXXXX
 Edad : 1 año
 Fecha de nacimiento:
 Sexo H( X ) M( )
 Cuna/Incubadora :
 SOMATOMETRIA
 
 Peso : 8 kg Talla: 72 cm
 Perímetro cefálico:_____
 Perímetro abdominal:______
 Perímetro torácico:_______
 Segmento superior:_____
 Segmento inferior:______
SIGNOS VITALES

 Frecuencia Respiratoria: 28 x min. (20-30)

 Tensión Arterial:
 Frecuencia Cardiaca: 142 x min. (70-150)
 Pulso
 Temperatura: 37.5°C (37.2).
ANTECEDENTES DE
INGRESO

 Sin antecedentes prenatales,

perinatales y heredofamiliares
reportados,
 Antecedentes al reingreso:
Deficiencia de vitamina B12.
 Sin reporte de intervenciones
quirúrgicas anteriores.
 Sin evidencia de alergias a
medicamentos.
 PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente de 12 meses de edad, con desnutrición crónica primaria moderada, presentando al
inicio de su padecimiento actual:
 Retroceso del neurodesarrollo, crisis convulsiva tónico clónica generalizada en 2 ocasiones,
con proceso de neuro-infección descartado.

Estado actual del paciente : Despierto, normocéfalo,

adecuada respuesta pupilar, isocoria, pares III,IV y VI
conservados, mucosa nasal sonrosada, cuello con fuerza
conservada, movimientos errantes (atetosis) con trofismo
global disminuido, discreta palidez de mucosas, plantas y
palmas, el tórax simétrico con adecuado patrón
respiratorio, ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados, el
abdomen asignológico, normo peristalsis, genitales
externos masculinos, Tanner 1, pulsos normales, fuerza
en las extremidades 4/5.
 
DIAGNÓSTICO MEDICO DE
INGRESO:

 Síndrome extrapiramidal en
estudio (movimientos anormales
espontáneos) a descartar crisis
convulsivas.
 Desnutrición crónica agudizada
moderada primaria
 Retraso global del
neurodesarrollo
 Deficiencia de vitamina B12 en
corrección
Tratamiento

1. Seno materno a libre demanda más

dieta en papilla laxante
2. CH
3. Medicamentos, en caso de fiebre,
crisis convulsivas, antibióticos y
vitaminas.
RAZONAMIENTO
DIAGNOSTICO
DE ENFERMERÍA
RESPUESTAS HUMANAS
ALTERADAS
 Peso corporal inferior en un 20% respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de
mucosas, plantas y palmas, atetosis con trofismo global disminuido, mala
alimentación exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina
b12

 
PATRON ALTERADO (DOMINIO NANDA)
 Patrón 2: Nutricional-Metabólico
 Dominio (2): Nutrición
 Clase (1 ): Ingestión
 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
REALIZADO:

Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C

desnutrición crónica primaria M/P Peso corporal inferior en un 20%
respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de mucosas, plantas y
palmas, atetosis con trofismo global disminuido, mala alimentación
exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y deficiencia de vitamina
B12.
 Intervenciones NOC
Dominio (02): Salud fisiológica
Clase (K): ingestión y digestión
Resultado (1020)
Estado nutricional del lactante
PLANEACION DE ENFERMERIA SUGERIDO
 
Indicadores:
 
 Relación peso/talla
 Tolerancia alimentaria
 Hidratación
 Crecimiento y desarrolló
 Hemoglobina
 Estado neurológico
 
 
 
Intervenciones NIC  Intervención NIC:
Intervención: Monitorización nutricional
Asesoramiento de la lactancia materna. Campo ( 02 ): Fisiológico- Básico
Campo (05): Familia Clase ( D):Apoyo nutricional
Clase (Z ): Cuidados de crianza de un  
nuevo bebé Actividades:
 Pesar al paciente.
Actividades:  Monitorizar el crecimiento y desarrollo.
 Informar sobres los beneficios  Obtener medidas antropométricas
psicológicos y fisiológicos de la  Evaluar la turgencia y movilidad cutánea.
lactancia materna.  Observar la presencia de vómitos.
 Corregir conceptos equivocados de  Identificar anomalías de la piel.
la madre.  Identificar anomalías en la defecación
 Instruir sobre los signos de lactante  Monitorizar la presencia de tejido conjuntival
(hociqueo, succión, etc. pálido, enrojecido y seco.
 Ayudar a asegurar que el lactante se  Identificar las anomalías ungueales.
sujete bien a la mama.  Evaluar la deglución
 Instruir sobre las distintas  Identificar anomalía de la cavidad oral.
posiciones para la lactancia.  Evaluar el estado neurológico.
 Evaluar la capacidad del lactante  Identificar las anomalías de sistema musculo-
para mamar. esquelético
 Explicar a la madre los cuidados  Realizar pruebas de laboratorio (Hemoglobina,
del pezón. hematocrito, inmunidad celular, recuento total de
  linfocitos y niveles de electrolitos.)
 EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso clínico cuyos diagnósticos fueron:
Diagnosticó Medico:
 Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a descartar crisis convulsivas.
 Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
 Retraso global del neurodesarrollo
 Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Diagnóstico enfermero: Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades corporales R/C desnutrición crónica
primaria M/P Peso corporal inferior en un 20% respecto de peso ideal (8kg), discreta palidez de mucosas, plantas y
palmas, atetosis con trofismo global disminuido, mala alimentación exclusiva, crisis convulsivas tónico clónica y
deficiencia de vitamina b12

Ejecución: Se realizo como labor de enfermería durante el turno, el asesoramiento pertinente de lactancia materna a la
madre respecto al padecimiento y necesidades nutrimentales del lactante y se resolvieron dudas al respecto ; se llevó
acabo el registro y monitorización por ingesta de alimentos del lactante al igual que las respectivas valoraciones
neurológicas.
 RESPUESTAS HUMANAS ALTERADAS

 Atetosis, con trofismo global disminuido, alteración de la función cognitiva

(retroceso de la función neuro-cognitiva), desnutrición crónica primaria.

 
PATRON ALTERADO (DOMINIO NANDA)

 Patrón 4: actividad- ejercicio

 Dominio 4: Actividad/Reposo
 Clase 2: Actividad/ Ejercicio
 Deterioro de la movilidad física
  
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
REALIZADO:

 Deterioro de la movilidad física R/C malnutrición M/P atetosis,

con trofismo global disminuido, alteración de la función
cognitiva ( retroceso de la función neuro-cognitiva )
 Intervenciones NOC
Dominio (02): Salud fisiológica
Clase (k): Digestión y nutrición
Resultado: 1009: Estado nutricional: ingestión
PLANEACION DE ENFERMERIA SUGERIDO
de nutrientes.
 
Indicadores:
 100901. ingestión calórica
 100902. Ingestión proteica
 100903. Ingestión de grasas
 100904 ingestión de hidratos de carbono
 100905. Ingestión de vitaminas
 100906 ingestión mineral
 100907 ingestión de hierro
Intervenciones NIC
Intervención: 1160 monitorización nutricional
Campo (01): Fisiológico: Básico
Clase (D): apoyo nutricional
 
 Actividades:
 116001 pesar al paciente
 116002 monitorizar el crecimiento y desarrollo.
 116004 vigilar la tendencia de pérdida y ganancia
de peso.
 1160 21 evaluar el estado mental
 116023 realizar pruebas de laboratorio y
monitorizar los resultados.
 EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA
De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso clínico cuyos
diagnósticos fueron:
Diagnosticó Medico:
• Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a descartar crisis
convulsivas.
• Desnutrición crónica agudizada moderada primaria
• Retraso global del neurodesarrollo
• Deficiencia de vitamina B12 en corrección
Diagnóstico enfermero:
Deterioro de la movilidad física R/C malnutrición M/P atetosis, con trofismo global disminuido,
alteración de la función cognitiva ( retroceso de la función neuro-cognitiva )
Ejecución: Se realizó como labor de enfermería durante el turno, el registro del peso previo y
posterior a la ingesta de alimentos del lactante, al igual que las respectivas valoraciones neurológicas
pertinentes y estímulos. El neonato puede realizar movimientos finos y gruesos leves, mediante
actividades de acuerdo con el rango de edad que presenta el paciente.
RESPUESTAS HUMANAS
ALTERADAS
 Bajo peso (8kg), mala alimentación exclusiva, desnutrición crónica primaria

 
PATRON ALTERADO (DOMINIO NANDA)
 Patrón 2: nutricional metabólico
 Dominio 11: Seguridad/Protección
 Clase 1: Infección
 Riesgo de Infección
 DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
REALIZADO

 Riesgo de infección secundario desnutrición crónica primaria.

 Intervenciones NOC
Dominio (02): Salud fisiológica
 
PLANEACION DE ENFERMERIA SUGERIDO
Clase (k): Digestión y nutrición
Resultado:1004 estado nutricional
 
Indicadores:
 
• 100401 ingesta de nutrientes
• 100402 ingestión de alimentos
• 100403 energía
• 100405 relación peso/talla
• 100408 ingesta de líquidos
• 100411 hidratación.
Intervenciones NIC
Intervención: 1100 manejo de la nutrición
Campo (01): fisiológico: Básico
Clase (D): apoyo nutricional
Actividades:
• 110002 identificar las alergias o
intolerancias alimentarias del paciente.
• 110003 determinar las preferencias
alimentarias del paciente.
• 110006 determinar el número de calorías y
el tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las necesidades nutricionales.
• 110022 monitorizar las calorías y la ingesta
alimentaria.
• 110023 monitorizar las tendencias de
pérdida y aumento de peso.
 EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

De acuerdo a mi razonamiento y juicio clínico y con base al análisis de este caso clínico cuyos diagnósticos
fueron:

Diagnosticó Medico:

 Síndrome extrapiramidal en estudio (movimientos anormales espontáneos) a descartar crisis convulsivas.

 Desnutrición crónica agudizada moderada primaria

 Retraso global del neurodesarrollo

 Deficiencia de vitamina B12 en corrección

Diagnóstico enfermero: Riesgo de infección secundario desnutrición crónica primaria.

 Ejecución: Se llevó acabo la monitorización de las alergias o la intolerancia de la leche por parte del
paciente, la ingesta de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades
nutricionales; se mantiene protocolo de medidas de seguridad para guardar la seguridad del paciente, se
observan características de la piel y signos vitales para determinar si existe presencia de infección.
 BIBLIOGRAFIA

 BULECHECK, G. M. (s.f.). CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA (NIC) (SEXTA EDICIÓN ed.). Elsevier Health Sciences.
 Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) (sexta edición ed.). (s.f.). Elsevier
Health Sciences.
 NANDA, I. (s.f.). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-2017.
Elsevier Health Sciences.