INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA
AGUDA

DR. JORGE CERNA BARCO

Manejo del paciente crítico
URP 2020

JCB/UCI
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Es la incapacidad del aparato respiratorio de realizar el
intercambio de oxígeno y anhidrido carbónico
pO2 < de 60 y un pCO2 > 50 mmHg

EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
CON CONFIRMACION GASOMETRICA
JCB/UCI
 RESPIRACION
DESCRIBE EL INTERCAMBIO DE O2 Y CO2

ENTRE EL ORGANISMO Y EL MEDIO AMBIENTE.

RESPIRACION EXTERNA

1. VENTILACION

2. OXIGENACION ARTERIAL

3. TRANSPORTE DE OXIGENO

RESPIRACION INTERNA

1. EXTRACCION Y UTLIZACION DEL O2

 97.7 mmHg

PeO2 120 mmHg

PeCO2 31 mmHG

10-5.2 mmHg

105 mmHg

40 mmHg
 Algunas Ciudades Y Campamentos
Del Perú Por Encima De Los 3000
Metros

Huaraz: 3207 m.s.n.m Casapalca: 4190 m.s.n.m

Huancayo: 3270 m.s.n.m Cerro de Pasco : 4340 m.s.n.m
Cuzco: 3430 m.s.n.m Morococha: 4500 m.s.n.m
Huancavelica: 3700 m.s.n.m Yauricocha : 4650 m.s.n.m
La Oroya : 3780 m.s.n.m San Cristobal : 4700 m.s.n.m
Puno : 3850 m.s.n.m Ticlio : 4810 m.s.n.m
 Fisiología del habitante de
altura

1000 2000 3000 4000 5000

Nivel altitudinal 0m m. m. m. m. m.
Presión atm.
(mmHg) 760 674 596 526 462 354
P.O2 aire traqueal
(mmHg) 149 131 115 100 87 75
Términos en fisiologia respiratoria

• PAO2 : Presión parcial alveolar

PaO2: Presión parcial arterial
PvO2 : Presión parcial venosa
% Hb O2 : Porcentaje de
saturación
• PaCO2: Presión parcial arterial
de CO2
UNIDADES INTERNACIONALES:
mmHg x 0.133 = KILOPASCAL (kpascal)
(kpascal
Kpascal /0.133 = mmHg
Valores en el adulto PaO2 y SaO2

PaO2 (kPa) SaO2

Normal 13.33-10.7 97(95-100)
Hipoxemia <10.7 <95
Leve 8-10.7 90-94
Moderada 5.3-7.9 75-89
Severa <5.3 <75
-

(ENTRE 0.133= mmHg)

 Valores en el adulto PaO2 y
SaO2
• PaO2 90 -100 mmHg FiO2 : 0.21

• EDAD : 1mm Hg por cada año >60 años

• Hipoxemia leve 60 – 80 mmHg
• Hipoxemia moderada 40 – 59 mmHg
• Hipoxemia severa <40 mmHg
Valores normales en el adulto
PaCO2 y Ph
Prom 1SD 2SD Acepta

PH 7.4 7.38 7.35- 7.3-7.5

7.45

PaCO2 5.3(40) 5.0-5.6 4.7-6.0 4-6.7

(ENTRE 0.133= mmHg)

 GASES ARTERIALES
ERRORES :
•Heparina:>0.2 cc PaCO2,HCO3
•Transporte sin hielo PaO2,pH PaCO2
acentuados en Leucemia y
Trombocitosis
DESVENTAJAS :
•Cateter intraarterial o punción
•No es continuo
•No refleja el transporte de oxígeno.
•Deterioro de EAB en IRA es tardío
JCB/UCI
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA

PO I OXIGENATORIA

PO II VENTILATORIA

PO XTA
JCB/UCI
Caso clínico

• Sexo femenino 24 años, antecedentes de obesidad, en

tto. Ocupación: bibliotecaria.
• Ingresa a emergencia por episodio de dificultad
respiratoria progresiva , sibiliancias, fiebre tos ardor
faringeo, malestar general de 24 horas de evolución .
Examen clinico: sibilancias en ACP. Taquicardico ,
taquipneica. En ortopnea.
Presunción diagnóstica

• Edema pulmonar
• Asma Bronquial
• Neumonia Adquirida en la comunidad.
• PLAN : AGA. Hemograma. Rx Torax.
GRAM en esputo. Ampliar historia clinica:
antecedente de asma.
• AGA: FiO2: 0.21 PaO2: 55 mmHg
PaCO2: 32 mmHg SatO2: 84%
Ph: 7.48
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Oxigenatoria tipo I
Fisiopatología
•TRANSTORNO DE LA V/Q

•SHUNT INTRAPULMONAR

•TRANSTORNO EN LA DIFUSION
JCB/UCI
Vasoconstricción pulmonar hipóxica
 CLINICA DEL PACIENTE CON
IRA TIPO I o HIPOXEMICA
• Agitación, sudoración taquicardia.
• Hipertensión arterial , efectos de una gran
descarga de catecolaminas.
• Ante hipoxemia severa y persistente
paciente presenta progresivo compromiso
de conciencia y puede llegar al coma.
 CASO CLINICO
• Paciente de sexo femenino. 64 años Natural de Piura. HTA
controlada.Viajó el 23 de Dic via terrestre a Lima. Llegando el
24 de Dic, al llegar a Lima nota dolor retroesternal
opresivo.Mareos, dificultad respiratoria; al llegar a su domicilio
sufre cuadro sincopal. Su yerno médico nota cianosis marcada,
hipotensión, dolor torácico y es transferida a EME del HNER
• Exam Clinico: Hipotensión 78/50. Cianosis moderada. Resp: MV
pasa bien en ACP
S1

Q3 T3
FORMAS CLINICAS

• INFARTO PULMONAR

• EMBOLIA PULMONAR SUBMASIVA

• EMBOLIA PULMONAR MASIVA

NEUMONIA
LOBAR

OPACIDAD
relacionada a
consolidación del
campo pulmonar
izquierdo
Neumonia Lobar
superior

Hepatización roja, el
corte de la superficie
de los lobulos muestra
que esta consolidado ,
rojo y firme.
BNM JCB/UCI
 Relación ventilación perfusión
V/Q
• Ventilación minuto pulmonar

• Perfusión esta relacionada al gasto

cardiaco o gasto cardiaco que llega a las
unidades alveolares.
 EFECTO DEL AUMENTO DEL FIO2

FIO2:0.21
85.6% 72.5%
51

V/Q=0.20 V/Q=0

97.5%
99

V/Q=0.85 JCB/UCI
 EFECTO DEL AUMENTO DEL FIO2

FIO2:0.30
94.5% 72.5%
71

V/Q=0.20 V/Q=0

99%
165

V/Q=0.85 JCB/UCI
 EFECTO DEL AUMENTO DEL FIO2

FIO2:0.40
98.5% 72.5%
133

V/Q=0.20 V/Q=0

99.5%
230

V/Q=0.85 JCB/UCI
 EFECTO DEL AUMENTO DEL FIO2

FIO2:1.0
100% 72.5%
672

V/Q=0.20 V/Q=0

100%
677

V/Q=0.85 JCB/UCI
50 Shunt
Efectivo
• Muchas zonas con
Leve alt V/Q
40 • Pocas alteraciones
Severas de V/Q

PaO2 (Kpascal)
30

20

10

0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
50 Shunt
Verdadero
• 10%
• 30%
40 • 50%

PaO2 (Kpascal)
30

20

10

0
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
TEP
JCB/UCI
 Vd/Vt
• Vd/Vt = PaCO2-PECO2 = .33-.45
PaCO2
• INCREMENTO DE VD/Vt
Embolismo pulmonar
Hipovolemia
SDRA
Enfisema
Vent. Pp+PEEP altos
JCB/UCI
 OXIGENACION
D(A-a)O2 = PAO2-PaO2
PAO2=(Pat-PH2O)FiO2 -
PaCO2

PaO2/PAO2 R

PaO2/FiO2
Indice Respiratorio AaPO2/PaO2
Evaluación del SHUNT estimado
de C(a-v)O2
CcO2-CaO2
CcO2-CvO2+C(a-v)O2
JCB/UCI
 EVALUACION DE LA FUNCION
OXIGENATORIA

 G (A-a) O2 con FiO2 1.0 >300mmHg

 PaO2/FiO2 <200mmHg
 Qs/Qt >15-20%
 Distensibilidad pulm. <30ml/cmH2O
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Ventilatoria tipo II
Fisiopatología

HIPOVENTILACION

JCB/UCI
Diagnóstico de IRA tipo II

• HIPOXEMIA
• HIPERCAPNEA
• GRADIENTE ALVEOLO
ARTERIAL NORMAL
• D(A-a)O2 = PAO2-PaO2
• PAO2=(Pat-PH2O)FiO2 - PaCO2
R
CLINICA DEL PACIENTE CON
IRA TIPO II O HIPERCAPNICA
• Compromiso progresivo de conciencia
asociado a la elevación del CO2.
• Hambre de aire.
• Hipertensión arterial, taquicardia, edema
cerebral.
• Coma profundo asociado a narcosis por
CO2.
CAUSAS IRA TIPO II

DVC
SOBREDOSIS SEDANTES
TEC GRAVE
COMA METABOLICO
ELA

SECCION MEDULAR

POLINEUROPATIAS:
GUILLAIN BARRE
MIOPATIAS
MIASTENIA GRAVIS
 INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Mixta -Fisiopatología
•TRANSTORNO DE LA V/Q

•SHUNT INTRAPULMONAR

•TRANSTORNO EN LA DIFUSION ??

•HIPOVENTILACION JCB/UCI
EPOC
JCB/UCI
PARENQUIMA ENFISEMA
NORMAL PULMONAR
JCB/UCI
JCB/UCI
ETIOLOGIA DE LA IRA mixta

• Insuficiencia de la bomba
Obstrucción bronquial difusa:
Enfisema pulmonar
Fibrosis quística
Asma bronquial
Obstrucción de la Vía Aerea
• Alteracion de Caja Toracica
Xifoescoliosis
Neumotorax a tensión
Fibrotorax
OTROS TIPOS DE IRA

• IRA PERIOPERATORIA tipo III

Paciente anciano.
Disminucion de la capacidad vital.
Obesidad.dolor.
Cirugia toracoabdominal.
Drogas.
Transtornos electroliticos.
Aumento del Vol Cierre.
CRF
OTROS TIPOS DE IRA

• IRA ASOCIADA A SHOCK tipo IV

DO2 disminuido.Energia a músculos
inadecuada. Incremento en la
extraccion tisular de oxigeno.
Reduccion de la PvO2.
Manejo: fluidoterapia. Inotrópicos.
Vasopresores.En Shock severo
ventilación mecánica precoz.
POSTOPERADOPOLITRAUMA
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO O
EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO

QUE TIPO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ES?

SDRA
EAP
 CAPNOGRAFO Y
OXIMETRO DE PULSO
 OXIMETRIA DE PULSO

FACTORES QUE AFECTAN EXACTITUD

• Tecnología •
Pintura de uñas
• Carboxihemoglobina •
Luz ambiente
• Meta-Hemoglobina •
Artefactos del
• Contrastes IV monitor
• Pigmentación • Artefactos del
•Hipotermia
ventilador
• Curva de disociación
de la Hemoglobina
POBRE PERFUSION TISULAR PERIFERICA
UTILIDAD CLINICA VS EXACTITUD JCB/UCI
 SISTEMAS DE ADMINISTRACION DE OXIGENO

SISTEMAS DE PERFORMANCE VARIABLE (BAJO FLUJO)

RANGO DE VARIACION DEL FiO2

SISTEMA FLUJO L/min FiO 2

Cánula binasal 1 0.21-0.24
2 0.23-0.28
3 0.25-0.32
4 0.26-0.36
5 0.31-0.40
6 0.33-0.40
>6 0.33-0.40
Máscara simple 5–8 0.40-0.60
Máscara re-respiración 6 – 10 0.40-0.70

Máscara no re-respiración 10 - 15 0.60-0.90

CANULA
BINASAL
MASCARA +
SISTEMA
VENTURI