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    de 1

    INSTITUTO MEXICANO DEL

    SEGURO SOCIAL
    H.G.Z # 11 XALAPA, VER.
    Hijo de: _______________________________
    Afiliación: _____________________________
    Fecha: ______/______/________ Hora: ______
    Sexo: _________________ Peso: ___________
    P.C: _________ P.T: _________ P.A: ________
    S.I: __________ Pie: _________ Talla: _______
    APGAR: ______________ SDG: _____________
    U.M.F. __________________________________
    Micción:
    Evacuación:
    Enfermera: _____________________________
    Matricula: ______________________________

    INSTITUTO MEXICANO DEL


    SEGURO SOCIAL
    H.G.Z # 11 XALAPA, VER.

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