BALANCE

HIDROELECTROLITICO
DRA. GISELLE VASQUEZ DONAYRE
CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
gigiimayte@gmail.com
Índice
• 1º DISTRIBUCION DEL AGUA EN EL ORGANISMO
• 2º DEFINICION DE TERMINOS
• 3° REQUERIMIENTOS BASALES
• 4°ALTERACIONES HIDRICAS.
• 5º EJE RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
• 6° ALTERACIONES DE LOS ELECTROLITOS
 DISTRIBUCION DEL AGUA
Compartimientos
corporales.
Agua Corporal Total (ACT)
60%
(42 000 ml)

Líquido Intracelular (LIC) Líquido Extracelular

40% (LEC)
(28 000 ml) 20%
(14 000 ml)

Compartimiento Plasma o
intersticial intravascular
15% 5%
(10 500 ml) (3 500 ml)
 COMPONENTES DE
LOS
COMPARTIMENTOS
LIC, LIQUIDO LEC, LIQUIDO
INTRACELULAR
• Sus principales electrólitos
son el Potasio, magnesio
y aniones (Fosfato,
sulfato y proteínas).
• Cationes: Potasio
principalmente (150
meq/L) y
magnesio.
• Aniones principales:
Fosfato, sulfato y
proteínas.
EXTRACELULAR
•Se encuentran los iones y
nutrientes para mantener la
vida celular. Conocido también
como Medio Interno.
•Contiene grandes
cantidades de iones: sodio,
cloro y bicarbonato.
•Nutrientes: Oxígeno, glucosa,
ácidos grasos y aminoácidos.
•Cationes: Sodio 130-150
meq/L Aniones: Cloruro
y bicarbonato.
LÍQUIDO
EXTRACELULAR

Las diferencias leves en la composición iónica del plasma y del

líquido intersticial se derivan principalmente de la
concentración de proteínas (aniones orgánicos), más alta en el
plasma
 AGUA TRANSCELULAR
El volumen total 1 a 2% del LEC.
Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y
composición están determinados por la actividad celular de
la membrana.
LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores,
conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

TERCER ESPACIO
Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo del
intracelular y el intravascular.
 DEFINICIÓN DE
TÉRMINOS
• Osmolalidad. Moles de una sustancia osmóticamente efectiva por cada kilogramo de
solvente (mosm/kg).
• Osmolaridad. Moles de una sustancia osmóticamente efectiva por cada litro de
solución (mosm/L).
• Osmolaridad efectiva. Cantidad de solutos que tienen capacidad de ejercer fuerza
osmótica a través de las membranas.
• Electrólitos. Sustancia que puede disociarse en iones cargados eléctricamente.
• Mol. Peso atómico expresado en gramos. Un mol contiene 6,023 x 1023
moléculas.
• Equivalente. Expresa el número de cargas, valencias o enlaces. Un mol de un ion
monovalente (Na,Cl) es igual a un equivalente (cada partícula tiene una sola
valencia y habrá el mismo número de iones que de valencias). Un mol de ion
divalente (Ca,Mg) contiene 2 equivalentes, puesto que cada ion contiene 2
valencias.
• Miliequivalente. Milésima parte de un equivalente (mEq).
REQUERIMIENTOS BASALES
• Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc).
• En insuficiencia renal: de 10 a 14 mL/kg/día más las pérdidas.
• En paciente sobrehidratado al inicio: de 10 a 20 mL/kg/día o 0,6 mL/kg/h.
• Pérdidas por fiebre: 13 % de las pérdidas insensibles por grado de
temperatura por encima de 37 °C mantenida durante 24 h.
• Pérdidas por la respiración:
1. Pérdidas normales diarias de agua:
- Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg).
- Piel: 200 a 400 cc.
- Respiratorias: 500 a 700 ml.
- Heces: 100 a 200 ml.

2. Requerimientos diarios de:

- Sodio y potasio: 1 mEq/Kg.
- Cloruro: 1.5 mEq/Kg.
3. Pédidas normales de electrólitos:
- Sodio y potasio: 100 mEq
- Cloruro: 150 mEq.

• Pérdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25%

• PI = 600 a 900 ml en 24 h
• PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 h
• Diuresis mínima normal: 0,5 mL/kg/h, 9 mL/kg

• Osmolaridad normal:
• - Sérica: de 285 a 310 mosm/L.
• - Urinaria
• Hombre: de 767 a 1 628 mosm/L.
• Mujer: de 433 a 1 146 mosm/L.

• Relación osmolaridad:
• Mayor que 1: normal urinaria/sérica.
• Igual a 1: IRC.
• Menor que 1: diabetes insípida. Sobrehidratación.
Fórmula para el cálculo de la
osmolaridad:
Cálculo de osmolaridad:
2 x Na ( meq/l) + glucosa( mg/dl)/18 + BUN( mg/dl)/2,8

Agua corporal total (ACT) normal:

60 % del peso en kg.

Agua endógena:
4 ml/kg/día.
 Necesidades diarias:
• Sodio: 1-2 mEq/kg.
• Cloro: 1-2 mEq/kg.
• Potasio: 1 mEq/kg.
• Calcio: 0,3-0,5 mEq/kg.
• Magnesio: 0,3 mEq/kg.

• Equivalencia de un gramo de:

• Na = 43 mEq CO3 HNa=12 mEq
• ClNa =17 mEq ClK=13 mEq
ALTERACIONES HIDRICAS
• Las deficiencias de sodio y agua son más frecuentes que los déficits de cada uno de
ellos por separado, por lo que suele utilizarse el término deshidratación, lo cual
resulta equívoco, ya que implica una pérdida relativamente pura de agua.
• Deshidratación
• Clasificación. Según la fisiopatología y osmolaridad plasmática:
• Isotónica. Pérdida proporcional de agua y electrólitos. Na sérico:130-150 mEq/L.
Osmolaridad plasmática: 285-310 mosm/L.
• Hipotónica. Pérdida de mayor cantidad de electrólitos que de agua. Generalmente
Na sérico: < a 130 mEq/L. Estudiada como hiponatremia. Osmolaridad plasmática: <
a 285 mosm/L.
• Hipertónica. Pérdida predominante de agua. Frecuentemente estudiada como
hipernatremia. Na sérico: > a 150 mEq/L. Osmolaridad plasmática: > a 310 mosm/L.
Diagnóstico.
• Desde el punto de vista clínico:
• Ligera. Pérdida de menos de 2 % del peso corporal o menos de 50 mL/kg;
sed ligera y sequedad de las mucosas.
• Moderada. Pérdida del 2 al 6 % del peso corporal u 80 a 100 mL/kg; sed
intensa, mucosas secas, pliegue cutáneo y oliguria.
• Severa. Pérdida mayor de 6 % del peso corporal o 120 mL/kg o más;
síntomas y signos de la variante moderada asociados con trastornos
neurológicos (altera-ciones de la conciencia y convulsiones), hipotensión o
choque.
Tratamiento:
• Ligera. De ser posible debe intentarse la reposición por la vía oral (por
ejemplo, sales de rehidratación oral) en dependencia de la causa. 1 500
mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas concurrentes.
• Moderada. 2 400 mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas
concurrentes.
• Severa. 3 000 mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas concurrentes.
• En casos de oliguria manifiesta o choque puede utilizarse "golpe de agua", de
340 a 400 mL/m2sc en 30-60 min, se descuenta del cálculo total
 Recomendaciones:
• Al indicar una solución parenteral tener en cuenta la calidad y osmolaridad y la
enfermedad de base .
• En mujeres y enfermos obesos se debe ser más cautelosos en la reposición de los
líquidos, por el menor contenido de agua corporal en ellos.
• En aquellos enfermos en que se utiliza la vía parenteral como forma principal de
hidratación es necesario llevar el Balance hídrico diario y acumulado, con el
objetivo de evitar o corregir a tiempo cualquier desequilibrio.
• Los cálculos se hacen sobre la base de 24 h y de esto se administran las 2
terceras partes o la mitad en un período de 4; 6; 8 o 12 h, según el estado clínico
del enfermo.
• Debe revisarse periódicamente el resultado del tratamiento, apoyarse en los
Balances hidricos parciales, el estado clínico y los exámenes complementarios
(ionograma, creatinina, urea, gasometría arterial, hematócrito, osmolaridad
calculada, glicemia, rayos X de tórax y ECG), muchas veces los trastornos se
corrigen antes de cumplir el cálculo total.
• La medición de la diuresis, presión arterial y la PVC, se hará con frecuencia variable
en relación con la evolución clínica del enfermo.
• La vía oral se reestablece lo más rápido posible dependiendo de las características
de cada paciente.
• Un goteo uniforme evita serias complicaciones como hiperpotasemias relativas, falla
de bomba, etc., y la velocidad de infusión está condicionada por la función cardíaca y
renal, la magnitud del desequilibrio y la osmolaridad de la solución.
• Tratar los desequilibrios ácido-básicos según las normas.
EJE RENINAANGIOTENSINAALDOSTERONA
En la nefrona hay un grupo de celulares especializadas en lo que se denomina
aparato yuxtaglomerular, que son sensibles a:
• Descenso de la presión arterial en la arteriola aferente o
• Disminución de sodio en el túbulo distal.
Ante cualquiera de las dos situaciones secretan una enzima que es la renina, que
hidroliza el péptido hepático angiotensinogeno, formando la angiotensina que
posteriormente es convertido por la enzima convertidora de angiotensina en la
hormona activa angiotensina 2.
La angiotensina 2 provoca:
1)Una contracción vascular con aumento de la presión
2)La producción de aldosterona
La aldosterona favorece la absorción renal de sodio (al que acompaña el agua)
intercambiándolo por potasio y protones.
REGULACION DEL SODIO POR
RENINA- ANGIOTENSINA-
ALDOSTERONA (I)
 REGULACION DEL SODIO POR
RENINA-
ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (II)
 HIPONATREMIA
• Hiponatremia por depleción de sodio. Déficit verdadero de sodio y contracción
absoluta del volumen del líquido extracelular. El sodio sérico es menor que
130 mEq/L.
• Hiponatremia por difusión. Las manifestaciones dependen de la hipotonicidad.
No hay signos de depleción hídrica a pesar de la hiponatremia. El sodio sérico
es menor que 120 mEq/L. Incluye la intoxicación acuosa aguda y la
hiponatremia crónica.
• Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio. Incremento notable en
el sodio corporal asociado a un grave defecto en la excreción de agua. La
retención de agua es mayor que la de sodio. Se manifiesta en las situaciones
donde aparecen edemas marcados.
• Pseudohiponatremia. Reducción del Na sérico por cúmulo anormal de lípidos,
proteínas o glucosas. Osmolaridad sérica normal.
• Diagnóstico. Cuando existe sodio sérico menor que 130 mEq/L debe
analizarse:
• Si es verdadera o si es una pseudohiponatremia.
• Osmolaridad del plasma.
• Volumen del compartimiento extracelular.
• Tratamiento:
• Si hay pérdida severa de volumen, se deben administrar expansores
sanguíneos o plasmáticos.
• Si hay pérdida de volumen menor, utilizar solución salina o Ringer.
• Si el sodio sérico está entre 120 y 130 mEq/L: reponer Na en 24 h
con
solución salina isotónica.
• Si el Na es menor que 120 mEq/L, se debe administrar NaCl hipertónico para
corregir en 12 h los síntomas (coma, alteraciones y convulsiones)
mEq de Na = 0,2/kg (Na normal-Na patológico) + necesidades diarias.

• Hiponatremia por dilución. En la intoxicación acuosa aguda, utilizar NaCl

hipertónico del 3 al 5 % para corregir el Na entre 8 y 12 h (en ancianos y cardiópatas
de 12 a 24 h); Furosemida e.v., si existen signos de sobrecarga de volumen.
Restricción de líquidos
mEq de Na = 0,6/kg (125-Na actual)..

• Hiponatremia crónica:
• Corregir la causa.
• Restricción de líquidos.
• Si hay riesgo para la vida se debe administrar NaCl hipertónico, 500 ml.
• Na sérico es menor que 120 mEq/L por vía e.v. en 1-2 h. Furosemida, si hay
sobrecarga de volumen.
• Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio:
• Tratar la causa.
• Si el Na sérico es mayor que 125 mEq/L sin síntomas, se deben restringir el
Na y el agua.
• Si el Na sérico es menor que 120 mEq/L, con síntomas, administrar
expansores isotónicos del plasma, diuréticos (acetazolamida) y aminofilina.
 HIPERNATREMIA
• Clasificación:
• Por pérdida de agua pura (deshidratación hipertónica).
• Por pérdida de líquidos hipotónicos (deshidratación hipertónica).
• Sobrecarga salina.
• Esencial o neurogénica.

• Diagnóstico:
• Sodio sérico mayor que 150 mEq/L y osmolaridad plasmática mayor que 310
mosm/L.
• Síntomas y signos de deshidratación asociados a manifestaciones del SNC
(alteraciones de la conciencia y convulsiones), respiratorios (taquipnea que agrava la
deshidratación) y cardiovasculares (relacionados con la hipovolemia).
• Tratamiento:
 HIPERPOTASEMIA
• Diagnóstico:
• Síntomas neuromusculares: astenia, debilidad y parálisis.
• Signos electrocardiográficos:
• K sérico entre 5,5 y 7 mEq/L: T picudas, prolongación del PR y disminución
del QT.
• K sérico mayor que 7 mEq/L: aumento del QRS, paro sinusal, ritmo
ideoventricular y paro en diástole.
Tratamiento:
• Tratar la causa. Suprimir los ingresos de potasio.
• Tratamiento ultrarrápido. Sales de Ca de 10 a 30 mL en 10 o 15 min (actúan
en 15 min), NaCl hipertónico: 20 mL por vía e.v. lento.
• Tratamiento rápido. Alcalinización con bicarbonato de Na 45 mEq en 5 o 10
min (50 mL de CO3HNa al 8 % u 80-160 mEq en 1o 2 h (100-120 mL de
NaHCO3 al 8 %). Dextrosa hipertónica (10, 20, 30 o 40 %) más insulina
simple: una unidad por cada 5-10 g de glucosa. Hemodiálisis.
• Tratamiento lento. Resinas de intercambio iónico. Enema: 50-100 g en 100
mL de dextrosa al 5 % cada 12 h o 50 g más 50 mL de sorbitol más 100 mL
de agua cada 4-6 h. Por vía oral: 15-30 g cada 6 h.
• Sorbitol al 70 % cada 8 h. Diálisis peritoneal.
 HIPOPOTASEMIA
Diagnóstico:
Síntomas musculoesqueléticos:
• K sérico < a 2,5 mEq/L. Debilidad, disminución de los reflejos osteo-tendinosos,
parestesias e íleo reflejo.
• K sérico < a 2 mEq/L. Parálisis musculares.

Cardíacos (electrocardiográficos):
• Depresión del ST mayor que 0,5 mm.
• Onda U mayor que 1 mm o mayor que la onda T en la misma derivación.
• Prolongación del QRS y arritmias.
• Paro en sístole.

Renales:
• Lesión tubular.
• Atonía vesical.
Tratamiento:

• Tratar la causa.
• Si el K sérico es menor que 3,5 mEq/L, analizar la causa y hacer corrección.
• Si el K sérico es mayor que 3 mEq/L, hacer corrección si hay síntomas.
• Si el K sérico es menor que 3 mEq/L, corrección aunque esté asintomático.

• Cálculo:K REAL - K ESPERADO ( 3.5) X PESO + REQUERIMIENTOS DIARIOS (

1mEq / KG de peso )
• Reglas para la administración de potasio:
• No más de 15 a 20 mEq/h.
• No más de 3 mEq por vía endovenosa directa.
• No más de 150 mEq en 24 h.
• Concentración en venoclisis no mayor que 60 mEq/L.
• Si se administran más de 60 mEq, se debe utilizar vena central.
 COMPOSICIÓN DE LAS
SECRECIONES
VOLUMEN GASTROINTESTINALES.
SODIO POTASIO CLORO HCO3
Ml/24 h mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L
SALIVAL 1500 10 26 10 30
GASTRICAS 1500 60 10 130 ---------------

DUODENAL 1000 140 5 80 --------------

ILIALES 3000 140 5 104 30

COLON --------------- 60 30 40 ---------------

PANCREAS 800 140 5 75 115

BILIARES 800 145 5 100 35

PRINCIPALES SOLUCIONES
IV
Solución Salina Normal (SSN 0.9%):
- 154 mEq de Na y Cl.
Solución Salina Medio Normal (SS1/2N 0.45%) 77:
- 77 mEq de Na y Cl.
Lactato de Ringer (LR):
- 130 mEq de Na.
- 110 de Cl.
- 28 de lactato.
- 4 de potasio.
- 3 de calcio.
Dext 5% + NaCl 0.45%:
- 50 g/L de glucosa.
- 77 meq de NaCl.
CALCIO Y SUS
ALTERACIONES
• 1000-1200 g de Ca en el organimo.
• Ingesta diaria normal: 1-3 g.
• Valor sérico normal: 8.5-10.5 mg/dl.
• 50% unido a una proteína (albúmina).
• 5% unido a fosfatos y citratos.
• 45% es Ca ionizado.
• Cambios según Ph.

En caso de Hipoalbuminemia:
Calcio = (4 – nivel de albumina) × 0.8 + Ca encontrado
 HIPOCALCEMIA: Ca < 8.5
CAUSAS: mg/dl.
- Pancreatitis aguda. IRA, IRC.
Infecciones.
-- Fístula pancreática y de intestino delgado.
Hipoparatiroidismo. Síndrome de intestino corto.
- Rabdomiólisis. Hipomagnesemia
CLINICA:
• Adormecimiento y hormigueo alrededor de la boca y punta de los dedos
de extremidades.
• Hiperreflexia, tetania, Sg. De Chvostek y Trousseau positivos;
Calambres,
cólicos.
• ECG: Intervalo QT y ST prolongados.
TRATAMIENTO
Agudo: Gluconato o cloruro de calcio IV.
Crónico: Calcio Oral, vitamina D.
 HIPERCALCEMIA: Ca > de 11
mg/dl.
•Hiperparatiroidismo.
• Suplemento de Ca IV.
• Iatrogénica (diuréticos).
• Enfermedad de Addison, acromegalia.
• Síndrome de Zollinger-Ellison.
• Exceso de vitamina A y D.
•Cáncer con metastasis en hueso.
CLINICA:
• Imprecisos.
• Déficit volumétrico extracelular.
• Polidpsia, poliuria, constipación, fatiga, astenia,
anorexia, náuseas, vómitos.
• Cifra crítica de calcio: > 16 mg/dl.
HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO:
Fluidoterapia: Expansión volumétrica con Suero salino isotonico
Diureticos de asa: Furosemida IV.
Otros: Bifosfonatos, Calcitonina
Corticoesteroides.
Plicamicina (mitramicina):
quimioterapico en desuso.
 MAGNESIO Y SUS ALTERACIONES
• Valor normal: 1.5-2.5 meq/L
• 50% en hueso.
• Ion de predominio intracelular.
• Ingesta diaria normal: 20 meq/L (240 mg/d).
• Fundamental en funcionamiento enzimático.
 Hipomagnesemia: Mg < 1.5
meq/L.
Causas:
• Nutrición parenteral total. Inanición.
• Sd. de malabsorción. Pérdidas digestivas crónicas.
Clinica:
• Hiperreflexia. Asterixis, tetania.
• Sg. Chvostek (+). Delirio y convulsiones.

Diagnóstico: Clínico.
Tratamiento: Sulfato o cloruro de magnesio parenteral

Efectos indeseables del medicamento:

• Cloruro o gluconato de Ca
• No administrar Mg en pacientes oligúricos o con grave déficit de volumen
 Hipermagnesemia: Mg > 2.5
CAUSAS: meq/L
• IR grave, aguda o crónica Quemaduras
• Traumatismos, Intervenciones qx. de gran magnitud
CLINICA:
- Letargo, debilidad
- Hiporreflexia progresiva
- ECG: Similar a hipocaliemia (Onda T elevada, prolongación del intervalo PR,
ensanchamiento de QRS)
- Tardíamente: Somnolencia, coma, parálisis muscular y muerte
TRATAMIENTO:
• Reducir el Mg sérico Evitar posible acidosis
• Corregir déficit del LEC Diálisis
• Suspender ingreso exógeno de Mg Gluconato o cloruro de Ca (5-10 meq)