FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO o FIEBRE DE
MUCHOS ORIGENES

Dr. Pedro Antonio Martinez Arce

Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
• Femenina: 15
• Nacimiento y residencia: Racho la culebra Mpio. de Tequila

• EVOLUCIÓN:
-15 DÍAS PREVIOS CON FIEBRE DE HASTA 39ºc
- Predominio vespertino.
-Disminuye con Neomelubrina y reaparece
-Diaforesis.
-cefalea global
-Dolor de espalda Baja
-Debilidad
• ANTECEDENTES:
-Ingiere lácteos
-Leche de vaca
-No hay otros enfermos entre vecinos o familiares.

E.F.
-Palida
-Postrada
-Hepatomegalia de 2 cms PDRCD
-Jordano negativo.
.
 Fiebre
Temperatura > 38,3°C
(Cavidad bucal)
Normal 36,8 ± 0,4 °C

Temperatura rectal Temperatura axilar

+ 0,3 °C - 0,6 °C

Hiperpiréxia
Hipertérmia
Hipotérmia
(Respuesta
(Fallos enorgánica)
la termorregulación)
><4135
°C >°C
42 °C

Fever of unknow origin o fever to many origins NEJM 368;3 NEJM.org january 17, 201º
 Importancia de la fiebre

Inhibición de microorganismos.

Aumento desensibilidad ante antimicrobianos.

Mejora la función inmunológica (producción de anticuerpos y

activación de linfocitos T, neutrófilos y macrófagos).

Inhibe linfocitos TNK y linfocitos tc.

A mayor de 42° produce daño celular.

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Fisiopatología de la
fiebre

Fever of unknow origin o fever to many origins

Fiebre engl j med 368;3 NEJM .org january 17, 2013º
 Fiebre de Origen Desconocido
Microorganismos
Productos de microbios Monocitos IL-1
Toxinas y IL-6
Neoplasias Macrofagos FNT
Linfoquinas Histicos
Procesos inflamatorios

Ca ++ Receptores de IL-1

Canal de Ca

CELULA DIANA
( hipotalama anterior ) PGE 2
sintesis de PG

Produccion de Calor ( + )

FIEBRE TERMOSTATO

Produccion de calor ( - )
 Fiebre de Origen Desconocido

Antecedentes Históricos
- Pictogramas sumerios, existe evidencia de fiebre.

- Chan Ching Keng en 160 d.C. : primero en recomendar baños fríos.

- Hipócrates: siglo V : primeros conceptos de fiebre.

- Primer instrumento para medir temperatura: 1616.

- Sanctorio Sanctorius: realiza la grafica del termómetro.

- Gabriel Fahrenheit: 1714 estableció el termómetro de mercurio.

- Andrés Celsius estableció la escala que lleva su nombre en 1742.

- Carl Wunderlich en 1851 estandarizo la evaluación de la temperatura corporal.

 • Semiología de la fiebre
Curvas térmicas:

Continua:
(Neumonía, F. tifoidea,
Rikettsias) Remitente:
(Bronquitis aguda,
Intermitente: endocarditis
IVU por gram ( - ) , tuberculosis bacteriana, paludismo)
diseminada

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 • Semiología de la fiebre
Curvas térmicas:

Recurrente:
(meningitis crónica, encefalitis,
linfoma Hodkins)

Ondulante: (fiebre reumática

y neoplasias)

The Management and the Diagnosis of Fever of Unknown Origin

Abdurrahman Kaya, Nurhan Ergul, Sibel Yildiz Kaya, Fahrettin Kilic, Mehmet Halit Yilmaz, Kazim Besirli, Resat Ozaras
DisclosuresExpert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(8):805-815. 
La fiebre es una de las manifestaciones

Mas comunes de

ENFERMEDAD
Fiebre
Urg en Ped; 5ta edd:2003:p223-227
 Fiebre de Origen Desconocido
- Es la principal causa de visitas al medico.

- Las principales causas son :

Infecciosas
Procesos inflamatorios
Neoplasias
Traumatismos
Quemaduras
Reacciones alérgicas
Enfermedades Autoinmunes

Fever without source and fever of unknwon origen

Pediatr Infect Dis, 2004;5ta edd:825-836
 •Consideraciones diagnósticas

• Infancia: Infecciones (urinarias y respiratorias), enfermedades del colágeno.

• Adolescentes: enfermedades autoinmunes, infecciones gastrointestinales.
Historia clínica •
•
Adultos: Neoplasias, enfermedades del colágeno.
Antecedentes familiares con fiebre, viajes y consumo de fármacos.
• Curvas térmicas.

• Examen minucioso.
Examen físico • Comprobar divergencia en la temperatura corporal central y periférica.
• Signos acompañantes y concomitantes.

• Hemograma
Exámenes •
•
Orina completa
Hepatograma
complementarios •
•
Hemocultivos
Radiografías
 FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO (FOD)
Concepto (Petersdorf y Beeson, 1961)
 Tres criterios para definir la FOD:

• 1. MAGNITUD, temperatura superior a 38,30 C.

• 2. DURACION, al menos 3 semanas.

• 3.TIEMPO DE ESTUDIO, una semana ingresado

en el hospital.

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Abdurrahman Kaya, Nurhan Ergul, Sibel Yildiz Kaya, Fahrettin Kilic, Mehmet Halit
Yilmaz, Kazim Besirli, Resat Ozaras
DisclosuresExpert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(8):805-815. 
 Fiebre de Origen Desconocido

Pizzo

• Lo define como la presencia de fiebre por mas de

Dos semanas

Medicina Interna, Fiebre

Asoc Mex de Ped,2000:11-17
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

Clasificación según Durack y Street:

FOD FOD asociada a
FOD Clásica FOD Nosocomial
Neutropénica VIH

1) FOD Clásica:

 Fiebre > o =38,3º C en varias ocasiones.

 Fiebre > 3 semanas de duración.
 No diagnosticada: con 3 consultas ambulatorias o durante 3 días de
hospitalización.
Causas: infecciones, neoplasias, y reumatológicas.

*Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Síndromes. *Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
Site of physical examination The finding (the etiology indicated)
Choroid tubercles (miliary tuberculosis), Roth spots and
conjunctival hemorrhages (infective endocarditis), uveitis
Eyes
(sarcoidosis and Behçet's disease), papilledema
(intracranial lesions)

Petechial (Rocky Mountain spotted fever, Mediterranean

Skin spotted fever, meningococcemia), evanescent
maculopapular rash (adult-onset Still's disease)

Nontender, small erythematous or hemorrhagic macular or

Palms or soles
nodular lesions, Janeway lesions (infective endocarditis)

Temporal artery Tender, palpable arteries (temporal arteritis)

Thyroid gland Tenderness (thyroiditis), thyroid nodules

Oropharynx Oral candidiasis (in AIDS)

Heart Murmur (infective endocarditis, myxoma)

Genital area Genital lesion (syphilis)

Joints Arthritis (SLE, RA, TB, septic arthritis)

Lymphadenopathy (lymphoma, tuberculosis, sarcoidosis,

Lymph nodes
toxoplasmosis, metastases)

Pulses at the upper and lower extremities Pulselessness (Takayasu arteritis)

Splenomegaly (infective endocarditis, lymphomas,

Spleen
leukemias, SLE, adult-onset Still's disease, among others)

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 When clinically indicated or when primary studies fail or primary studies
Primary studies† (the main diseases indicated) point
A thorough clinical history Cryoglobulin (cryoglobulinemia)

Bone marrow biopsy, aspiration (leukemia, lymphoma, metastases,

Detailed physical examination
granulomas in miliary TB)

Blood count Liver biopsy (granulomatous hepatitis)

Peripheral blood smear (malaria, leukemia) Serum nuclear antibody (SLE)

Clinical chemistry including: glucose, urea, creatinine, uric acid, AST,

ALT, total proteins, albumin, LDH, AST, ALT, alkaline phosphatase, Rheumatoid factor (RA)
amylase, total and conjugated bilirubin

Protein electrophoresis (plasma cell dyscrasias) Stool, throat and bone marrow cultures

Urinalysis (pyelonephritis, TB, renal tm, renal involvement) Echocardiography (endocarditis, pericarditis)

Ophthalmic examination (choroid tubercles of miliary TB, uveitis,

C-reactive protein
retinitis, Roth's spots of endocarditis)

Double-contrast chest and abdominal scan tomography (abscess, TB,

Erythrocyte sedimentation rate
tumor)

Viral studies for hepatitis (A, B and C) FDG PET-CT

Blood cultures in feverish period (bacteremia, fungemia, miliary TB) Temporal artery biopsy (giant-cell arteritis)

Urine culture (pyelonephritis, TB)  

Antibodies against HIV-1 and 2, cytomegalovirus and toxoplasma  

Chest x-ray (TB, sarcoidosis, tumor, pericarditis, pleuritis)  

Abdominal, pelvic and renal ultrasound (abscess, tumor)

 2) FOD Nosocomial:
- > 38,3º C, en paciente hospitalizado por proceso agudo.

- Sin infección o incubación al ingreso.

- Sin diagnóstico después de 3 días de estudios apropiados,

incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos.

Causas: infecciones relacionadas con los

catéteres, herida quirúrgica, clostridium
difficile, tromboflebitis séptica, etc.

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Abdurrahman Kaya, Nurhan Ergul, Sibel Yildiz Kaya, Fahrettin Kilic, Mehmet Halit Yilmaz, Kazim Besirli, Resat Ozaras
DisclosuresExpert Rev Anti Infect Ther. 2013;11(8):805-815. 
 Ecografía

Tomografía de abdomen

Gammagrafía

Estudio radiológico de los senos paranasales

Interrupción de medicamentos sospechosos.

*Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Síndromes. *Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
 3) FOD Neutropénica

Candida y
aspargillus

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 4) FOD asociada a VIH

> o = a 38,30 C.

Serología para el VIH confirmada.

Fiebre > de 4 semanas en paciente

ambulatorio o más de 3 días de investigación,
incluyendo al menos 2 días de cultivos
microbiológicos.

Causas: tuberculosis, neumonía, citomegalovirus, linfoma, Mycobacterium

avium-intracellulare etc.

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 CAUSAS MAS FRECUENTES DE (FOD):

Infecciosas
Neoplásias
Enfermedades del tejido conjuntivo
Granulomatosas
Enfermedades Metabólicas y hereditarias
Otras causas
Psicógenas
Sin diagnóstico
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 Infecciosas
Mas comunes Infrecuentes
Tuberculosis Mononucleosis infecciosa
Abscesos abdominales o Infección por citomegalovirus
pelvianos Sinusitis
Endocarditis infecciosa Fiebre tifoidea
Osteomielitis Abscesos dentarios periapicales.
Infección del tracto urinario

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Fiebre de Origen Desconocido

Causas mas frecuentes de fiebre

Infecciones Virales ( exantemáticas, de vías respiratorias )

Infección de vías urinarias
Otitis media
Sinusitis
Neumonías Lobares
Gastroenteritis virales
Infecciones del SNC
Sepsis

Fiebre, Urgencias en Pediatria

Hosp Inf de Mex; 5ta edd:2002;p223-227
 Neoplásicas
 Linfomas, lLeucemias. CA renal, hepático, pulmonar, pancreático
y de colon.

 Sarcoma óseo y el mixoma auricular.

 Carcinomatosis: (metástasis) del tubo digestivo, pulmón, riñón,

huesos.

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 Enfermedades del colágeno
 Fiebre reumática
 L.E.S
 Artritis reumatoide
 Enfermedades de Still
 Arteritis de células gigantes.
 Vasculitis por hipersensibilidad
Estreptococo beta
 Granulomatosis de Wegener hemolitico del grupo A
 Panarteritis nodosa

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Enfermedades Granulomatosas

Crohn

Sarcoidosis

Eritema nodoso

Hepatitis granulomatosa
 Enfermedades Metabólicas y Hereditarias
 Fiebre Mediterránea Familiar
 Enfermedades de Fabry
 Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia

Otras Causas
 Drogas (Progestágenos)
 Tromboembolismo Pulmonar
 Tiroiditis
 Hemólisis

Barbitúricos, sulfamidas, penicilina,

bromuros, yoduros, laxantes
(fenolftaleína) arsenicales.

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 Frecuentes en
mujeres con
temperaturas de 37,4
a 380 C.
Hipertermia
Habitual
Fatiga, insomnio,
Fiebre cefalea.
Psicógena

Forma simulada de
Fiebre Ficticia fiebre.

 Buen estado en general.

 Fiebre elevada (410 C) sin escalofríos ni
sudoración.
 Normalidad

*Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Síndromes. *Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
 FOD SIN DIAGNOSTICO
1) Por recuperación (apirexia) espontánea.

2) Infecciones virales prolongadas que se

autolimitan.

3) Por infecciones bacterianas, que han

respondido al tratamiento a “ciegas” con
antibióticos.

*Mario Durand, Sindrome Febril, Los Grandes Síndromes. *Argente-Alvarez. Semiología Médica. Edit. Médica Panamericana (2009)
Fiebre de Origen Desconocido

¿ Existen asociaciones
Particulares con fiebre ?
Fiebre de Origen Desconocido

Medicamentos o sustancias toxicas

Fiebre medicamentosa
Fiebre por vapores

Exposición a garrapatas
Fiebre recurrente
Fiebre manchada de las montañas rocallosas
Enfermedad de Lyme

Fiebre de Origen Desconocido

Diagn Enf Infecc, 2002;p275-282
Fiebre de Origen Desconocido
Dolor Abdominal
Poliartritis nodosa
Abscesos
Fiebre familiar del mediterraneo
Porfiria
Colecistitis

Dolor Lumbar
Brucelosis
Endocarditis bacteriana subaguda

Dolor de Cuello
Tiroiditis subaguda
Enfermedad de Still
Mastoiditis recurrente
Flebitis yugular septica

Fiebre de Origen Desconocido

Diagn Enf Infecc, 2002;p275-282
Fiebre de Origen Desconocido

Contacto con Animales

Psitacosis
Leptospirosis
Brucelosis
Toxoplasmosis
Enfermedad por arañazo de gato
Fiebre Q
Fiebre por mordedura de rata

Mialgias
Triquinosis
Endocarditis bacteriana subaguda
Poliartritis nodosa
Artritis reumatoide
Polimiositis
Fiebre familiar del mediterraneo

Fiebre de Origen Desconocido

Diagn Enf Infecc, 2002;p275-282
 Fiebre de Origen Desconocido

Departamento de Medicina de la División de Enfermedades Infecciosas

Hospital Brigham & Women`s, Boston, Massachussets

Revisaron 86 pacientes donde

33% fueron atribuibles a infecciones
Enfermedades de la colágena en un 16%
Neoplásicas un 24 %
Misceláneos 18%
Sin diagnostico un 9%

Fever of unknown origen

Clinic infect dis 1992;15:968-973
Fiebre de Origen Desconocido

Hospital Infantil de México “ Federico Gómez ”

Departamento de Medicina interna 1986-1989

Dr. Gamboa en 1992 publica una serie 180 niños donde

El origen infeccioso correspondió a un 71%
De la colágena un 5%
Neoplásicas un 2.7%
Misceláneas 2.7%
Sin diagnostico 18.6%

Fiebre de Origen Obscuro

Gaceta Med de Mex, 1992;128:379-385
 Fiebre de Origen Desconocido

Conclusiones

- La fiebre es un problema frecuente al cual se enfrenta el medico, predominando la

FOD en edades de 1 a 4 años.

- Las enfermedades infecciosas marcaron predominio importante.

- Las fases de estudio son una buena herramienta para un adecuado abordaje de
FOD.
¡Gracias
por su
atencion!