Virgen Del Rosario

De
Las Peñas
 DATOS
NOMBREPERSONALES
COMPLETO

RUN
DIRECCION

NUMERO DE
TELEFONO
PREVISION
GRUPO
SANGUINEO
EN CASO DE
EMERGENCIA
LLAMAR A
NUMERO DE
FICHA
(SERVICIO
PUBLICO)
NUMERO DE
FICHA
(SERVICIO
PRIVADO)
Virgen Del Rosario
De
Las Peñas
 ANTECEDENTES
Marcar con una X o
MORBIDOS
escribir
SINDROMES CARDIOVAS RESPIRA OTRAS
GERIATRIC CULARES TORIAS PATOLOGIAS
OS
TRASTORNO HTA ASMA HIPOACUSIA
DEL SUEÑO
ULCERAS DM2 EPOC ORTESIS
POR
PRESION
DETERIORO AVE LCFA VICIO
COGNITIVO REFRACCION
CAIDAS IRC OTRAS CATARATAS
RESPIRAT
ORIAS
POLIFARMA IAM
CIA
OSTEOMUSC PATOLOGIA
ULRES ORAL
INCONTINEN MARCAPASO ARTROSIS PARKINSON
CIA DE
URINARIA CADERAS
MALNUTRIC DISLIPIDEMI ARTROSIS DAÑO
ION A DE HEPATICO
RODILLAS CRONICO
(DHC)
INMOVILIDA OTRAS
D PATOLOGIAS:
DELIRIUM
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Las Peñas
 Control de Glicemia
Fecha Ayunas 2 horas 2 horas Otros
después de antes de la
almuerzo cena
 Lugares de Punción

“No olvides ir rotando el

lugar de punción para
evitar hematomas o
lesiones”
FECHA DOSIS INSULINA DOSIS INSULINA
NOCHE
MAÑANA
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De
Las Peñas
 CONTROLES DE SALUD
FECHA ……………………..
PROFESIONAL
…………………………………………………………
PESO ……………………… PRESION ARTERIAL
………………………
COLESTEROL ………………... HEMOGLOBINA
GLICOSILIADA ………………..

OBSERVACIONES

MEDICAMENTOS
 CONTROLES
DE SALUD
FECHA ……………………..
PROFESIONAL
…………………………………………………………
PESO ……………………… PRESION ARTERIAL
………………………
COLESTEROL ………………... HEMOGLOBINA
GLICOSILIADA ………………..

OBSERVACIONES

MEDICAMENTOS
Virgen Del Rosario
De
Las Peñas
 CONTROL
NUTRICIONAL
FECHA ……………………..
PROFESIONAL
…………………………………………………………
PESO ……………………… PRESION ARTERIAL
………………………
IMC ………………... DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL…………………………..

OBSERVACIONES
Virgen Del Rosario
De
Las Peñas
 CONTROL
GINECOLÓGICO
FECHA ……………………..
PROFESIONAL
…………………………………………………………
PESO ……………………… PRESION ARTERIAL
………………………
IMC ………………... DIAGNÓSTICO
NUTRICIONAL…………………………..

OBSERVACIONES
 PAP
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 
 
 
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 
 
 
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 

 
 MAMOGRAFÍA
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 
 
 
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 
 
 
Fecha: Resultado:  Próximo Control:
 
Observaciones:
 
 

 
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Las Peñas
 FÁRMAC
FECHA
FECHA ACTUAL
OS
FOLIO RECETA
PRÓXIMA
ENTREGA
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
 FÁRMAC
OS DOSIS
FÁRMACO HORARIO
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De
Las Peñas
 HOSPITALIZACI
ONES
FECHA DE
INGRESO
LUGAR

MOTIVO

DIAGNOSTICO

MEDICAMENTOS

FECHA DE EGRESO

RECOMENDACION
ES E
INDICACIONES

CONTROL
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 INMUNIZACIÓN
FECHA VACUNA VACUNA
INFLUENZA NEUMOCOCIC
A
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Notas