TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS HERIDAS INFECTADAS Y DE LOS ABCESOS DE PARTES BLANDAS

Autor: A. del Fresno Asensio. Mdico Residente de Ciruga General y Digestiva. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga.

CORRESPONDENCIA: Dr. Antonio del Fresno Asensio C/ Sfocles, n 5. Escalera 1. 3 B 29010 Mlaga Telfono: 952301756-667342450 E-mail: ANTONIODEL@terra.es

TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS HERIDAS INFECTADAS Y DE LOS ABCESOS DE PARTES BLANDAS INDICE I. II. III. IV. V. VI. VII. IX. INTRODUCCIN CONCEPTO CLASIFICACIN PATOGENIA ETIOLOGIA CLINICA DIAGNOSTICO BIBLIOGRAFIA

VIII. TRATAMIENTO

I.INTRODUCCION La piel est constituida por un epitelio plano poliestratificado (epidermis) y una lamina propia o corion llamada dermis, que se sita bajo a anterior y sobre el tejido subcutneo, tambin llamado panculo, hipodermis o fascia superficial. En el tejido subcutneo se encuentra tejido adiposo que apoya en una estructura fibrosa que envuelve a los grupos musculares denominada fascia profunda. Esta fascia se comporta como una barrera ante una infeccin, y cuando sta llega a la misma, tiende a extenderse tangencialmente siguiendo el plano de clivaje virtual existente entre la propia fascia y el tejido subcutneo. Rara vez el proceso infeccioso progresa en profundidad y alcanza el msculo.

Fig. 1. Estructura de la piel

La vascularizacin de la piel proviene de ramas de arterias musculocutneas que atraviesan la fascia profunda y el tejido subcutneo para llegar a la dermis. La necrosis o gangrena cutnea, si es extensa, nunca se produce por una infeccin localizada en la propia piel, sino que ms bien es debida a un proceso infeccioso subcutneo, habitualmente necrosante, que produce vasculitis y trombosis de los vasos nutricios de la piel a su paso por las fascias. Los folculos pilosos y las glndulas asociadas a ellos (glndulas sebceas y sudorparas apocrinas, que estn sobre todo en la axila y en regin perineal) son con frecuencia el asiento de infecciones que a menudo implican al tejido subcutneo, ya que estas estructuras se extienden ms all de la dermis en casi todas las regiones cutneas.

Fig. 2. Estructura microscpica de la piel, tejido subcutneo y anejos glandulares.

II.CONCEPTO II.1. Partes blandas: comprenden el conjunto de tejidos no esquelticos que cubren los huesos de la cabeza, tronco y extremidades, y los tejidos blandos internos. En consecuencia, las partes blandas estn formadas por los msculos voluntarios e involuntarios con en el pene, por el tejido adiposo, tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre msculos y aparatos. Se incluyen tambin regiones como la dermis profunda e hipodermis, retroperitoneo, rbita ocular, etc. II.2. Heridas: son traumatismos abiertos que se caracterizan por una solucin de continuidad de la piel o de las mucosas, encontrndose por lo tanto sometida al riesgo de padecer una infeccin. III.CLASIFICACION III.1.Segn la direccin respecto al eje mayor de la zona se dividen en longitudinales, transversales, oblicuas y espiroideas. III.2. Segn a la profundidad se dividen en: A/ Araazo en caso de presentar solucin de continuidad slo de la epidermis; si adems hay perdida de sustancia se denominar desolladura. B/ Herida superficial si solo profundiza hasta tejido celular subcutneo. C/ Herida profunda, complicada o compleja en caso de interesar a partes blanda ms profundas (aponeurosis, msculos, nervios y vasos). Si afecta a las partes seas se denominar fractura abierta. Si afecta a cavidades naturales no comunicadas normalmente con el exterior se denomina herida penetrante, mientras que si afecta a las vsceras de dicha cavidad se llaman heridas

perforantes. Si el agente traumtico se introduce por los orificios anal o vaginal produciendo desgarros de sus paredes se denominarn heridas por empalamiento. III.3. Segn la forma de las heridas se dividen en lineales, arqueadas, angulosas, estrelladas, puntiformes, crateriformes e irregulares. Cuando la herida se caracteriza por el levantamiento de un gran territorio cutneo perdiendo sus conexiones con los planos profundos y manteniendo la unin con un pedculo se denominan heridas con colgajo o pediculadas, que cuando afectan al cuero cabelludo se llaman scalp. Su complicacin ms especifica es la necrosis del colgajo cutneo por isquemia. Cuando no hay pedculo y hay una amplia zona cruenta se producen las heridas por perdida de sustancia. III.4. Segn el agente productor o mecanismo de produccin se dividen en: A/ Heridas punzantes producidas por instrumentos afiladas. En ellas predomina la profundidad respecto a la extensin en superficie. B/ Heridas incisas producidas por objetos cortantes con bordes ntidos, regulares y sin desgarros. C/ Heridas contusas por el impacto de objetos romos con gran energa cintica, y por eso sus bordes son irregulares, contusos (zonas necrticas, hemorragias intersticiales,...). D/ Heridas incisocontusas que tiene componente de las heridas incisas y de las heridas contusas. E/ Heridas por arrancamiento o desgarro producidas por una situacin con gran energa que arrastra de una parte del cuerpo. F/ Heridas por mordeduras G/ Heridas por armas de fuego H/ Heridas emponzoadas por mordeduras o picaduras por animales que al mismo tiempo inoculan venenos responsables tanto de las caractersticas especificas de la herida como de las manifestaciones sistmicas. En la tabla de a continuacin se recoge de forma breve la clasificacin de las heridas segn distintos parmetros.

DIRECCIN Longitudinales Transversales Oblicuas Espiroideas

PROFUNDIDAD Araazo Herida superficial Herida profunda (en perforante (en

FORMA Lineales Arqueadas Angulosas Estrelladas Puntiformes Crateriformes Irregulares con colgajo,

MEC. PRODUCCION Punzantes Incisas Contusas Incisocontusas Arrancamiento, desgarro Mordeduras Armas de fuego Emponzoadas

Fractura abierta. Herida cavidad). Herida vscera). penetrante

Heridas

Herida por empalamiento pediculadas. (vagina o ano). Scalp (cuero cabelludo).

Tabla 1. Clasificacin de las heridas segn distintos parmetros.

IV. PATOGENIA Las infecciones bacterianas cutneas pueden manifestarse en la piel como resultado de dos situaciones: 1. Proceso infeccioso primario cutneo. 2. Manifestacin cutnea mediada por toxinas producidas por un germen de la propia piel o de otro rgano. IV.1.Resistencia natural de la piel: la piel intacta es muy resistente a la invasin de una gran variedad de bacterias, a las cuales est constantemente expuesta. Es difcil producir infecciones localizadas tales como el imptigo, forunculosis y/o celulitis en los animales de laboratorio o en voluntarios sanos. Los diferentes factores que influyen en la resistencia cutnea a las infecciones estn resumidos en la tabla 2. IV.2 Patognesis de las infecciones bacterianas cutneas: El establecimiento de una infeccin cutnea depende de la relacin entre el organismo y el husped (piel), esta relacin bacteria-husped, depende en gran medida de tres factores: A/ Propiedades patognicas del organismo: La capacidad de producir infeccin depende de la capacidad invasiva del organismo, que depende en gran medida de los componentes antifagocticos de su superficie y de las propiedades toxignicas del mismo.

B/ La integridad cutnea como resistencia natural de la piel a las infecciones, determinada por los factores resumidos en la tabla 2.
1. 2. 3. 4. 5. pH bajo Presencia de sustancias antibacterianas naturales (secrecin sebcea) Factores de inmunidad celular y humoral Sequedad relativa de la piel Interferencia bacteriana

Tabla 2. Factores que influyen en la resistencia natural de la piel a las infecciones

C/ Respuesta inflamatoria: A pesar de las escasas variaciones con relacin a las clulas inflamatorias presentes en la piel, existen diferentes patrones clnicos y morfolgicos en las infecciones cutneas, generalmente dependientes de la localizacin de la infeccin. Con relacin a la presentacin clnica y estructura cutnea afecta se clasifican las infecciones cutneas en imptigo, ectima, celulitis, fascitis necrotizante, foliculitis, forunculosis, antrax, etc. Los grmenes llegan a la piel y las partes blandas por inoculacin directa a travs de una solucin de continuidad mucocutnea o mucho menos frecuente transportados por la sangre desde otro lugar (metstasis sptica). La solucin de continuidad puede ser el propio folculo piloso, una herida accidental o quirrgica, perforacin de una vscera hueca abdominal o una lesin preexistente como un seno pilonidal, una lcera por decbito o varicosa, mal perforante plantar o pie de atleta. En la mayora de los casos el agente causal proviene de la superficie cutnea o mucosa del enfermo, y en otras depende de otro individuo, animal o medio habiente. V. ETIOLOGIA V.1. Las lesiones ms superficiales son el imptigo, el eritrasma y las dermatofitosis, en las cuales la infeccin se limita a la epidermis. A/ Imptigo contagioso: Infeccin cutnea inicialmente vesicular, que evoluciona hacia costra, causada generalmente por estreptococos del grupo A, con frecuencia en el

imptigo contagioso tambin pueden aislarse estafilococos en combinacin con el estreptococo o de forma aislada. El imptigo es una infeccin contagiosa que afecta especialmente a nios en edad preescolar. Es ms frecuente en verano y otoo. Tras la adquisicin del estreptococo en la piel normal, a partir de un contacto cercano, el desarrollo de traumatismo menores predispone al desarrollo de la infeccin cutnea. El proceso inflamatorio del imptigo es superficial, con una vesculo-pstula unilocular, localizada por encima del estrato granuloso, que en el curso de los das evoluciona hacia la formacin de una costra meliclica. B/ El ectima es una lesin semejante al imptigo que se inicia de la misma manera pero que se extiende de forma ms profunda para producir una lcera superficial. Las lesiones suelen localizarse en las extremidades inferiores de los nios o ancianos tras traumatismos superficiales. C/ El ectima gangrenoso es una lesin de aspecto similar, localizada habitualmente en la regin perineal, que ocurre en el curso de la sepsis por Aeromonas hydrophila u otros bacilos gramnegativos. V.2. Si se forma una pstula en el interior de un folculo piloso se denomina foliculitis. Si la infeccin rebasa los lmites del folculo y produce un pequeo absceso subcutneo que drena en la superficie de la piel se denomina furnculo. En zona de piel poco elstica, como en el cuello o la regin pubiana, el furnculo puede extenderse lateralmente originando mltiples abscesos subcutneos conectados entre s que drenan a travs de varios trayectos fistulosos. Estas tres entidades representan una continuidad en lesiones que afectan al folculo piloso causadas por el S. aureus. La foliculitis se inicia con la afectacin de un solo folculo, con formacin de una vesculo-pstula folicular, rodeada de un halo eritematoso. Se desarrolla un furnculo cuando la porcin folicular afecta a la dermis profunda y al tejido subcutneo. Si se afectan varios folculos desarrollndose una lesin ms grande con mltiples puntos de drenaje se habla de carbunclo o antrax, desarrollndose estas lesiones especialmente en pacientes inmunodeprimidos o diabticos. El trmino ntrax sirve para describir distintas lesiones, y es el mismo para denominar tambin la infeccin causada por el Bacillus anthracis tras su inoculacin cutnea. Debe diferenciarse el antrax estafiloccico del antrax producido por el Bacillus anthracis.

Fig. 3. Foliculitis de la barba

V.3. La infeccin de las glndulas apocrinas se denomina hidrosadenitis y es una enfermedad crnica, recurrente, muy molesta generalmente causada por el estafilococo aureus, si bien tambin es frecuente aislar bacilos gram negativos como el proteus. Es probablemente la base de la mayora de los abcesos axilares, inguinales, escrotales e incluso perianales. Clnicamente las lesiones se manifiestan como ndulos violceos purpricos, que semejan furnculos y que drenan a la piel a travs de conductos sinuosos.

Fig. 4. Hidrosadenitis

V.4. Los trminos erisipela, linfangitis y celulitis describen, respectivamente, infecciones de la dermis, los vasos linfticos y el tejido subcutneo. A/ Erisipela: infeccin superficial con afectacin de los tejidos profundos. La inflamacin aguda radica sobre todo en la dermis, la cual aparece muy edematosa por la intensa afectacin de los vasos linfticos. Es una celulitis superficial con marcada afectacin linftica, generalmente producida por el estreptococo grupo A (Estreptococo pyogenes). La erisipela se observa con frecuencia en los nios y adultos. Los factores predisponentes en los adultos son el enolismo, diabetes, inmunosupresin, cicatrices quirrgicas recientes o antiguas con obstruccin linftica o venosa. Las lesiones se inician con una pequea herida en la piel que posteriormente no es detectable. Las lesiones

cutneas tiene un aspecto eritematoso indurado, que adopta la morfologa de la piel de naranja, extendindose por la periferia con un margen ligeramente sobreelevado en el cual pueden observarse ocasionalmente vesculas. La localizacin caracterstica es la afectacin del dorso de nariz y mejillas donde adopta el aspecto en alas de mariposa sin embargo, en la actualidad el porcentaje ms alto de casos se localiza en las extremidades inferiores producindose a partir de lesiones banales como una tia pedis interdigital. Hay una lesin de una patologa similar a la erisipela que se denomina erisipeloide, que est causada por un bacilo grampositivo denominado Erysipelothrix rhusiopathiae que contamina la carne y el pescado, y puede inocularse a travs de pequeos traumatismos producidos al manipular estos alimentos. Se localiza en los dedos de las manos, tiene un aspecto ms violceo y progresa lentamente, con escasa repercusin sistmica. Linfangitis: inflamacin de los vasos linfticos, generalmente subcutneos, se manifiesta en forma de estras rojas que a partir de una celulitis, se extiende en direccin del drenaje linftico. Celulitis: cuadro de infeccin superficial de tejidos blandos caracterizada por no estar muy bien demarcada del resto de tejido blando adyacente sano, lo cual traduce la localizacin del proceso infeccioso en la dermis profunda y tejido subcutneo. Cuando la celulitis afecta a la zona periungueal se denomina paroniquia. V.6. Hay veces que la infeccin afecta a tejidos profundos a la dermis y determina necrosis, producindose colecciones de pus o abcesos.

Fig. 5. Absceso en cara anterior del codo.

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Esto hecho e importante, pues determina el grado de gravedad y la actuacin teraputica a seguir. La necrosis puede afectar a la porcin superior del tejido subcutneo, la totalidad de ste, la fascia profunda o al msculo. Gangrena sinergstica bacteriana progresiva: Infeccin de curso subagudo que suele aparecer tras una intervencin quirrgica, colostomas, ileostomas o lceras trpidas. Suele acompaarse de escasa afectacin sistmica. Fascitis necrosante o necrotizante: Es una infeccin aguda y grave de los tejidos subcutneos profundos y de la fascia, sin supuracin evidente, pero con gran destruccin tisular y necrosis. Se caracteriza por una rpida y extensa necrosis, que se extiende por los planos de las fascias, para afectar posteriormente a la piel y los tejidos subyacentes, y se acompaa de signos de toxicidad sistmica. Es responsable de una elevada mortalidad (30%). La necrosis se localiza en un principio en la grasa subcutnea, las fascias y la piel, respetando el msculo. En etapas avanzadas se puede afectar el plano profundo muscular, dando lugar a necrosis muscular con rabdomiolsis. La fascitis necrotizante se divide fundamentalmente en dos tipos, el tipo I causado por flora anaerobia mixta, con bacilos aerobios gramnegativos y cocos grampositivos y el tipo II causado por el estreptococo del grupo A.
Factores predisponentes Flora anaerobia mixta, Ciruga, diabetes Fascitis necrotizante bacilos gram negativos, mellitus, enfermedad tipo I estreptococos. vascular. Estreptococo pyogenes Traumatismo previo, (grupo A) solo o en ciruga, diabetes, Fascitis necrotizante ocasiones acompaado de venopuncin, tipo II estafilococo aureus o enfermedad vascular epidermidis. perifrica. Tipo Agentes etiolgicos Tabla 3. Clasificacin de la fascitis necrotizante

Manifestaciones clnicas Afectacin de grasa y fascia. Inicio brusco con dolor intenso, fiebre y mal estado general y afectacin multiorgnico.

El tipo I tiene varias formas especiales dependiendo de la localizacin, y as existe por ejemplo la gangrena de Fournier que es una celulitis que afecta a la fascia del escroto, perin y rganos sexuales; o la gangrena sinrgica de Meleney que aparece tras ciruga abdominal como una ulceracin superficial limitada a la fascia superficial, con necrosis y dehiscencia de la herida.

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1. Cuando se produce una coleccin de pus o absceso en el interior de un msculo se denomina piomiostis o miostis supurada, mientras que el trmino mionecrosis, con diversos adjetivos referentes al agente causal, se reserva para denominar cuadros infecciosos necrosantes de los msculos rpidamente progresivos, en las cuales pueden constituirse o no colecciones purulentas. VI. CLINICA En general, las infecciones de la epidermis y los folculos pilosos, con excepcin del antrax, cursan exclusivamente con clnica local. Las formas ms graves son la fascitis necrosante y la gangrena gaseosa. El diagnstico de la primera debe ser establecido de forma rpida, pues clnicamente es una infeccin infrecuente de los tejidos subcutneos y de la fascia, que progresa rpidamente con necrosis y produce sntomas sistmicos graves. Se desarrolla generalmente en las extremidades tras un traumatismo o lesin previa, desde heridas profundas, heridas quirrgicas, y hematomas, hasta lesiones triviales o erupciones por varicela o pequeas lesiones cutneas banales como un araazo o un corte. En la fascitis necrotizante existe una rpida destruccin de la grasa y fascia, con necrosis y licuefaccin, infiltrado de polimorfonucleares y trombosis de los pequeos vasos. El aspecto clnico de las lesiones cutneas en las primeras 24-48 horas es de eritema e hinchazn y slo es patognomnico entre el segundo y el cuarto da, con la aparicin de reas azuladas y vesculas violceas en la superficie cutnea, que evolucionan hacia la formacin de ampollas de contenido hemorrgico. En algunos casos se aprecia crepitacin. La linfangitis es muy rara. La destruccin de nervios cutneos produce anestesia y la necrosis de la grasa y de la fascia profunda determina un desprendimiento de la piel, que queda separada de los tejidos subyacentes. La infeccin evoluciona velozmente con signos txicos importantes, escalofros, taquicardia y fiebre alta. Hay una disociacin entre el aspecto sano de la piel y un dolor muy intenso. VII. DIAGNOSTICO La diferenciacin entre celulitis, procesos necrosantes subcutneos y aquellos con participacin muscular es crucial. Es importante un alto ndice de sospecha y el conocimiento de los sntomas y signos precoces que indican la presencia de infecciones ms profundas, debido a la rapidez con la que estas progresan y su mal pronstico. Existen circunstancias predisponentes como: edad avanzada, obesidad, alcoholismo crnico, diabetes mellitus, enfermedad vascular perifrica, neoplasia subyacente, insuficiencia renal 12

crnica o inmunodepresin. Suele existir el antecedente de traumatismo local (venopuncin en adictos a drogas parenterales) o ciruga. El curso es agudo. Se afecta una zona determinada (miembros inferiores, rea perineal e inguinal, pared abdominal, etc.), apareciendo inicialmente una lesin de aspecto eritematoso y posteriormente dolor y tumefaccin; ocasionalmente los signos locales pueden ser anodinos. La exudacin ftida implica participacin de grmenes anaerobios. El diagnstico sindrmico de la mayora de los cuadros es clnico. Hay cuatro signos principales que deben hacer sospechar una infeccin necrotizante: 1) Edema e induracin ms all del rea de eritema. 2) Ampollas o flictenas. 3) Crepitacin. 4) Ausencia de linfangitis y/o linfadenitis. El diagnstico de la fascitis necrotizante es fcil de establecer en los estadios finales, sin embargo en muchas ocasiones es muy difcil la identificacin precoz de los procesos necrosantes subcutneos, por lo que est justificada la exploracin quirrgica de la lesin o el examen de una biopsia que incluya piel, tejido celular subcutneo y fascia. En la tabla 4. se muestran las situaciones de alerta ante las cuales est indicada la exploracin quirrgica de las lesiones.
Sistmicas Confusin Taquicardia Taquipnea Cetoacidsis Locales Gangrena de piel Cianosis, ampollas o piel bronceada Dolor severo o zonas de anestesia Abscesos con mltiples fstulas Crepitacin o signos radiolgicos de gas Drenaje de lquido hemtico por lesiones de piel Celulitis: 1. Con gran edema perifrico 2. Con progresin a pesar de los ATB 3. En herida quirrgica o hematoma

Tabla 4. Indicaciones para la exploracin quirrgica

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En situaciones en las que no hay evidencia cutnea de infeccin pero existe dolor intenso y tumefaccin en una extremidad, puede ser til la valoracin de los pulsos distales, as como la medicin de la presin del compartimento muscular. Si dicha presin est elevada (por encima de 40 mmHg) est indicada la fasciotoma inmediata, ante la posibilidad de un sndrome compartimental. Suele existir leucocitosis con desviacin izquierda y elevacin de la velocidad de sedimentacin. Si existe necrosis muscular, las enzimas musculares (CK, LDH, aldolasa) suelen estar elevadas. El diagnstico etiolgico precisa que se asle el agente causal de las muestras obtenidas de las lesiones, las cuales deben someterse a tincin de Gram, tinciones especiales para micobacterias u hongos y cultivo en medios aerobios y anaerobios. La muestra ms apropiada para cultivo es la biopsia de una pieza que incluya piel, tejido celular subcutneo y fascia o el material necrtico. En la radiografa simple puede objetivarse aumento de partes blandas, desplazamiento de rganos o acmulo atpico de gas (gas lineal con diseccin gaseosa de planos musculares y fascia). La ecografa tambin es til en la valoracin del aumento de partes blandas y de la existencia de colecciones. La gammagrafa con leucocitos marcados permite identificar el proceso inflamatorio en su fase inicial. La TAC y la RMN localizan y determinan con exactitud la profundidad de la infeccin. En las heridas en las que se sospecha y ms an en las que se ha confirmado la entrada en cavidades (es decir, las penetrantes) est indicada de entrada la exploracin de dicha cavidad, realizando laparotomas o toracotomas exploradoras. VIII. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Se consideran como heridas infectas aquellas cuyo perodo evolutivo ha superado el plazo de la latencia bacteriana. Este perodo vara desde las 6 a las12 horas dependiendo de la vascularizacin de la zona, duplicndose si oportunamente se realiz quimioprofilaxis. As las heridas en el cuero cabelludo, cara, cuello y manos puede prolongarse ste perodo puede alargarse incluso hasta las 24 horas pues la vascularizacin del rostro es mucho mayor. No obstante, estos perodos de tiempo se utilizan a ttulo orientativo, pues tambin influyen factores como la edad del paciente, grado o modalidad de lesin traumtica, carga y patogenicidad de la flora bacteriana contaminante, etc. Tambin se incluyen en este grupo aquellas lesiones que tratadas inicialmente como heridas no infectadas en su evolucin posterior muestran signos de infeccin. 14

VIII.1.Tratamiento de urgencia y provisional Ante cualquier paciente herido es prioritario tratar preferentemente las circunstancias que representan mayor riesgo vital. Respecto a la herida, un tratamiento urgente correcto puede proporcionar unos buenos resultados en la teraputica definitiva. As pues, es obligado: A/ Administrar sistemticamente antibiticos para que intervalo libre de infeccin (fase de latencia) se ample hasta doce horas. Si es posible se iniciar la profilaxis antitetnica. B/ Inmovilizar la zona para disminuir el dolor y no provocar lesiones secundarias. Se pueden administrar analgsicos si no existen circunstancias que lo contraindiquen. Es norma general contraindicar la exploracin instrumental de la lesin mediante sondas o estiletes. Esta bsqueda incorrecta puede producir lesiones secundarias y favorece la difusin bacteriana. VIII.2. Profilaxis antitetnica En el tratamiento de las heridas tiene un lugar muy importante la administracin de la profilaxis de antitetnica. As pues, es importante conocer las heridas que son ms subsidiarias de ser tratadas con profilaxis antitetnica entre otras medidas.

CLASIFICACION DE LA HERIDA DATOS CLINICOS Antigedad de la herida Configuracin Profundidad Mecanismo de produccin Tejido desvitalizado Contaminacin (suciedad, saliva) PROPENSA INFECCION > 6 h. estrellada, en desgarro > 1 cm accidente, quemadura, congelacin, proyectil presente + SIN PROPENSION 6 h. lineal 1 cm superficie afilada (cristal, cuchillo,...) ausente -

Tabla 5. Factores predisponentes para la infeccin de las heridas.

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ESQUEMA GENERAL DE INMUNIZACIN H DE INMUNIZACION ANTITETANICA Desconocida < 3 dosis 3 ms dosis HERIDA PROPENSA A TETANOS Toxoide S No * T-Ig S No HERIDA NO PROPENSA A TETANOS Toxoide S No ** T-Ig No No

Tabla 6. Pauta de administracin de profilaxis antitetnica.

T-Ig: Inmunoglobulina antitetnica: < 30 kg: 250 U. I.M. 30 kg: 500 U. I.M.

en sitio diferente a la vacuna (toxoide) y con distinta jeringa. *: **: S, si ms de 5 aos desde la ltima dosis de recuerdo. S, si ms de 10 aos desde la ltima dosis de recuerdo.

VIII.3. Profilaxis antibitica De forma emprica, en las heridas contaminadas se utiliza como antibioterapia profilctica: amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg, una dosis cada 8 horas o cefazolina y en casos de alergias doxiciclina ms clindamicina. En las heridas recientes no se deben utilizar antibiticos de entrada. En estos casos slo se administrar en heridas por mordedura humana o de animales, heridas muy contaminadas o sucias y las complicadas con fracturas o asociadas a otras lesiones concomitantes o en pacientes portadores de otra patologa mdica. VIII.4. Tratamiento mdico Los antibiticos ms usados en las infecciones de piel y partes blandas son: A/ Penicilina G y aminopenicilinas: Son de eleccin para tratar infecciones por estreptococo pyogenes. B/ Aminopenicilinas /IBL (inhibidores de betalactamasas): Son activas contra cepas productoras de beta-lactamasas de estafilococo spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Bacteroides fragilis. Son tiles para el tratamiento de imptigo, celulitis, infecciones relacionadas con lceras de decbito, pie diabtico, heridas operatorias, mordeduras, donde estn involucrados los grmenes antedichos.

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Cefalosporinas de 1 generacin (cefalexina, cefradina, cefazolina): Pueden considerarse como antibiticos de alternativa para tratar infecciones por S. pyogenes y son tiles en infecciones comunitarias causadas por especie estafiloccica. C/ Macrlidos: Son una alternativa de la penicilina para usar en infecciones por S. pyogenes, en caso que el paciente sea alrgico a betalactmicos. Aunque se han encontrado cepas resistentes, ello es variable con el rea geogrfica. En nuestro pas el porcentaje es muy bajo. D/ Clindamicina: Tiene alta actividad contra S. aureus y tambin inhibe la mayor parte de cepas de Streptococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Actinomyces, Nocardia, Bacillus anthracis, pero no Enterococcus. La mayora de Clostridium perfringens son sensibles a clindamicina, pero otras especies pueden ser resistentes. Su capacidad de penetrar en los leucocitos parece ser importante para la destruccin intracelular de S. aureus. E/ Fluoroquinolonas: La ciprofloxacina es activa contra bacilos gram-negativos, alcanza altas concentraciones en tejidos blandos y hueso, tiene excelente biodisponibilidad por v/o que permite su uso en forma secuencial. Constituyen una alternativa para el tratamiento de las infecciones del pie diabtico. Sin embargo su uso en monoterapia est limitado porque no acta frente a grmenes anaerobios. G/ Metronidazol: Tiene actividad slo contra anaerobios. H/ Aminoglucsidos (gentamicina, amikacina): Se emplean asociados con beta-lactmicos o glucopptidos, ejerciendo accin sinrgica. I/ Glucopptidos (vancomicina y teicoplanina): Se reservan para el tratamiento de infecciones por Staphylococcus spp. meticilinorresistente. VIII.5 . Tratamiento quirrgico La curacin satisfactoria de una herida se produce por la cicatrizacin de la misma. Su tratamiento bsico consiste en afrontar sus bordes para que el organismo produzca el cierre de la herida mediante sus mecanismos de reparacin. A/ El tratamiento de heridas no infectadas pasa siempre por ser quirrgico. A.1/ Escisin de la herida o Friedrich. Es un acto esencial en profilaxis antiinfecciosa, pues con esto se elimina gran parte de las bacterias contaminantes. Adems, los grmenes residuales se encontrarn con un medio poco propicio para su desarrollo al no existir restos tisulares necrticos. Asimismo, se facilita la llegada de antibiticos y de elementos naturales defensa antibacteriana. La escisin ms idnea es la extirpacin en bloque de la 17

herida, pero esto es slo es posible cuando la separacin de los bordes no supera los 2 cm. Lo habitual es extirpar el borde cutneo con un grosor aproximado de 2 mm, aumentndose cuando hay signos inflamatorios o de contusin grave. El tejido subcutneo puede extirparse con ms amplitud (hasta 2 cm). En las fascias debe hacerse una amplia exresis para evitar un posterior sndrome compartimental. El msculo se extirpar generosamente hasta encontrar tejido muscular sangrante y contrctil al corte. En las fracturas abiertas slo se extirparan los fragmentos seos pequeos y libres. A.2/ Cierre de la herida: Cualquier herida es capaz de cicatrizar, pero dependiendo cuando se realice la aproximacin de los tejidos la cicatrizacin se clasifica en: A.3/ Cicatrizacin por 1 intencin: se realiza de forma inmediata. Es la ms frecuentemente utilizada y la que produce una cicatriz de mejor calidad y en menor tiempo. Se produce en las primeras 24 horas desde que se produjo la herida y cuando sta no est contaminada y presenta o es posible obtener bordes regulares que permitan un aceptable afrontamiento. Hay ciertas circunstancias que contraindican la sutura primaria: a) Heridas intensamente contaminadas b) Cuando existe un considerable componente contuso con extensa atricciones tisulares y trayectos irregulares, como por ejemplo heridas por asta de todo, heridas por armas de fuego o heridas emponzoadas. -Siempre que se sospeche contaminacin por grmenes muy patgenos, como las heridas por mordedura o en individuos con flora cutnea altamente patgena como labradores, poceros, barrenderos, etc. -Cuando se asocien circunstancias de isquemia - Cuando el tratamiento se ha demorado mas all de 6-8 horas (12 horas para zonas muy vascularizadas). Siempre que no se pueda vigilar la evolucin de la herida. A.4/ Cicatrizacin por 2 intencin o diferida: se produce cuando el cierre de la herida se ha demorado ms de 24 horas, requiere un Friedrich o un refresco de sus bordes previamente a la sutura, o bien se deja que cierre por s sola. Produce una cicatriz de peor calidad y tarda mucho ms en curar. Siempre que se pueda se infiltrar la regin con anestesia local. Se recomienda un anestsico local como la mepivacaina a 1% sin vasoconstrictor ( sobre todo en las partes acras). Una vez anestesiada la zona se limpiar meticulosamente la herida y se explorar con la extraccin de 18

cuerpos extraos y una buena hemostasia. Debe hacerse un lavado profuso de la zona con agua y jabn neutro seguido de solucin salina. Posteriormente debe rasurarse la zona si es necesaria, excepto las cejas que no deben rasurarse. Comprobacin de la hemostasia que puede requerir desde la simple compresin hasta ligaduras de vasos o utilizacin del bistur elctrico. Despus se proceder a la aproximacin de los bordes de la herida, para lo cual pueden utilizarse desde con hilos de sutura, agrafes, puntos de esparadrapo o pegamentos tisulares. Posteriormente, para prevenir la contaminacin, aislarlas del medio ambiente y protegerlas las heridas se protegen con apsitos. Las grandes heridas en el cuello por regla general no deben suturarse hermticamente debido a la gran propensin a producir compresin, y en todo caso dejar siempre drenajes con sistema aspirativo. **En las heridas infectas se encuentra absolutamente contraindicada la escisin ya que favorece la difusin de los grmenes al eliminar la barrera fibrino-leucocitaria perifrica y aporta nuevos trayectos donde aquellos pueden anidar. No obstante, puede realizarse una extirpacin limitada de los esfcelos, sin incluir tejido sano, y el vaciamiento de colecciones purulentas y la apertura de espacios residuales son maniobras de gran efectividad teraputica. Todos los procesos infecciosos que afectan al tejido subcutneo precisan tratamiento quirrgico precoz y drenaje de las colecciones de pus.

Fig. 6. Absceso en cara anterior del codo drenado.

En los cuadros graves de fascitis necrotizante, todo el tejido desvitalizado y necrosado debe ser extirpado. La fascia profunda debe abrirse para asegurar que no existe afectacin muscular. Se debe repetir la exresis de los tejidos desvitalizados y la limpieza del rea en los das sucesivos tantas veces como se considere necesario. La herida hay que dejarla abierta y considerar en el momento oportuno la conveniencia de un injerto. En el caso de la gangrena 19

gaseosa, la amputacin puede hacerse necesaria cuando la enfermedad afecta a una extremidad. En la gangrena de Fournier casi nunca se requiere orquiectoma; no obstante, al igual que en aquellos procesos que afectan la regin perineal, debe ser considerada la realizacin de colostoma precoz para evitar la contaminacin fecal de dicho territorio. Un tratamiento con muy bueno resultados para la fascitis necrotizante y la gangrena de Fournier consiste en la oxigenoterapia hiperbrica. Esta terapia tambin se puede emplear en enfermos portadores de vasculopatas perifricas (arteriosclerosis, arteriopata diabtica, sndrome postrombtico, tromboangetis obliterante, vasculitis por esclerodermia, isquemias postraumticas) que presentan trastornos trficos de larga evolucin, que persisten a pesar de haber agotado todos los recursos teraputicos conservadores e invasivos. La cicatrizacin es un proceso oxidependiente, pues con presiones tisulares de oxgeno inferiores a 40 mmHg, la neovascularizacin, la produccin de fibroblastos y la formacin de colgeno estn disminuidas o abolidas. Por el mismo mecanismo se inhibe la formacin de radicales libres intralisosomiales, resultado de la actividad fagoctica de los granulocitos polinucleares, y se mantiene el crculo vicioso hipoxia-infeccin-retardo de cicatrizacinhipoxia. Otra situacin tambin especial la constituyen los injertos y colgajos, que se implantan en territorios hipxicos, irradiados e infectados, as como los reimplantes. En todas estas situaciones la hipoxia tisular en las primeras horas es la responsable de gran nmero de fracasos teraputicos. La oxigenoterapia hiperbrica aumenta la presin tisular de oxgeno estimulando con ello la neovascularizacin, la proliferacin de fibroblastos y una produccin de colgeno ms estable al potenciar el paso de prolina a hidroxiprolina y restaurar la funcin bactericida de los macrfagos. Es decir, la oxigenoterapia hiperbrica restaura los procesos de angiognesis, autorreparacin y autodefensa abolidos por la hipoxia mantenida, logrndose en muchos casos la cicatrizacin del proceso. La pauta suele consistir en un nmero variable de sesiones de 60 minutos a 2 o 2,3ATA hasta que se aprecie un aumento de la granulacin, lo que suele ocurrir entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento. Muchas veces son necesarios perodos de tratamiento prolongados. El uso de la oximetra transcutnea facilita la seleccin y valoracin de los pacientes. La oxigenoterapia hiperbrica puede aplicarse de forma ambulatoria, y no desplaza los tratamientos clsicos que el paciente precise, como tcnicas de ciruga vascular, antibioterapia y curas locales. En las heridas penetrantes en cavidades hay que realizar una exploracin de la cavidad como primera actuacin y resolver la patologa en un dicho acto quirrgico si es posible. 20

BIBLIOGRAFIA 1. Linda Dalton. Histology Review Carousel 8 Integument, September 8, 1999 2. J. A. Martnez, J. Mensa: Infecciones de la piel y de las partes blandas. En: Medicina Interna, vol. II, Ed. Doyma, Barcelona, 1992. 11 Edicin: 2493. 3. H. Durn Sacristn, I. Arcelus Imaz, L. Garca-Sancho Martn, F. Gonzlez Hermoso, J. Alvarez Fdez. Represa, L. Ferrndez Portal, J. Mndez Martn: Heridas. En: Tratado de Patologa y Clnica Quirrgicas, vol. I, Ed. Interamericana-McGraw Hill, Madrid, 1992. 2 Edicin: 41-66. 4. Vctor Alegre de Miquel. Infecciones bacterianas cutneas. Universidad de Valencia. Facultad de Medicina. www.uv.es/~vicalegr/CLindex/Clpiodermitis/CLPiodermitis.html 5. Roberto Barbosa Lima. Atlas de Imagens. www.dermatologia.net 6. Ahrenholz DH.: Necrotizing soft-tissue infection. In Surg Clin NA, 1988, vol 68; nro 1:199-214. 7. Adelina Braselli. Tratamiento de infecciones de piel y partes blandas. www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/erisip.html 8. Garay J. Infecciones graves de la piel y tejidos blandos. Rev Clin Esp 1996; 196; 4448. 9. Bisno AL, Steven DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240-245. 10. Chapnick EK, Abter EI. Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:835-855. 11. Swartz MN. Cellulitis and subcutaneuos tissue infections. En: Mandell GL, Douglas RG, Benett JE (eds). Principles and practice of infectious diseases, 4. ed. New York: Churchill-Livingstone, 1995; 72:909-928. 12. J.M. Martnez-Sahuquillo, R. Prez Huertas, A. Prez Snchez, M. J. Cano Matas. Manejo de heridas. En: Gua prctica de urgencias quirrgicas. Marsay Ediciones. Sevilla. 2000:379-385. 13. J. Desola, A. Crespo, A. Garca, A. Salinas, J. Sala y U. Snchez. Indicaciones de la oxigenoterapia hiperbrica. JANO/Medicina, Volumen LIV, n 1260, 5-11 de junio de 1998.

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CUESTIONARIO 1) Cul es mecanismo principal de la necrosis cutnea? a) Infeccin localizada de la piel. b) Accin de la toxina producidas por los grmenes. c) Vasculitis y trombosis de los vasos nutricios de la piel. d) Sndrome compartimental. e) Embolia grasa 2) Qu estructura no se puede considerar parte de los tejidos blandos? a) Msculos voluntarios. b) Tejido conectivo. c) Vasos nutricios. d) Msculo liso de vsceras intestinales e) Orbita ocular. 3) Cul de los siguientes trminos no entra a formar parte de la clasificacin de las heridas segn su direccin respecto al eje mayor? a) Longitudinales. b) Circulares. c) Transversales. d) Oblicuas. e) Espiroideas. 4) Segn la profundidad de las heridas, cul de stas no pertenece a dicha clasificacin? a) Araazo. b) Herida superficial. c) Herida profunda. d) Herida compleja. e) Herida penetrante. 5) Cmo se denomina la herida que afecta a las partes seas? a) Herida sea. b) Fractura sea. 22

c) Herida complicada. d) Fractura abierta. e) Herida abierta. 6) Cmo se denominan las heridas que afectan a las cavidades naturales que normalmente no estn comunicadas con el exterior? a) Herida penetrante. b) Herida perforante. c) Herida interna. d) Herida comunicante. e) Herida cavitaria. 7) Cmo se llaman las heridas que afectan a las vsceras de una cavidad no comunicada con el exterior? a) Herida penetrante. b) Herida perforante. c) Herida interna. d) Herida comunicante. e) Herida cavitaria 8) Segn el mecanismo de produccin de las heridas, cul de ellas est causada por mordeduras o picaduras de animales que inoculan venenos? a) Heridas punzantes. b) Heridas emponzoadas. c) Heridas por mordeduras. d) Heridas incisas. e) Heridas contusas. 9) Segn la patogenia de la infeccin de las heridas, cul de los siguientes factores no determina la integridad cutnea como resistencia natural de la piel las infecciones? a) pH bajo. b) Presencia de sustancias antibacterianas naturales. c) Factores de inmunidad celular y humoral. d) Humedad de la piel. 23

e) Interferencia bacteriana. 10) Cul es el mecanismo principal de llegada de grmenes a la piel y partes blandas para producir infeccin? a) Transportados por la sangre desde otro foco. b) Inoculacin directa a travs de una solucin de continuidad. c) Inhalacin del medio ambiente. d) Portador crnico. e) Ingestin del germen. 11) Cul de las siguientes entidades no pertenece a las infecciones ms superficiales? a) Imptigo. b) Eritrasma. c) Dermatofitosis. d) Ectima gangrenoso. e) Fascitis necrotizante. 12) El imptigo contagioso est causado principalmente por: a) Estreptococo del grupo A. b) Estafilococo aureus. c) Estafilococo epidermidis. d) Pseudomona aeruginosa. e) Clostridium perfingens. 13) El ectima gangrenoso es una lesin que se presenta generalmente en: a) Regin retroauricular. b) Cuero cabelludo. c) Regin perineal. d) Regin pretibial. e) Espacios interdigitales. 14) De las siguientes entidades, cual es la que ms superficialmente afecta al folculo piloso? a) Furnculo. b) Foliculitis. 24

c) Carbunco. d) ntrax. e) Absceso. 15) Cmo se denomina la infeccin de las glndulas apocrinas? a) Foliculitis. b) Furnculo. c) Hidrosadenitis. d) Quiste sebceo. e) Absceso glandular. 16) A que estrato de la piel afecta la erisipela? a) Dermis. b) Epidermis. c) Tejido subcutneo. d) Fascia profunda. e) Anejos glandulares. 17) Qu afirmacin es falsa con respecto a la gangrena bacteriana progresiva? a) Es una infeccin de curso subagudo. b) Puede aparecer tras intervenciones quirrgicas. c) Suele acompaarse de una gran afectacin sistmica. d) Puede aparecer en el contexto de una lcera de evolucin trpida. e) Afecta al tejido subcutneo. 18) Respecto a la fascitis necrotizante tipo II, qu afirmacin es falsa? a) Est causada principalmente por estreptococo pyogenes. b) Puede estar causado por estafilococo aureus o epidermidis. c) Puede aparecer tras traumatismo previo. d) La diabetes es un factor predisponentes. e) El comienzo es lento y con poca afectacin del estado general. 19) La gangrena de Fournier es una forma especial de fascitis necrotizante que suele afectar a: a) Cuero cabelludo. 25

b) Suelo de la boca. c) Escroto, perin y rganos sexuales. d) Porcin distal de las extremidades. e) Articulaciones 20) La forma ms grave de infecciones cutneas y de partes blandas es: a) Absceso perianal. b) Fascitis necrotizante. c) Gangrena sinergstica bacteriana progresiva. d) ntrax. e) Furnculo. 21) Cul de los siguientes signos no es importante para sospechar una infeccin necrotizante? a) Edema. b) Induracin. c) Crepitacin. d) Ampollas. e) Linfangitis y/o linfadenitis. 22) Cul es tratamiento de eleccin ante un sndrome compartimental? a) Antiinflamatorios. b) Reposo. c) Compresin de la extremidad. d) Fasciotoma. e) Punciones evacuadoras. 23) Cul de los siguientes factores no es predisponente para la infeccin de una herida? a) Antigedad de la herida mayor de 6 horas. b) Configuracin estrellada o con desagarro. c) Mecanismo de produccin de la herida por un cuchillo. d) Herida producida por una quemadura. e) Herida producida por congelacin.

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24) En cual de las siguientes situaciones estara indicada la profilaxis antitetnica con toxoide y gammaglobulina antitetnica? a) Herida propensa al ttanos con historia de inmunizacin antitetnica con 3 dosis hace 3 aos. b) Herida propensa al ttanos con historia de inmunizacin antitetnica con 3 dosis hace 7 aos. c) Herida propensa al ttanos con historia de inmunizacin antitetnica de 2 dosis. d) Herida no propensa al ttanos con historia de inmunizacin antitetnica con 3 dosis hace 3 aos. e) Herida no propensa al ttanos con historia de inmunizacin antitetnica con 3 dosis hace 7 aos. 25) Qu antibitico o combinacin de ellos usara de manera emprica ante las heridas contaminadas? a) Doxiciclina. b) Clindamicina. c) Amoxicilina+Ac. clavulnico. d) Gentamicina. e) Metronidazol.

RESPUESTAS CORRECTAS 1. C 11.E 21.E 2.D 3.B 4.E 14.B 5.D 15.C 25.C 6.A 7.B 8.B 18.E 9.D 19.C 10.B 20.B 12.A 13.C 16.A 17.C

22.D 23.C. 24.C

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