HISTORIA

CLÍNICA
 DEFINICIÓN
 Es el documento médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un paciente.
 “Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
detallada) de todos los datos relativos a un enfermo
(anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven
de juicio definitivo de la enfermedad actual”
 “Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedad
humana”.
 “Es el arma básica del médico”
 RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999

La Historia Clínica es un documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronológicamente las condiciones de salud
del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos
por la ley.
Las características
básicas son:
• Integralidad
• Secuencialidad
• Racionalidad científica
• Disponibilidad
La Historia Clínica debe diligenciarse
en forma:
• Clara
• Legible
• sin tachones
• Enmendaduras
• Intercalaciones
• sin dejar espacios en blanco
• sin utilizar siglas
• Cada anotación debe llevar la fecha y hora
en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la misma.
 ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Podrán acceder a la información contenida en la
historia clínica, en los términos previstos en la
Ley:
• El usuario.
• El Equipo de Salud.
• Las autoridades judiciales y de Salud en los
casos previstos en la Ley.
• Las demás personas determinadas en la ley.
 Heredofamiliares
Ficha de identificación
No Patológicos
Antecedentes

Historia Clínica
Gineco-Obstétricos
Padecimiento actual
Patológicos

Somatometría
Exploración física
Signos Vitales
Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Pruebas de
laboratorio/Radiología

Diagnóstico

Tratamiento
 Ficha de identificación
 Nombre  Teléfono
 Edad  Originario (a) de
 Sexo  Religión
 Servicio  Ocupación
 Número de Cama  Escolaridad
 Hospital  Fecha de ingreso
 Estado civil  Fecha de
 Fecha de elaboración
nacimiento  Elaborado por
 Dirección
 Antecedentes
Heredofamiliares
Registro de las enfermedades
presentes y pasadas de los abuelos,
padres, hermanos, hermanas, hijos y
otros miembros de la familia del
paciente.
Los antecedentes familiares revelan el
patrón de ciertas enfermedades en una
familia y ayudan a determinar los
factores de riesgo para estas y otras
enfermedades.
 Antecedentes
No Patológicos
En esta sección se ponen datos del paciente como:
 su tipo de vivienda : Habitaciones, servicios, etc.

 su higiene personal: dental, baño, etc.

 su escolaridad

 Deportes

 Pasatiempos

 Inmunizaciones

 Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía

 Trabajo: ambiente en el que trabaja

 Alimentación: dieta animal, vegetal, etc.

 Antecedentes
Gineco-Obstétricos
•Edad de la primera menstruación(menarca).
•Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar
(menopausia).
•Características de las menstruaciones: días de duración,
cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor.
•Fecha de la última menstruación (FUM)
•Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron
de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante
operación; antecedente de abortos (espontáneos o
provocados); número de hijos vivos.
•Métodos anticonceptivos.
•Otras informaciones: fecha del último frotis cervical
(Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía;
enfermedades o procedimientos ginecológicos.
 Antecedentes
Patológicos
 Enfermedades de la infancia
 Enfermedades crónico-
degenerativas
 Cirugías
 Transfusiones
 Traumatismos
 Alergias
 Inmunizaciones
 Padecimiento actual
Esta es la parte más fundamental de
la historia clínica. Es en esta sección
dónde se precisa la enfermedad que
está cursando el paciente al
momento de consultar.
Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de la enfermedad
que el paciente ha presentado, cómo
han evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.
 Exploración física
Somatometría Signos Vitales
Interrogatorio por aparatos y
sistemas
Aparato digestivo
Aparato respiratorio
Aparato cardiovascular
Aparato urinario
Aparato genital
Sistema psicosomático
Sistema hematológico
Sistema oftálmico
Sistema otorrinolaringológico
Sistema locomotor
Sistema metabólico
 Pruebas de
laboratorio/Radiología

Diagnóstico

Tratamiento
ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA HOSPITALARIA
Evolución medica

Ordenes medicas

Signos vitales (SV y hoja de neurología)

Resultados de laboratorio

Control de líquidos

Control de medicamentos

Notas de enfermería
Evolución medica

Ordenes medicas
Signos vitales (SV y hoja de neurología)
Resultados de laboratorio
Control de líquidos
Control de medicamentos
Notas de enfermería
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
• NOMBRE: María Consuelo Del Pilar Echeverría
• SEXO: Femenino
• EDAD: 41 Años
• LUGAR DE ORIGEN: México, DF
• LUGAR DE RESIDENCIA: México, DF
• ESCOLARIDAD: Bachillerato
• OCUPACION: Ama de Casa
• TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
• FECHA: 12/Junio/2012

2. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
• La paciente refiere que su madre y hermano padecen de Obesidad y
Diabetes Mellitus II.
• Interrogados y Negados para Hipertensión Arterial, Cardiopatías,
Tuberculosis, Neoplasias, Coagulopatías, Patologías Psiquiátricas.
 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS
• La paciente habita en un hogar construido a base de concreto, con techo de loza
y piso de cemento, el cual cuenta con todos los servicios de urbanidad como luz,
drenaje, agua potable, y gas. Cuenta con 8 habitaciones además de un baño
completo propio. Niega hacinamiento, ya que en dicho domicilio sólo habitan sus
2 hijos y la paciente. Zoonosis positiva por un perro, el cual se encuentra
vacunado solo contra rabia, sin hábito de desparasitación.
• Refiere baño diario, con cambio de ropa todos los días. Aseo de dientes
aproximadamente 2 veces al día.
• Alimentación regular en calidad y cantidad, basada principalmente en carne de
res (3/7); carne de pollo(2/7); pescado (0/7); huevo (3/7); lácteos (7/7); verduras
(6/7); frutas (5/7); leguminosas (4/7); pan de caja (7/7); tortilla (7/7); consumo de
agua (7/7) 1-2L/día; Refrescos (1/7) 2-3L/día.
•  
• Sedentarismo positivo.
• Alcoholismo negativo.
• Tabaquismo negativo.
• Toxicomanías negadas.
• Esquema de vacunación completo para su edad.
 4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
• Enfermedades Crónico-degenerativas interrogadas y
negadas.
• Alergias Interrogadas y Negadas.
• Antecedentes de Enfermedades Infecciosas negadas.
• Exantemáticas: sólo recuerda sarampión y rubeola.
• Niega antecedentes de Neoplasias y Trasplantes.
• Traumatismos y Fracturas: hace cinco años, coalición
en transporte público que provocó fractura cerrada de
antebrazo izquierdo, con buena recuperación,
aparentemente sin secuelas.
• Hospitalizaciones: en dos ocasiones, por parto.
• Sin antecedentes de Cirugías, ni Transfusiones
sanguíneas.
5. ANTECEDENTES GINECO-
OBSTÉTRICOS.
• La paciente refiere menarca a los 12 años de edad, ciclos menstruales
regulares cada 30 días, con duración de sangrado de 3-5 días, cantidad
de sangrado regular. Niega IVU frecuentes, niega colposcopia, niega
Papanicolau. G3, P2, C0, A1 (espontáneo).
 
6. PADECIMIENTO ACTUAL
• La paciente refiere que su padecimiento comenzó en enero del año
2012, al presentarse de manera súbita cefalalgias intensas (10/10), por
lo cual acudió con médico particular recetando tratamiento con
analgésicos (ketorolaco), pero dichas cefalalgias no han cedido a pesar
de los fármacos.
• En los últimos meses, las cefalalgias se acompañan de vértigo rotatorio,
náuseas y disminución de la agudeza visual en ojo derecho, por lo cual
la paciente volvió a acudir al médico particular, el cual ordenó RMI de
cráneo y recomendó acudir al especialista neurólogo en este hospital.
• Al ingresar al servicio de Neurología, se encontró un Adenoma
Hipofisiario.
 7. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Signos Vitales: T/A (110/70 mmHg) FC (65x’) FR (20 x’) Tº (37ºC)
Talla (1.65) Peso (68 Kg)
• Habitus Exterior: Paciente femenino de edad aparente semejante a la
cronológica, de posición libremente escogida, alerta, cooperadora,
presenta buena coloración de tegumentos, y adecuada hidratación de
piel y mucosas. Sin fascies característica. De constitución normolínea.
• Cabeza y Cuello: Cráneo Normocéfalo, con buena implantación de
cabello y pabellones auriculares que tampoco presentan deformidades
aparentes, cuello cilíndrico, se palpa la tráquea central, pulsos
sincrónicos con adecuada intensidad, no se palpan adenomegalias ni
crecimiento anormal de la glándula tiroides.
• Tórax: se encuentra tórax normolíneo, con adecuada coloración,
movimientos ventilatorios sincrónicos y uniformes, parrilla costal
aparentemente completa, no se palpan soluciones de continuidad en la
misma. Tampoco se palpan tumoraciones, adenomegalias o masas
fuera de lo común. A la percusión se encuentra claro pulmonar
correspondiente con ambos campos pulmonares. Se auscultan ruidos
cardiacos sincrónicos de buena intensidad, murmullo vesicular
presente, normal sin fenómenos agregados.
• Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritación peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta
peristaltismo normal.
• Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran íntegros,
de adecuada coloración, con arcos de movilidad completos en brazos
y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la
escala de Daniels.

8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
* Funciones Cerebrales Superiores
Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje
oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de cálculo
conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin
alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia y
praxia conservadas, capaz de prestar atención al interrogatorio, así como
de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra, en
estado de pasividad, con adecuada percepción tanto del espacio corporal
como del extracorporal.
En cuanto a su vida afectiva la paciente refiere que cuenta con buena red
de apoyo emocional proveniente de su familia y amigos.
* Sistema Motor.
Adecuado tono muscular, fuerza muscular (5/5 en la escala de Daniels),
ROTS normales, arcos de movilidad conservados, Babinsky y Hoffman
negativo.

* Sistema Sensitivo
Tacto superficial y profundo conservados, así como sensibilidad térmica,
dolor, percepción de la vibración (pareliestesia), barognoscia
(sensibilidad al peso) y barestesia (sensibilidad a la presión)
conservadas.
Adecuada Propiocepción.

* Sistema Vestibulocerebeloso
Marcha y Equilibrio no valorable.

* Meninges
Ausencia de rigidez de nuca, Signos de Kerning y Brudzinski negativo.
 
* Nervios Craneales
I. Olfatorio:
• aparentemente sin alteraciones.
II. Óptico:
• agudeza visual disminuida, cuenta dedos a 1m, campo visual
adecuado, colorimetría aparentemente sin alteraciones. Fondo
de Ojo: papila color asalmonado, vasos centrales, no se
observan trombos o derrames, bordes papilares sin
alteraciones aparentes.
III. Oculomotor / IV. Troclear / VI. Abducens:
• Se encuentran pupilas isocóricas, reactivas a la luz, con reflejo
consensual conservado. Adecuados movimientos oculares en
todas las direcciones.
V. Trigémino:
• Reflejo corneal bilateral presente, sensibilidad facial
conservada, tono, fuerza y movimiento de musculos de
masticación adecuados.
VII. Facial:
• La paciente presenta simetría facial en reposo, así como
simetría con la gesticulación.
VIII. Vestibulococlear:
• Reflejo cocleopalpebral bilateral presente, sin aparente disminución de
la agudeza auditiva.
IX. Glosofaríngeo / X. Neumogástrico:
• El velo del paladar se encuentra simétrico, úvula central, y reflejo
nauseoso presente.
XI. Espinal:
• Adecuado tono y arcos de movilidad de musculatura del cuello.
XII. Hipogloso:
• Trofismo muscular adecuado, sin desviación de la lengua durante la
protrusión, movimientos adecuados en todas las direcciones 
9. ESTUDIOS DE GABINETE
• Resonancia Magnética de Cráneo. Se observa probable Adenoma
Hipofisiario.
 
10. DIAGNÓSTICO
• Adenoma Hipofisiario
 
11. TRATAMIENTO
• Resección Quirúrgica.
GRACIAS