Enfermería medico Quirúrgico

Primera unidad: Preoperatorio

EVALUACIÓN PRE QUIRÚRGICA
Si se requiere un procedimiento de urgencia (p.
ej., por hemorragia intraabdominal, víscera
perforada, fascitis necrotizante), por lo general
no hay tiempo para una evaluación preoperatoria
completa. Sin embargo, los antecedentes del
paciente deben ser revisados con la mayor
rapidez posible, especialmente en busca de
alergias y para ayudar a identificar factores que
aumentan el riesgo de una cirugía de emergencia
(p. ej., antecedentes de problemas de sangrado
o reacciones adversas a la anestesia).
 CIRUGÍA ELECTIVA
Antes de la cirugía electiva, el equipo
quirúrgico puede consultar con un internista
para una evaluación preoperatoria formal para
minimizar el riesgo mediante la identificación
de alteraciones corregibles y determinar si se
requiere monitoreo y tratamiento
preoperatorio adicional. Además, los
procedimientos electivos deben retrasarse
cuando sea posible para que ciertos trastornos
subyacentes (p. ej., hipertensión, diabetes,
anomalías hematológicas) se puedan controlar
de manera óptima.
 La evaluación preoperatoria sistemática varía
considerablemente de un paciente a otro
porque los riesgos quirúrgicos varían de
acuerdo con los factores de riesgo del
paciente y los riesgos del procedimiento.
 Todo depende del tipo de procedimiento a
realizar , tipo de anestesia etc.
ANAMNESIS
 Síntomas actuales que sugieren una enfermedad
cardiopulmonar activa (p. ej., tos, dolor torácico, disnea
durante el esfuerzo, hinchazón de tobillos) o infección (p.
ej., fiebre, disuria)
 Factores de riesgo para hemorragia excesiva (p. ej.,
trastorno hemorrágico conocido, antecedentes de
hemorragias excesivas con procedimientos dentales, cirugías
electivas o parto)
 Factores de riesgo para tromboembolia (ver Trombosis
venosa profunda (TVP))
 Factores de riesgo para infección
 Factores de riesgo para enfermedad cardíaca
 Trastornos que se sabe aumentan el riesgo de
complicaciones, sobre todo hipertensión, enfermedad
cardíaca, renal o hepática, diabetes, asma y EPOC
 Cirugía y anestesia previas, sobre todo sus
complicaciones
 Alergias
 Consumo de tabaco y alcohol
 Uso actual de fármacos con prescripción y sin
ella y de suplementos
 Antecedentes de apnea obstructiva del
sueño o ronquido excesivo
 Puede ser necesario un catéter urinario
permanente, se debe interrogar a los
pacientes acerca de retención urinaria previa
y cirugía de próstata.
EXAMEN FISICO
 El examen físico debe apuntar no sólo a las áreas
afectadas por el procedimiento quirúrgico, sino
también al aparato cardiopulmonar y a la búsqueda de
signos de infección en curso (p. ej., de las vías
respiratorias superiores, la piel). Cuando es probable
que se use la anestesia raquídea, los pacientes deben
ser evaluados para determinar la presencia de
escoliosis y otras anomalías anatómicas que puedan
complicar la punción lumbar.
 Debe señalarse cualquier disfunción cognitiva, sobre
todo en pacientes ancianos a quienes se les
administrará una anestesia general. La disfunción
preexistente puede ser más evidente en el
posoperatorio y, si no se detecta de antemano, puede
interpretarse como una complicación quirúrgica.
EXÁMENES DE LABORATORIO
 En pacientes sintomáticos o en aquellos
sometidos a operaciones con un riesgo mayor
de hemorragia grave u otras complicaciones,
la evaluación de laboratorio puede incluir las
siguientes pruebas:
 En general, se realizan hemograma completo
y examen de orina (glucosa y proteínas).
 Se determinan los electrolitos y la creatinina
en suero y la glucosa plasmática a menos que
los pacientes se encuentren muy saludables y
tengan < 50 años de edad, el procedimiento
sea considerado de muy bajo riesgo y no se
espere el uso de fármacos nefrotóxicos.
 Las enzimas hepáticas se miden si se sospechan
alteraciones basándose en la anamnesis o el
examen físico del paciente.
 Los estudios de coagulación y el tiempo de
protrombina son necesarios sólo si los pacientes
tienen un antecedente de diátesis hemorrágica o
un trastorno asociado con sangrado.
 El ECG se realiza en los pacientes que están en
riesgo de coronariopatía ( que incluye a todos los
varones > 45 y las mujeres > 50.
 Si va a utilizarse anestesia general, normalmente
se realiza una radiografía de tórax (o se revisa
una radiografía reciente), pero su utilidad es
limitada, sobre todo en pacientes jóvenes y en los
que no se sospecha enfermedad cardíaca o
pulmonar.
 Pueden realizarse pruebas de la función
pulmonar si los pacientes tienen enfermedad
pulmonar crónica conocida o signos o
síntomas de enfermedad pulmonar.
FACTORES DE RIESGO
 El riesgo de procedimiento es máximo en las
siguientes circunstancias:
 Cirugía cardíaca o pulmonar
 Resección hepática
 Cirugías intraabdominales que se estima
que requerirán un tiempo quirúrgico
prolongado o que tienen un riesgo de
hemorragia de gran volumen (p. ej.,
procedimiento de Whipple, cirugía de la
aorta, cirugía retroperitoneal)
 Prostatectomía
 Procedimientos ortopédicos mayores (p. ej.,
artroplastia de cadera)
 En los pacientes sometidos a cirugía
electiva que tienen un riesgo significativo
de hemorragia se debe considerar una
transfusión autóloga. Debe considerarse la
transfusión autóloga, que disminuye los
riesgos de infección y de reacciones por
transfusión.
 La cirugía de urgencia tiene un riesgo
mayor de morbimortalidad que la misma
cirugía realizada de manera electiva.
FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
 Los factores de riesgo del paciente son
estratificados por algunos médicos que
utilizan criterios publicados.
 La edad avanzada se asocia con disminución
de la reserva fisiológica y aumento de la
morbilidad si se produce una complicación.
 Sin embargo, los trastornos crónicos están
más estrechamente asociados con el
aumento de la morbimortalidad
posoperatoria que la edad por sí sola.
 La edad avanzada no es una
contraindicación absoluta para una cirugía.
FACTORES DE RIESGO CARDIACO
 Los factores de riesgo cardíaco aumentan de
manera considerable el riesgo quirúrgico. El
riesgo cardíaco perioperatorio es típicamente
evaluado mediante el Índice de riesgo
cardíaco revisado del American College of
Cardiology/American Heart Association (ver
figura Algoritmo para la estratificación de
riesgos para cirugías no cardíacas.).
 Considera los siguientes factores
predisponentes independientes de riesgo
cardíaco:
• Antecedentes de coronariopatía
• Antecedentes de insuficiencia cardíaca
• Antecedentes de enfermedad
cerebrovascular
• Diabetes que requiere tratamiento con
insulina
• Creatinina sérica (2,0 mg/dL)
 Un procedimiento quirúrgico de alto riesgo
(p. ej., cirugía vascular, intratorácica abierta
o procedimiento intraperitoneal) también
predice por sí sola un alto riesgo cardíaco
perioperatorio .
 Los pacientes con síntomas cardíacos activos (p. ej., de
insuficiencia cardíaca o angina inestable) tienen un riesgo
perioperatorio particularmente alto.
 Los pacientes con angina inestable tienen un riesgo
aproximado de 28% de infarto de miocardio
perioperatorio.
 En los pacientes con angina estable, el riesgo es
proporcional a su nivel de tolerancia al ejercicio.
 Los pacientes con síntomas cardíacos activos entonces
requieren una evaluación exhaustiva. Por ejemplo, la
causa de la insuficiencia cardíaca debe ser determinada
para que la monitorización y el tratamiento cardíacos
perioperatorios puedan optimizarse antes de la cirugía
electiva.
 Otras pruebas cardíacas, tales como el ecocardiograma
de esfuerzo o incluso la angiografía, se deben considerar
si hay evidencia de isquemia cardíaca reversible en la
evaluación preoperatoria.
INFECCIONES
 Las infecciones bacterianas fortuitas descubiertas
antes de la operación deben ser tratadas con
antibióticos. Sin embargo, las infecciones no
deben retrasar la cirugía a menos que se
implante material protésico; en tales casos, la
cirugía debe posponerse hasta que la infección se
controle o se elimine.
 Los pacientes con infecciones respiratorias deben
ser tratados y debe demostrarse que la infección
se controló antes de recibir anestesia inhalatoria.
 Las infecciones virales, con fiebre o sin ella,
deben ser resueltas antes de que se realice la
cirugía electiva, sobre todo si se utilizará
anestesia general.
DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLÍTICOS
 Los desequilibrios hidroelectrolíticos deben
corregirse antes de la cirugía. La
hipopotasemia y la hiperpotasemia deben
corregirse antes de la anestesia general
para disminuir el riesgo de arritmias
potencialmente mortales.
 La deshidratación y la hipovolemia deben
tratarse con líquidos previo a la anestesia
general a fin de prevenir la hipotensión
severa en la inducción, porque la presión
arterial tiende a disminuir cuando se induce
la anestesia general.
TRASTORNOS NUTRICIONALES
 La desnutrición aumenta el riesgo de
complicaciones postoperatorias en los
adultos. El estado nutricional se evalúa
antes de la cirugía mediante los
antecedentes, el examen físico y las
pruebas de laboratorio. Los indicadores de
desnutrición incluyen los siguientes:
• Antecedentes de pérdida de peso > 10% del
peso corporal en 6 meses o 5% en 1 mes
• Hallazgos sugestivos del examen físico (p.
ej., pérdida muscular, signos de deficiencias
nutricionales específicas)
• Niveles bajos de albúmina sérica