UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA

CASO CLÍNICO: SINUSITIS SUPURADA

CRÓNICA

TRUJILLO – PERÚ
2021
ALUMNO: Crispin Salinas Erick Alexander DOCENTE: Dr. Suárez Gutiérrez Saúl
RESUMEN
Se describe el caso clínico de una joven de 17 años de edad que acude a consulta por
presentar rinorrea, congestión nasal y anosmia con tiempo de enfermedad de 3 años.
Como antecedentes de importancia presenta alergia a AINEs, padre asmático y madre
fumadora crónica. Desde hace 3 años presentó prurito nasal y estornudos en forma
periódica, pero desde aproximadamente año y medio la rinorrea transparente se convierte
en rinorrea purulenta de consistencia viscosa, acompañada de obstrucción nasal bilateral,
debido a esto acudió al hospital en donde recibió cetirizina 10mg vía oral sin remisión
completa de los síntomas, por lo que acude a sus controles periódicos sin mostrar mejoría.
Al examen físico se evidencia surco nasal transversal, líneas de Dennie Morgan, mucosa
nasal pálida, secreción verdosa, fétida y viscosa evidenciada en cavidad nasal y faringe
mediante rinoscopia anterior y posterior. Al realizar los exámenes auxiliares se confirman
los diagnósticos clínicos evidenciándose Sinusitis Maxilar Derecha Supurada Crónica por
Peptostreptococcus spp y Rinitis alérgica perenne al ácaro del polvo y pelo del gato.
 INTRODUCCIÓN

La sinusitis supurativa crónica (SSC) es la inflamación persistente de la mucosa de los senos paranasales de origen bacteriano. Se considera
secundario a la presencia de factores predisponentes como rinitis alérgica, desviación del tabique, entre otros. Su diagnóstico se sospecha
cuando los síntomas nasosinusales específicos duran más de 12 semanas y se confirman mediante una endoscopia nasal o una imagen
radiológica.1 Como la SSC es una enfermedad crónica, en el pasado existieron preocupaciones relacionadas con otras medidas terapéuticas
no eficaces como el uso prolongado de corticosteroides y antibióticos que pueden provocar efectos adversos, interacciones medicamentosas
y resistencia a los antimicrobianos.2 De tal manera, se evidenció que mientras persistan los factores predisponentes el tratamiento no será
eficaz. Es por ello que en la actualidad, la cirugía es una estrategia clave y la identificación y tratamiento del factor predisponente juegan
un papel coadyuvante vital.3
Debido a ello, es importante conocer el diagnóstico y manejo de esta patología, a modo de caso clínico ya que pone en evidencia el
abordaje multidisciplinario y la importancia de conocer los factores predisponentes para esta afección.
 CASO CLÍNICO
FILIACIÓN:
• Paciente ALCS, femenina de 17 años, estudiante, domiciliada en Trujillo y de estrato socioeconómico medio

MOTIVO DE CONSULTA: rinorrea, congestión nasal persistente, anosmia

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 3 años Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

• Paciente que presenta rinorrea bilateral profusa verdosa y de consistencia viscosa la mayor parte del día, siente que la
secreción desciende por la garganta. Además, presenta obstrucción nasal bilateral a predominio nocturno que se exacerba al
acostarse. Asimismo, refiere también que no percibe olores durante la mayor parte del día y presenta carraspera a predominio
matutino y tos con expectoración de flema verdosa y de consistencia viscosa. Niega presencia de ronquera. Además,
presenta prurito nasal, estornudos enérgicos al exponerse al polvo y al cargar a su gato.
• Desde hace 3 años la paciente manifiesta que presentó prurito nasal y estornudos en forma periódica, pero desde
aproximadamente año y medio la rinorrea transparente se convierte en rinorrea purulenta de consistencia viscosa,
acompañada de obstrucción nasal bilateral, debido a esto acudió al hospital en donde recibió cetirizina 10mg vía oral sin
remisión completa de los síntomas, por lo que acude a sus controles periódicos sin mostrar mejoría.
• Por persistir esta sintomatología actualmente acude a la consulta.
PERFIL DEL EXAMINADO:
• Vivienda: construida con material noble.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito: disminuido
• Sed: sin variaciones
• Orina: sin variaciones
• Peso: disminuido
• Deposiciones: sin variaciones
• Sueño: disminuido

ANTECEDENTES:
• Personales: Alergia a AINEs manifestada como urticaria
• Familiares: Padre y hermano con diagnóstico de asma bronquial. Tabaquismo crónico de la madre.
EXAMEN FÍSICO

1. Signos vitales: T° 36.9 °C (Axilar derecha) FR:18 resp/min FC: 96 lat/min

2. Somatometría: Peso: 50 kg Talla 1.58 m
3. Apreciación general: AREG, AREH, AREN, ventilando espontáneamente.
4. Piel: elástica y turgente
5. Cabeza:
 Cara:
• Inspección: Surco nasal transversal y líneas de Dennie Morgan.
EXAMEN FÍSICO
Orofaringe: Secreción verdosa de consistencia grumosa y escasa
cantidad en pared posterior de faringe
Nariz y fosas nasales:
• Rinoscopia anterior: Mediante el espéculo nasal, endoscopio
y fibroscopio se observa mucosa nasal pálida, secreción
verdosa bilateral de olor fétido, consistencia grumosa y
cornetes hipertróficos en meatos superior y medio. Tabique
nasal sin desviaciones. No presencia de pólipos nasales.
• Rinoscopia posterior: Secreción verdosa bilateral de
consistencia grumosa y escasa cantidad en las coanas. Borde
posterior de tabique nasal sin desviaciones.
• Palpación: Niega dolor a nivel en salida de nervios supra e
infraorbitarios.
EXAMEN FÍSICO

• Linfáticos: no adenopatías.
• Aparato cardiovascular: RCRR, no soplos. A la auscultación el impulso apical se escucha
a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo a la altura de línea medioclavicular.
• Aparato respiratorio: MV conservado en ACP. Sin presencia de ruidos agregados.
• Abdomen: blando, depresible, RHA (+).
• Neurológico: ECG de 15 puntos, no déficit motor ni sensitivo
 DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
- Sinusitis supurada crónica
- Rinitis alérgica perenne

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Sinusitis supurada recurrente
- Síndrome de Kartagener
 Cuadro clínico similar a la sinusitis supurada aguda caracterizado por dolor
facial, cefalea, obstrucción nasal, rinorrea purulenta e hiposmia.
Sinusitis supurada recurrente
El paciente debe presentar 3 episodios de sinusitis aguda en 6 meses, o 4 en
12 meses.

Cuadro clínico que se caracteriza por la tríada:

 Situs inversus (dextrocardia)
Síndrome de Kartagener  Bronquiectasias
 Sinusitis
EXÁMENES AUXILIARES

Tomografía Axial Computarizada

Tomografía computarizada coronal sin contraste que muestra imagen de densidad tejido blando en seno
maxilar derecho y que abarca el 100% de su capacidad. Tabique nasal central. Cornetes nasales
hipertróficos.

Cultivo

Positivo para Peptostreptococcus spp.

 EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma

Recuento de glóbulos blancos de 6.200/μl, con un 8,4% de eosinófilos en el recuento diferencial de células.

Cuantificación de IgG sérica

300 U/mL (VN: 100-150 U/mL)

Citología Nasal

Eosinófilos: 8 % (VN: 0-5%)

PRUEBA CUTÁNEA – PRICK TEST

+++ Dermatophagoides pteronyssinus, +++ Dermatophagoides farinae, ++ alérgeno de gato Feld1

Biopsia de epitelio nasal y observación por microscopio electrónico

Estructura ciliar normal

 DIAGNÓSTICO FINAL

• Sinusitis Maxilar Derecha Supurada Crónica por Peptostreptococcus

spp
• Rinitis alérgica perenne al ácaro del polvo y pelo del gato
 TRATAMIENTO
SINUSITIS MAXILAR DERECHA SUPURADA CRÓNICA:
Cirugía endoscópica del seno maxilar derecho en la cual visualizamos
directamente el lugar de apertura del seno y resecamos el tejido anormal
y obstructivo, de esta manera logramos la apertura del orificios drenaje
natural del seno maxilar.

RINITIS ALÉRGICA:
• Tratamiento no farmacológico:
 Disminuir exposición a alérgenos: Cambio de sábanas y fundas de almohadas 1 vez por semana, lavar las sábanas y funda de almohadas a 60°C, evitar
barrer, evitar contacto con mascotas.
 Evitar exposición a humo del tabaco
• Tratamiento farmacológico:
 Loratadina 10mg + Dexametasona 2 mg vía oral 1 vez al día por 1 semana
 Furoato de fluticasona 27,5 mcg/dosis spray nasal. 1 pulverización en cada fosa nasal a las 8 am y 8pm Desloratadina: 5 mg por vía oral una vez al día.
• Inmunoterapia:
 Vacuna subcutánea para D. pteronyssinus, D. farinae y alérgeno de gato Feld1, administrar mensualmente
COMPLICACIONES
SINUSITIS SUPURADA CRÓNICA RINITIS ALÉRGICA
Complicaciones óseas, orbitarias e intracraneales por
 Sinusitis supurada crónica.
diseminación local de la infección bacteriana:
 Conjuntivitis crónica.
 Celulitis periorbitaria u orbitaria (cuando atraviesan
 Faringitis crónica.
el septum)
 Bronquitis crónica
 Trombosis del seno cavernoso
 Absceso epidural, subdural o cerebral.
 Osteomielitis
 DISCUSIÓN
En este caso planteamos una Sinusitis Supurada Crónica, este planteamiento concuerda con lo expresado por Sedaghat A. que indica
que los síntomas presentados en sinusitis supurada crónica son la rinorrea purulenta, congestión nasal, anosmia y como
características importantes que nos permiten realizar el diagnóstico diferencial están el tiempo de enfermedad, ausencia de episodios
anteriores similares recurrentes, ausencia de dolor facial y ausencia de fiebre. 1-3
Como examen auxiliar de imagen se puede solicitar radiografía, TAC y RMN, en nuestra se descartó el uso de la radiografía ya que
es de poco valor diagnóstico debido a que se presenta sobreposición de imágenes, asimismo se prefirió la TAC frente a la RMN, ya
que la TAC es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad para sinusitis supurada crónica y la RMN es útil en pacientes
embarazadas para evitar la radiación y en cuando hay complicaciones que comprometen tejidos blandos. 4
Por otro lado, desde el punto de vista etiopatogénico, la sinusitis crónica ocurre por una alteración de la corriente mucociliar que a
su vez puede ser causada por 3 mecanismos: Obstrucción del ostium, parálisis ciliar y aumento de la viscosidad. De estos 3
mecanismos el más frecuente es el de obstrucción del ostium, sin embargo, en este caso planteamos el diagnóstico diferencial
teniendo en cuenta otro mecanismo de alteración de la corriente mucociliar como lo es parálisis en el Síndrome de Kartagener, esta
afección se descartó dado que su presentación clásica consiste en situs inversus, bronquiectasias y sinusitis, de los cuales la paciente
solo presentó sinusitis, además la observación por microscopio electrónico evidenció la normalidad de la estructura ciliar. 5-7
 DISCUSIÓN
Asimismo, nuestro planteamiento va conforme a lo descrito por Gonzáles-Olvera S et al. que indica que la sinusitis supurada crónica se
presenta secundaria la presencia de factores predisponentes como rinitis alérgica, tumores nasales, pólipos nasales, desviación del tabique
nasal, hipertrofia adenoide. En nuestra paciente, por presentar estornudos enérgicos, prurito nasal, congestión nasal y rinorrea acuosa frente a
la exposición al polvo y pelo del gato, hallazgos al examen físico como pliegue nasal transversal y Líneas de Dennie Morgan se concluyó
mediante exámenes auxiliares que el factor predisponente es la rinitis alérgica. 5,8,9
En el paciente por presentar sinusitis maxilar derecha se planteó cirugía endoscópica de senos paranasales, puesto que tal y como Cain R y
Lal D describen, es la técnica quirúrgica de elección en la actualidad, dado que conlleva menos riesgo complicaciones en comparación con
otras técnicas. Esta técnica implica la visualización directamente del lugar de apertura del seno, erradicación del tejido inflamatorio y la
osteítis, implementación de vías adecuadas de drenaje y ventilación, con la consiguiente restauración de la función mucociliar y mejora de la
calidad de vida.10,11,13
Asimismo, tal y como describe Huerta J et al. en el tratamiento para la rinitis alérgica además de la medicación sintomática, se debe cumplir
estrictamente las medidas educacionales para evitar la exposición a alérgenos y si no hay mejoría del cuadro se puede optar por la
inmunoterapia. Si el paciente no cumple con las medidas no farmacológicas para evitar la exposición a alérgenos entonces no habrá mejóría. 12
Si el paciente presenta síntomas oculares o cerebrales entonces debe acudir al médico dado que Gonzáles-Olvera S et al. Describe que los
pacientes con sinusitis supurada crónica pueden presentar complicaciones originadas por diseminación bacteriana hacia las estructuras
contiguas del seno afectado, por lo tanto, estas pueden ser oculares, óseas e intracraneales. La tasa de éxito del tratamiento de la sinusitis
supurada crónica no esta determinada, por lo que el pronóstico del paciente es reservado.
 CONCLUSIONES

- El tratamiento de la sinusitis supurada crónica requiere cirugía endoscópica de senos

paranasales y tratamiento del factor predisponente.
- La rinitis alérgica es un factor predisponen para sinusitis supurada crónica y su
tratamiento implica medidas no farmacológicas, farmacológicas e inmunoterapia.
 RECOMENDACIONES

- Realizar estudios de investigación epidemiológica de

prevalencia e incidencia de sinusitis supurada crónica
- A todos los internos, serummistas, médicos generales y
especialistas se les recomienda escuchar latidos cardiacos en
pacientes con sinutisis, buscando situs inversus por Síndrome de
Kartagener.
 Referencias Bibliográficas
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