HEMORRAGIAS EN LA PRIMERA

MITAD DEL EMBARAZO

Ginecología y obstetricia
MIP SAMIRA ITZEL AGUILA ALVAREZ.
 DEFINE

Perdida sanguínea mayor o igual

a 500ml

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorragico en obstetricia. Guía de Evidencias y Recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. México. IMSS; 2017
Primera mitad del embarazo

 22 Semanas
 Tres principales causas
 Aborto
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblastica
 Según la OMS se  producen aprox.
500,000muertesmaternas
25% corresponde a muertes por hemorragias
posparto,19%corresponde a muertes por toxemia, 19%
a infecciones,
13%aaborto

ABORTO
 del latín aboriri —
abortar.
New Shorter Oxford
Dictionary (2002), el aborto
es el nacimiento prematuro
antes de que sea posible
vivir.
El aborto espontáneo o aborto
involuntario: Se define como una
pérdida de embarazo
clínicamente reconocida antes de
la 20 semanas de gestación.

La Organización Mundial de la
Salud (OMS) la define como la
expulsión o extracción de un
embrión o feto que pesa 500 g o
menos.

1. Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation Togas Tulandi, MD, MHCM- Professor of Obstetrics and Gynecology- Milton Leong Chair in Reproductive Medicine. Up to date- feb 2016
2. 2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
INCIDENCIA

 Se presenta en 50 a 70% de los embarazos

 80% de los abortos espontáneos se produce en las primeras 12 semanas de gestación
 20% restante de la 12 A 20 SDG
 Aborto previo aumenta 5% probabilidad.

Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejoinicial del aborto recurrente.Mexico:Secretaria de salud ;2009
2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
 FACTORES DE RIESGO
5%

MEDICAMENTOS O
ABORTO SUSTANCIAS:
EDAD MATERNA ESPONTÁNEO COCAINA,
PREVIO ALCOHOL, CAFEINA,
TABAQUISMO

12% < 20 años a 26%> 40

años

Spontaneous abortion: Risk factors, etiology, clinical manifestations, and diagnostic evaluation Togas Tulandi, MD, MHCM- Professor of Obstetrics and Gynecology- Milton Leong Chair in Reproductive Medicine. Up to date- feb
2016
 ETIOLOGIA

FACTORES FETALES FACTORES MATERNOS

49% Drogas y factores Anomalías

Infecciones
Defectos Factores
Aborto aneuploide Aborto euploide ambientales Endocrinas uterinos, inmunitarios

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9
Forma Clínica

Aborto Séptico: Una de

las formas anteriores con
un proceso infeccioso
sobreagregado en la
Incompleto: Embarazo
cavidad uterina o en el
Completo: Retenido: Amenaza de
producto, no afecta la
Expulsión Interrupción Anembrionar Aborto:
Expulsión capa
total del
parcial del de la io: Ausencia Sangrado, condel útero.
producto de gestación sin de embrión o sin dolor
Edad contenido Aborto en
la gestación haber en la cavidad tipo cólico,
Gestacional endouterino, o presencia expulsión de amniótica y cuello cerrado, Curso:
saco restos embarazo
de restos saco
gestacional y ovulares y normal y feto
ovulares por gestacional
trofoblasto. cuello cerrado.
25mms. vital.
USG.
 CLASIFICACION CLINICA DEL ABORTO ESPONTANEO
AMENAZAA ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO ABORTO EN ABORTO
DE ABORTO INEVITABLE INCOMPLETO COMPLETO RETENIDO SEPTICO EVOLUCION RECURRENTE
Metrorragia Oscura, escasa Presente, persistente mínimo ausente Sangrado pb Tres o mas
acompañada de fétido, abortos
liquido consecutivos
Contracciones Presente Presentes persistente Disminuyen ausentes Fiebre
uterinas Dolor
dolorosas abdominal
Modificaciones Cuello cerrado Dilatación del Cuello abierto Cuello cerrado Ausentes Cambios
cervicales cuello uterino Restos ovulares cervicales,
en útero o vagina borramiento y
dilatación
Desprendimient ausente Expulsión en dos Expulsión total Ausentes
o y expulsión tiempos. huevo y anexos
Retención de
anexos
Ecografía Hemorragia Restos Útero Producto sin
decidual endocavitarios o involucionado FCF
Coagulo vaginales vacío
subcorial
Embrión vivo
intrauterino
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

 USG transvaginal, puede confirma el dx de aborto completo con un valor predictivo de

98%.
 USG: Viable o no viable

Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejoinicial del aborto recurrente.Mexico:Secretaria de salud ;2009
2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
Diagnostico y tratamiento del aborto espontaneo y manejoinicial del aborto recurrente.Mexico:Secretaria
de salud ;2009
EMBARAZO ECTOPICO
 En condiciones normales el blastocito se implanta en el revestimiento endometrial de la
cavidad uterina. Su implantación en cualquier otro sitio se considera un EMBARAZO
ECTÓPICO.
 Aquel en el que el blastocito se implanta por fuera del revestimiento endometrial de la
cavidad uterina.

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 Factores de riesgo

Previo
Previo
Clasificación:
Antecedente
Antecedente de
de cirugía
cirugía tubaria
tubaria Por su comportamiento clínico:
Epidemiología:
1:40 a 1:100 1. Ectópico Conservado o no Roto
Antecedente
Antecedente de
de enfermedad
enfermedad pélvica
pélvica
0.5 al 2% de los embarazos. inflamatoria
inflamatoria
. 2. Ectópico Roto.
• Con estabilidad hemodinámica.
Causa más común de muerte Dispositivo
Dispositivo intrauterino
intrauterino • Con inestabilidad hemodinámica.
materna en el primer
trimestre.
Fertilización
Fertilización asistida
asistida

Tabaquismo
Tabaquismo

CUNNINGHAM G, MACDONAL P y GANT, N. Williams Obstetricia, 2011, 23ª edición. Editorial : McGraw-Hill. Paginas: 238 – 256
Guerrero-Martínez E, Rivas-López R, Martínez-Escudero IS. Algunos aspectos demográficos asociados con el embarazo ectópico. Ginecol Obstet Mex 2014;82:83-92.
 TRIADA
CUADRO CLINICO Dolor
Sangrado
Amenorrea

 Embarazo ectópico no roto  Embarazo ectópico roto

 Dolor abdominal y pélvico intermitente  Amenorrea (de 5 – 8 semanas).
al inicio y luego intenso, sostenido y  Síntomas de embarazo inicial.
localizado en una fosa ilíaca.
 Colapso y debilidad.
 Sangrado transvaginal.
 Pulso rápido y débil (110 por minuto o
 Reblandecimiento del cuello y cuerpo
más).
uterino.
 Hipovolemia, Hipotensión, Shock.
 Hipersensibilidad anexial.
 Masa anexial (por clínica o ultrasonido).

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc. Diagnóstico y Tratamiento de. EMBARAZO TUBARIO. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-182-09 
 DIAGNOSTICO

 50% se reconoce en base a loa hallazgos clínicos.

 Ecografía
 Medición sérica de los valores de B-HCG en conjunto para detectar embarazos ectópicos
 Progesterona sérica
 concentración es mayor de 25 ng/ml se excluye la posibilidad de embarazo ectópico
 concentración menor de 5 ng/ml sugiere un embarazo intrauterino con un feto muerto o un embarazo
ectópico

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc. Diagnóstico y Tratamiento de. EMBARAZO TUBARIO. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-182-09 
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc. Diagnóstico y Tratamiento de. EMBARAZO TUBARIO. Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-182-09 
EMBARAZO MOLAR
 Tumores placentarios relacionados con el embarazo.
 Molares.
 No molares--------- Neoplasia trofoblástica gestacional/ ETGM (ACOG).
 Características histológicas (invasión y metástasis).
 Hallazgos clínicos y mediciones séricas (hCG-β).

 Clasificación FIGO

2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
 MOLA HIDATIFORME
 Características histológicas.
 Vellosidades coriónicas.
 Proliferación trofoblástica y edema del estroma velloso.
 Localización.
 Cambios hísticos, feto o elementos embrionarios

2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
 MOLA COMPLETA

 Macroscópica: masa de vesículas claras. Varían en tamaño.

 Microscópica: degeneración hidrópica y edema velloso.
 Ausencia de vasos sanguíneos vellosos. Grados variables de proliferación de epitelio
trofoblástico
 AUSENCIA de elementos embrionarios

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 MOLA PARCIAL
 Elementos de tejido fetal.
 Cambios hidatiformes focales.
 Vellosidades coriónicas:
 Vellosidades avasculares con edema de lenta progresión.
 Vellosidades vasculares con circulación F respetadas.
 Cariotipo.
 Triploide. (69, XXX; XXY; XYY).
 Haploide materno y dos paternos.

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CORIOCARCINOMA. Tumor maligno del epitelio trofoblastico. (sincitio y citotrofoblasto anaplasico y C. gigantes
multinucleadas) Metástasis

MOLA COMPLETA_ Ausencia de tejido embrionario o fetal, Degeneración hidrópica de vellosidades coriales,
hiperplasia difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de implantación.

MOLA INVASORA: Lesión localmente invasora que rara vez da metástasis a distancia, invasión local al
miometrio sin involucrar estroma endometrial

MOLA PARCIAL: Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblastica focal.

TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO. Origina en el sitio de implantación de la placenta, deriva de células del
trofoblasto intermedio de la placenta, secreción de lactogeno placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de
hormona gonadotropina corionica.

GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

 Epidemiologia y factores de riesgo

 Incidencia: 1-2/1,000 embarazos.

 Edad: extremos del espectro reproductivo.
 Adolescentes y mujeres (36-40 años): 2 veces mas.
 > 40 años: 10 veces mas.
 Embarazo molar previo.
 Recurrencia de 1.5% (completa) y 2.7% (parcial).
 Dos embarazos molares: 23%.
 Diferentes parejas: defecto en el oocito.
 Otros:
 Aborto y anticonceptivos orales
 Tabaquismo, deficiencias vitamínicas.

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 Cuadro clínico
 Diagnostico oportuno. Molas completas > sintomatología.
 MC:
 Amenorrea (1-2 meses).
 Nausea y vomito.
 Hemorragia uterina (Variable).
 Aborto molar espontaneo o intermitente.
 Hemorragia oculta y anemia ferropenica.

 Crecimiento uterino acelerado (50% de casos).

 Útero blando sin movimiento cardiaco fetal.
 hCG.

2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
Diagnostico

 USG
 Patrón difuso ecogénico mixto.
 Presencia de quistes tecaluteinicos (ovarios mayores a 3 cm de diámetro)
 Imágenes hiperecoicas dentro del miometrio.– Solicitar USG DOPPLER.

GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

 hCG- β sérica.
 Elevados con respecto a lo esperado.
 Molas avanzadas: > 1x106
 Altos valores: falsos negativos en pruebas de orina (Sobresaturación).
 Patológico:
 Distinguir de otros embarazos fallidos.
 < 10 semanas. Cambios típicos ausentes.
 Citometria de flujo= ploidía celular.
 Inmunotinción para p57. Genes maternos.

Mola completa -.
Molas parciales +.

2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
 Dx oportuno y Tx apropiado  0%.
 Principios básicos:
 Evacuación molar.
 Seguimiento regular. Persistencia.
 Radiografía torácica preoperatoria. CT o MRI.
 BH, tipo sanguíneo, transaminasa hepática y hCG-β.
 Legrado con succión.
 Dilatación preoperatoria de cuello uterino.
 Cureta de succion de 10-12mm.
 Después se administra oxitocina. Cureta cortante grande.

2. Cunningham FG, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. Nueva York:Mc Graw-Hill Co; 2010
GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.
GRACIAS.