Mycobacterium

Son bacilos delgados de forma recta o ligeramente curvada, de

tamaño de 1-10 µ de largo por 0,2-0,6 µ de ancho. Ocasionalmente
forman ramificaciones verdaderas observadas en cultivos
enriquecidos y en frotis de ganglios linfáticos.
Son bacilos aerobios estrictos, inmóviles, sin cápsula, que no forman
esporas y se tiñen con dificultad con la tinción de Gram
(irregularmente grampositivos)
Pared celular rica en lípidos, haciendo la superficie hidrófobica.
Son de crecimiento lento, dividiéndose cada 12 a 24 hrs.
Se han identificado más de 70 especies, muchas de las cuales se
asocian con enfermedades humanas
La pared de las Mycobacterias posee un alto contenido de lípidos,
haciendo la superficie hidrofóbica y a las micobacterias resistentes a
muchos desinfectantes y a las tinciones habituales de laboratorio, por
lo tanto estos microorganismos no se tiñen adecuadamente con los
reactivos utilizados en la coloración de Gram y no pueden ser
clasificados como Gram positivos o negativos. Las Mycobacterias
son teñidas adecuadamente por el método de Ziehl-Neelsen (Estos
microorganismos una vez coloreados son resistentes a la
decoloración ácido-alcohólica y por eso se denominan Bacilos
Acido Alcohol Resistentes (BAAR).
 Pared celular micobacterial:
1-lípidos externos, 2-ácido micólico 1-lípidos
externos, 2-ácido micólico, 3-polisacáridos 1-
lípidos externos, 2-ácido micólico, 3-
polisacáridos (arabinogalactano 1-lípidos
externos, 2-ácido micólico, 3-polisacáridos
(arabinogalactano), 4-peptidoglicano 1-lípidos
externos, 2-ácido micólico, 3-polisacáridos
(arabinogalactano), 4-peptidoglicano, 5-
Los microorganismos del género Mycobacterium contienen una membrana plasmática 1-lípidos
membrana citoplasmática formadaexternos, 2-
por una bicapa
ácido micólico,
lipídica similar a las restantes eubacterias. Por encima de esta membrana 3-polisacáridos
se encuentra el rígido peptidoglicano que
(arabinogalactano), 4-peptidoglicano, 5-
contiene N-glucolilmurámico en lugar de N-acetilglucosamina. Elmembrana
peptidoglicano se halla 6-lipoarabinomanano
plasmática, unido covalentemente al 1-
arabinogalactano. En la porción más distal y externa de los arabinogalactanos se hallan
lípidos externos, fijados
2-ácido los ácidos
micólico, 3- micólicos
que tienen cadenas carbonadas largas (C60 a C90). Los glucolípidos son un grupo
polisacáridos de compuestos 4-
(arabinogalactano), (micolatos de
trealosa, sulfolípidos, micósidos, etc) que se encuentran asociados no covalentemente
peptidoglicano, a los ácidos
5-membrana micólicos6-y se
plasmática,
lipoarabinomanano
ubican periféricamente en la pared. Los micolatos de trealosa (llamados factores de (LAM),
cordón 7-porque su presencia
fosfatidilinositol manosido, 8-esquema
produce cultivos que tienen forma de cordones serpenteantes) y sulfolípidos se encuentran principalmente deenla las
cepas de Mycobacterias más virulentas. El lipoarabinomanano (LAM) pared celular.
es un compuesto que se halla anclado en la
membrana citoplasmática. El LAM es considerado como el equivalente mycobacteriano del lipopolisacárido de las
Gram negativas debido a que provoca una importante respuesta antimicrobiana en macrófagos. En las cepas de
Mycobacterias más virulentas la arabinosa terminal del LAM está recubierta con residuos de manosa (manLAM) a
diferencia de las cepas no virulentas no están recubiertas (AraLAM). Además, el LAM también podría servir como
poro para el paso de los nutrientes a través de la pared celular. En la pared celular también se encuentran proteínas
inmunoreactivas que son utilizadas con fines diagnósticos (PPD).
Las bacterias se clasifican en el género Mycobacterium en función
de:
• Su ácido alcohol resistencia
• La presencia de ácidos micólicos
• Elevado contenido de G + C 61 - 71 %
 Estructur
a

Las micobacterias poseen una pared celular compleja y rica en

lípidos, ésta es responsable
de muchas de sus características:
Acido alcohol resistencia
Crecimiento lento
Resistencia a detergentes
Resistencia a los antibióticos antibacterianos comunes
Antigenicidad
Formación de agregados o cordones
Las micobacterias pueden clasificarse en varios grupos con objeto de
diagnóstico y tratamiento:
Complejo M. tuberculosis, que causa tuberculosis: M. tuberculosis, M.
bovis, M. africanum , M. ulcerans y M. microti.
M. leprae, que causa lepra
Micobacterias no tuberculosas (NTM), que comprende a todas las
otras especies de micobacterias que pueden causar trastornos
pulmonares que se asemejan a tuberculosis, linfadenitis, trastornos
en la piel, etc.
Las características de crecimiento y de morfología de las colonias se utilizan en la
identificación preliminar. M. tuberculosis y las otras especies relacionadas son de
crecimiento lento. Las colonias de estas bacterias no están pigmentadas o tienen un
color de ante.
Runyon clasificó las otras micobacterias (micobacterias no tuberculosas) :
Mycobacterium avium complex (MAC), que es un complejo causante
de infecciones letales en pacientes con SIDA. Incluye: M. avium,
M. avium paratuberculosis, que ha sido implicado en la
enfermedad de Crohn, que ha sido implicado en la enfermedad de
Crohn en humanos y la enfermedad de Johne en ovejas,
M. avium silvaticum, M. avium "hominissuis"
 Mycobacterium tuberculosis

- Agente etiológico de la Tuberculosis, enfermedad

infecciosa que más muertes, la provoca en el
mundo.
- La Tuberculosis es un complejo de Fenómenos
microbiológicos e inmunológicos que escapa a
una definición simple.
1.500 millones de personas infectadas ( 1/3 de la población mundial)
- 10 millones de casos de enfermedad tuberculosa nuevos cada año.
-3 millones de muertos por tuberculosis al año
-Se estima 1000 millones de nuevas infecciones para el 2020
 Nuevos Problemas

Coinfección con VIH hace de la TBC una de las más frecuentes

causas de muerte entre las PVVS

Resistencia a la acción de los fármacos (MDR).

 Mycobacterium
tuberculosis
Mycolic
acids

FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA

Bacilo aerobio, gram positivo débil y fuertemente ácido alcohol resistente.

Pared celular rica en lípidos, lo que hace al microorganismo resistente a
desinfectantes, detergentes, antibióticos antibacterianos frecuentes y tinciones
tradicionales.
PATOGENESIS
La transmisión de una persona a otra ocurre a través de aerosoles infectados.
Capaz de crecimiento intracelular en los macrófagos alveolares inactivados.
Formación de las células de Langhans. Los macrófagos infectados se pueden
diseminar a los ganglios linfáticos locales, así como al torrente circulatorio y a
otros tejidos.
La enfermedad depende fundamentalmente de la respuesta del hospedero frente a
la infección.
La infección primaria es pulmonar.
La diseminación a otras localizaciones ocurre principalmente en pacientes
inmunodeprimidos o no tratados.
Historia Natural De La Infección Por M. Tuberculosis

paciente con TBC

Infecciosa (bacilífera)

tos

micro gotas

inhalación

Alveolo pulmonar
Una vez que la bacteria se encuentra en el pulmón, pueden desencadenarse cuatro escenarios:
Una respuesta inmune inicial del hospedero que permite matar a todos los bacilos de manera
efectiva y, por lo tanto, la persona no desarrolla TBC.
El microorganismo comienza a multiplicarse inmediatamente después de la infección, la respuesta
inmune tarda en activarse y causa una TBC primaria.
El bacilo llega y se establece, pero no causa enfermedad, alcanzando un equilibrio con el hospedero;
por lo que tales pacientes tienen una enfermedad latente.
Estos microorganismos latentes pueden eventualmente multiplicarse, diseminarse y causar TBC
activa nuevamente, cuando se rompe este equilibrio.

El riesgo de desarrollar la enfermedad después de la infección es de hasta un 10-15%, siendo máximo los primeros años tras la
infección
 Tuberculosis
la enfermedad y la RI subyacente
Se produce la Primoinfección
(ausencia de inmunidad natural)

Internalizadas por
macrófagos alveolares
y células dendríticas
Reactivación
Desarrollo de inmunidad específica

Transporte por Inmunidad

células dendríticas Contención de la infección
a ganglios locales
Diseminación
- vértices de pulmón
- parénquima renal
- metáfisis óseas
- meninges
Generación de Granulo
ma Inmunosupresión
LT efectores Migración de LTe (desnutrición, quimioterapia,
al foco infeccioso infección con VIH, etc.)
Respuesta de lesión tisular. Respuesta de activación de macrófagos
 Defensas innatas frente a M. tuberculosis:
Mecanismos de defensa local

Proteínas surfactantes (SP-A, SP-D)

y fibronectina
Efectores solubles: LTγδ|
Lisozima
Lactoferrina
Defensinas
catelicidinas Macrófagos

Células Dendríticas

Ac
Complemento (C3b)

Célula B Capilares linfáticos

Vasos linfáticos

Ganglios linfáticos
pulmonares
El reconocimiento de PAMPs da lugar al inicio de la respuesta inmune
por receptores PRR (Pattern Recognition Receptors)
PRRs de membrana
PRR de patógeno
membrana PAMPs

PPRs
solubles

citoquinas, péptidos
antimicrobianos, otros

INFLAMACIÓN
fagocitosis
Reconocimiento de M. tuberculosis por receptores de la
Inmunidad Innata

ACTIVACION
MBL, C3 DEL
Opsonización
COMPLEMENTO
Receptor de
glicano
M
TLR-2
t
LAM

Receptores
FcR
ManR o DC-SIGN

FAGOCITOSI
CR S

Receptor “carroñero”
(scavenger receptor)
 Los receptores que median la fagocitosis de M. tuberculosis
determinan el destino de la bacteria

Macrófagos
“Nicho” de M. tuberculosis; permiten su persistencia y
multiplicación
Alta expresión del ManR en comparación con DC-SIGN, especialmente en
macrófagos alveolares.
ManR, CR3 La fagocitosis está mediada por CR3 y ManR (se inhibe la fusión fago-
DC-SIGN
lisosoma).

Células Dendríticas
No permiten la sobrevida de M. tuberculosis, están
implicadas en la conexión inmunidad innata - adaptativa
Alta expresión de DC-SIGN en comparación con ManR.
DC-SIGN La fagocitosis está mediada por DC-SIGN; no se inhibe la fusión fago-
ManR, CR3 lisosoma y se activan mecanismos que matan/degradan a la bacteria.
Reconocimiento de M. tuberculosis por receptores
de la Inmunidad Innata

M. tuberculosis
LAM
TLR2 Ac micólico

NOD2

Citoquinas MDP
(TNF, IL-12)
FAGOCITOSIS
Quimioquinas
(CCL2, CXCL10)

Inflamación Los macrófagos y células

dendríticas sintetizan
distintas citoquinas:
cumplen funciones diferentes
en la infección
La respuesta inducida controla pero no elimina a la bacteria:
se establece una infección crónica
Macrófago incapaz de eliminar
micobacterias
Diferenciación dirigida
por citoquinas
Célula epitelioide no
fagocítica El LAM participa en la
diferenciación

Célula gigante
multinucleada

M. tuberculosis

Granuloma
Célula
gigante
colágen Célula
o epiteloide
Linfocitos
T
Bacilos dentro de célula gigante CD4+ y CD8+
CLINICA:
Puede afectar a cualquier órgano, la mayoría de las infecciones en pacientes inmunocompetentes están
restringidas a los pulmones.
El foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios o inferiores. Se activa la
inmunidad celular del paciente, y cesa la replicación de las micobacterias en la mayoría de los pacientes
entre 3 a 6 semanas después de la exposición al microorganismo. Alrededor del 5 % de los pacientes
expuestos a M. tuberculosis progresa hasta desarrollar una enfermedad activa en los dos años siguientes,
y un 5 a 10% sufre la enfermedad más tarde.
La probabilidad de que la infección progrese a una enfermedad activa depende tanto de la dosis
infecciosa como del estado inmunológico del paciente.
Síntomas de la tuberculosis:

Las personas que tienen tuberculosis pueden

tener algunos o todos los siguientes síntomas:

Malestar general
Tos y expectoración por más de 15 días
Debilidad y cansancio constante
Pérdida de peso
Fiebre
Sudores nocturnos
Dolor en el pecho
Tos con sangre
Pérdida de apetito
EPIDEMIOLOGIA
Humanos son el único reservorio natural
La enfermedad se transmite por el contacto estrecho de una persona a otra,
mediante la inhalación de aerosoles infecciosos.
Un tercio de la población mundial infectados.
8 mill. De casos nuevos cada año.
Mayor riesgo: inmunodeprimidos, HIV+
DIAGNOSTICO:

El diagnóstico clínico se apoya en:

Evidencia radiológica de enfermedad pulmonar.

Una reacción cutanea positiva (PPD)
Detección en el laboratorio de micobacterias al microscopio
(baciloscopía)
o en cultivos (Lowestein Jensen).
 El derivado proteico purificado (PPD)

El significado depende del tamaño de la reacción en la piel y del

paciente. Esta reacción se mide en milímetros de induración
(inflamación dura) en el sitio de la inyección.
Una pequeña reacción (superior o igual a 5 mm.) se considera
positiva en personas con VIH, en quienes se están sometiendo
a una terapia con esteroides o en individuos en contacto
cercano con una persona con tuberculosis activa.
Las reacciones grandes (superiores o iguales a 10 mm.) se
consideran positivas en personas con diabetes, insuficiencia
renal y en las personas que trabajan en el campo de la salud,
entre otros. En las personas que no tienen riesgos conocidos de
tuberculosis, una reacción se considera positiva si tiene 15 mm.
o más de induración.
 Baciloscopia con tinciones para BAAR

• Se utilizan dos tipos de coloraciones para microorganismos

acidorresistentes:
• Coloraciones con carbolfuscina:
• Ziehl-Neelsen
• Kinyoun

• Coloración con fluorocromo: Auramina O, con o sin un segundo

fluorocromo, la Rodamina.
La tinción de Ziehl-Neelsen se hace de la siguiente forma; se fija la
baciloscopia con calor, se colocan los frotis sobre varillas y separados por
un centímetro, se cubren con fucsina previamente filtrada. Se calientan los
frotis flameándolas con una varilla provista en un extremo con torunda
embebida en alcohol, hasta que empiece la emisión de vapores se deja de
calentar y repite la operación dos veces más. Se elimina el colorante con
agua corriente y chorro suave. Se agrega alcohol-ácido por 2 minutos. Se
enjuaga con agua corriente y se aplica el colorante de contraste que es el
azul de metileno por espacio de 5 minutos. Se enjuaga con agua corriente y
se deja escurrir en forma vertical sobre papel absorbente hasta que se
seque
El criterio a seguir en la baciloscopia es: el número de campos varía
según la cantidad de bacilos encontrados:
1. Si no se encuentran bacilos debe examinarse por lo menos 100
campos útiles.
2. Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo es suficiente
observar 50 campos.
3. Si se encuentran más de 10 bacilos por campo es suficiente
observar 20 campos.
 INFORME DE RESULTADOS
Negativo: no se observan BAAR en 100 campos observados.
Positivo +: se observan menos de un bacilo por campo en promedio en
100 campos observados.
Positivo ++: se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en
50 campos observados.
Positivo +++: Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio
en 20 campos observados
Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en la Bac para
reportarlo positiva, si se encuentran de 1 a 3 bacilos esta es la
conducta a seguir:
1. Ampliar la lectura a 200 campos.
2. Si lo anterior no modifica la lectura repetir la Bac.
3. Si se encuentra la misma cantidad de bacilos (1 a 3) se reporta
como negativo poniendo una nota en el diario de trabajo sobre lo
observado.
 Tinción con fluorocromos

• Se basa en el mismo principio de la ácido-alcohol resistencia

• VENTAJAS:
• Los BK se ven fluorescentes --> M. menos aumentos (200-400)
• Menor tiempo de observación (2-3 minutos para BK-)
• INCONVENIENTES:
• Equipo técnico y materiales más costosos y complejos
• Necesidad de un aporte eléctrico continuo.
• La tinción Z-N debe confirmar. Observa mejor los BK
• Aunque es igual de eficaz que Z-N, sólo está indicada en
laboratorios que procesan + de 25-30BKpor técnico
 Cultivo
Con fines de aislamiento se emplean medios sólidos a base de huevo
coagulado, como el de Lowestein-Jensen que es el más universalmente
utilizado, y los semisintéticos con agar de Middlebrook y Cohn. Una
atmosfera enriquedida con CO2 estimula su desarrollo. Su velocidad de
crecimiento es más lenta que la de otras bacterias tardando 3-4  semanas
en dar colonias visibles en medios convencionales. Son colonias rugosas
"en miga de pan" y de superficie seca. Las colonias aisladas se identifican
por la producción de niacina, por la reducción de nitratos, por poseer una
catalasa termolábil y ser resistentes a bajas concentraciones de hidrazida
del ácido tiofén2carboxílico. Actualmente existen sondas genéticas que
permiten una identificación directa de las colonias aisladas. Su lentitud de
desarrollo ha favorecido la introducción de sistemas de detección rápida del
crecimiento (sistema BACTEC).
 Cultivo de Micobacterias

La mayoría de las micobacterias desarrollan en medios simples que

contiene fuentes de carbono, nitrógeno y iones de metales esenciales
(Fe+ y Mg+)
Resistentes a la desecación:
Bacilos de colonias son destruidos a las 2 hs expuestas a la luz solar
directa; Bacilos en esputos pueden tener periodos de vida mas
larga
 Aislamiento de Micobacterias

Muestra 1 mL

Tratamiento de la muestra 4 mL de NaOH 4%

Inoculación 0,1 mL de la muestra

Incubación 37°C x 4-8 semanas

Lectura a 1°, 4° y 8° semana

Resultados
 Medios de cultivo

• Lowestein-jensen.
• Kirchen.
• Middlebrook (7H9, 7H10 Y 7H11).
• Ogawa Kudoh. (OK).
• Stonebrink modificado por Giraldo (STG).
 Informe de los resultados

(-) No se observan colonias

N° Número total de colonias si hay
menos de 20
+ De 20 a 100 colonias
++ Más de 100 colonias separadas
+++ Colonias confluentes (desarrollo en
toda la superficie del medio)
C Cultivo contaminado
METODO DE CULTIVO EN CAPA DELGADA
SISTEMA BACTEC
 TUBO INDICADOR DE CRECIMIENTO
BACTERIANO MGIT
• TECNICA
• Líquidos Middlebrook7H9,
• •Halo de fluorescencia
sensible al oxigeno
• •Lectura: Complejo metálico
que en presencia O2 emite luz
ultravioleta
• •Resultado 2 a 3 horas
• Ventajas
• 1.Reduce contaminación
cruzada
• 2.No emplea agujas para
inoculación
• 3.No Isótopos radiactivos
• 4.Es mas económico
• Desventajas
• 1.Altos rangos de
contaminación
• 2.Falsos positivos
• 3.Detección en 24 hs
 PCR

• Detecta y amplia una secuencia • Inconveniente

genómica DNA o RNA – problemas de contaminación
(Gen.probeMTD o AMPLICOR, otros) ambiental con fragmentos libres
• Permite identificar al Complejo M. de DNA o RNA (falsos positivos)
tuberculosisensecuencia IS6110 de – Costos elevados
otras micobacterias( MNT) – Laboratorio especializado
• Gran sensibilidad puede detectar – Personal capacitado
muestras con carga bacilar baja (1-10
bacilos)
• Específica ya que reconoce género y
especie en unas cuantas horas
• En muestras de esputo y liq pleural
sensibilidad del 90-100%
Las micobacterias son resistentes a muchos antimicrobianos de amplio espectro.
Por otra parte son sensibles a:
estreptomicina, al inhibiendo la síntesis de algunas proteínas bacterianas,
rifampicina que actúa a nivel de síntesis de ácidos nucleicos
Isoniazida, inhibe la síntesis de ácidos micólicos
Pirazinamida, actua como pro fármaco
Etambutol, inhibe la síntesis de arabinogalactano
y fluoroquinonas, inhibición de la ADN girasa
TUBERCULOSIS PULMONAR - CAVIDADES
 Mycobacterium leprae
La lepra es una enfermedad granulomatosa infecciosa causada por el
Mycobacterium leprae que afecta primariamente a la piel y a los nervios.
También es llamada enfermedad de Hansen en honor de George Hansen,
bacteriólogo noruego que aisló el bacilo en 1873.
El Mycobacterium leprae es un bacilo abastonado no encapsulado
con una morfología y caracteristicas similares a otras
micobacterias. Sus células contienen peptidoglicanos y son gram-
positivas, pero la mayor parte de la pared bacteriana está formada
por lípidos, uno de los cuales es el ácido micólico. Estos lípidos
confieren una alta resistencia a la pared bacteriana frente a los
agentes externos y son la causa de su patogenia.
A diferencia de otras micobacterias, el M. leprae es un parásito estricto
que no crece en ningún medio de cultivo artificial. Además el tiempo
necesario para su multiplicación es de 10 a 30 días. La bacteria se
multiplica dentro del huesped formando glóbulos a una temperatura
óptima de 30ºC.
El bacilo de la lepra no es muy virulento, de manera que la mayor parte de las
personas que entran en contacto con él no se contagian. No obstante el
bacilo posee algún mecanismo de evasión muy eficaz que impide que sea
fagocitado.
Período de incubación: 5-7 años.
La forma de transmisión de la lepra no se conoce. Cuando un enfermo no
tratado y gravemente enfermo estornuda, las bacterias Mycobacterium
leprae se dispersan en el aire. Alrededor de la mitad de las personas con
lepra probablemente la contrajeron a través del estrecho contacto con una
persona infectada. La infección con Mycobacterium leprae probablemente
provenga también de la tierra, el contacto con armadillos e incluso el
contacto con chinches y mosquitos.
Así, el bacilo se rodea de unos glicolípidos fenólicos capaces de
capturar los radicales libres producidos por los macrófagos.
También libera un lipoarabinomanano que bloquea la capacidad de
respuesta de los macrófagos a los efectos activantes del interferón
g, perdiendo las células infectadas su capacidad para presentar
antígenos. Finalmente, el M. Leprae posee la habilidad de escapar
de los fagosomas para multiplicarse en el citoplasma
En 1971 se descubrió que
el armadillo rayado era
portador del
Mycobacterium leprae
siendo a partir de
entonces posible obtener
grandes cantidades de la
bacteria, lo que ha
hecho posible
secuenciar su genoma.
Esta bacteria no crece en cultivos y, de todos los patógenos
conocidos, es el que necesita más tiempo para su duplicación. El
genoma del M. leprae con 3.27 megabases es notablemente más
corto que el de la tuberculosis (4.41). Además sólo contiene 1.600
genes en comparación con los más de 4000 del M. tuberculosis.
Son iguales en ambas bacterias 1439 genes, pero en el M. leprae
sólo es funcional la mitad de genoma, existiendo mucho
seudogenes que son similares a sus homólogos funcionales en el
M. tuberculosis
El Mycobacterium leprae es el único patógeno bacteriano conocido que invade
los nervios periféricos. La colonización de los nervios por esta bacteria
produce una serie de alteraciones tales como la degeneración axonal,
desmielinización y fibrosis. Al comienzo de la enfermedad el deterioro
irreversible de las fibras nerviosas progresa sin que el paciente perciba
ningún síntoma. Al parecer, los efectos lesivos del M. leprae sobre los
nervios tienen lugar antes de la colonización de la piel por la bacteria. No se
sabe como la bacteria penetra en el nervio, si bien una posibilidad es que lo
haga desde el sistema circulatorio, rompiendo la barrera nervio-
hematológica. Una vez en el nervio, la bacteria coloniza las células de
Schwann no mielinizadas
Como es sabido el sistema retículoendotelial consiste en monocitos,
macrófagos y sus precursores. Los monocitos circulantes viven 5 días,
aunque pueden migrar al tejido conjuntivo fijándose en el mismo como
histocitos cuya vida puede ser de varios meses. Cuando se estimulan, se
diferencian a macrófagos muy activos que forman células epiteloides en la
lepra tuberculoide y virchowcitos en la lepra lepromatosa. Diversos estudios
han puesto de manifiesto que los macrófagos se comportan de forma
diferente en los pacientes Mitsuda-positivos y Mitsuda-negativos. En los
pacientes Mitsuda negativos (lepra lepromatosa) los macrófagos pueden
engullir y destruir parcialmente el bacilo, pero la cubierta lipídica del mismo
queda en el citoplasma formando vesículas y otros órganulos constituyendo
entonces los virchowcitos o células leprosas. En estas células, algunos
bacilos en los fagosomas son capaces de reproducirse. Al mismo tiempo
los macrófagos activados producen lisosomas conteniendo enzimas
hidrolíticas incluyendo fosfolipasas. Estos lisosomas tienen una cierta
tendencia a fusionarse con los fagosomas para formar fagolisosomas en los
que los bacilos pueden ser lisados parcialmente por las fosfolipasas. Sin
embargo, en estos pacientes las fosfolipasas son incapaces de lisar
totalmente los lípidos del bacilo, con lo que la información antigénica resulta
incompleta y la reacción de Mitsuma es negativa. Se considera que la lepra
lepromatosa es, además de una infección por el M. leprae, una enfermedad
metabólica secundaria a una disfunción de las fosfolipasas. Algunos
autores hablan incluso de tesaurismosis postbacilar.
Las alteraciones de los nervios periféricos que se observan en la lepra son:
- aumento asimétrico del tamaño de los nervios (que se percibe como asimetría) en
particular en los nervios más superficiales (auricular mayor, ulnar, radial cutáneo,
peroneal superficial, etc)
- pérdida de sensibilidad de las lesiones de la piel (anestesia)
- parálisis de los troncos nervioso con o sin signos y síntomas de inflamación, con
pérdidas de la función sensorial y motora. Si la neuropatía es crónica, también
aparecen contracturas
- anestesia distal de las extremidades con deterioro de las fibras C (implicadas en la
percepción del frío y del calor) antes que las implicadas en otras funciones
sensoriales
Menos frecuentemente pueden aparecer abscesos en los nervios y el síndrome del tunel
carpiano
Debido a que las bacterias causantes de la lepra se multiplican muy
lentamente, los síntomas no suelen comenzar hasta al menos un
año después de que la persona se haya infectado, si bien lo
habitual es que aparezcan de 5 a 7 años más tarde y a menudo
muchos años después. Los signos y síntomas de la lepra dependen
de la respuesta inmunológica del enfermo. El tipo de lepra
determina la predicción a largo plazo, las posibilidades de
complicaciones y la necesidad de un tratamiento con antibióticos.
En la lepra tuberculoide, aparece una erupción cutánea formada por una o
varias zonas blanquecinas y aplanadas. Estas áreas son insensibles al
tacto porque las micobacterias han dañado los nervios.
En la lepra lepromatosa, sobre la piel aparecen pequeños nódulos o
erupciones cutáneas sobreelevadas, de tamaño y forma variables. El vello
del cuerpo, incluidas las cejas y las pestañas, desaparece.
La lepra limítrofe (borderline) es una situación inestable que comparte rasgos
de ambas formas. En las personas con este tipo de lepra, su enfermedad
tanto puede mejorar, en cuyo caso acaba pareciéndose a la forma
tuberculoide, como empeorar, en cuyo caso resulta más parecida a la forma
lepromatosa.
La lepra tuberculoide macular se caracteriza por manchas acrómicas,
de límites precisos, superficie lisa y alopécica. Algunos autores
denominan estas manchas como léprides. En ellas siempre hay
anestésica térmica, dolorosa y táctil.
La lepra tuberculoide suele ser de evolución prolongada (se conocen
casos de hasta 60 años), de carácter benigno y tiende a mejorar. Es
poco contagiosa excepto en los brotes agudos
Los pacientes de lepra tuberculoide son los que tienen la mayor respuesta
inmune a la enfermedad crónica (Mitsuda +). Las lesiones cutáneas se
presentan típicamente como placas delimitadas, de mayor o menor tamaño,
con un borde elevado que les confiere un aspecto anular. Muchas veces la
lesión está firmemente indurada, es eritematosa o hipopigmentada, si bien
existen muchas variantes clínicas. Al comienzo de la enfermadad la pérdida
de sensibilidad y la sudoración normal hace que la lesión sea difícil de
diferenciar del vitiligo o de la pitiriasis alba.
La lepra tuberculoide suele ser localizada y muchas veces se resuelve
espontáneamente. Las lesiones nerviosas se limitan a uno o dos nervios
En la lepra lepromatosa, el organismo presenta un grave fallo de la
inmunidad mediada por las células. Los anticuerpos humorales son
insuficientes, y los pacientes son Mitsuda-negativos. Casi siempre
se detectan grandes cantidades de bacilos. Hasta la aparición de
las sulfonas, la enfermedad era casi siempre mortal.
Las manchas iniciales se infiltran y aumentan de tamaño, apareciendo
lepromas en número y tamaño variable. La cara es una zona predilecta,
sobre todo en las zonas superciliares, con alopecia de las cejas, al principio
lateral. Al incrementarse el número de los lepromas y aumentar su tamaño,
la cara adquiere un aspecto leonino, caracteristico de los períodos
avanzados. La nariz se vuelve tumefacta debido a las lesiones mucosas,
destrucción del septo y de los cartílagos laterales. En la boca, faringe y
laringe se ocasionan infiltrados, úlceras y cicatrices con deformidades y
estenosis tan pronunciadas que obligaban antiguamente a intervenciones
correctoras tales como la traqueotomia.
Una de la lesiones más características de la
lepra lepromatosa son los nódulos mal
definidos, del mismo color de la piel, de
hasta 2 cm de diámetro, simétricamente
distribuídos. Siempre está presente una
infiltración difusa en la dermis que puede
manifestarse abiertamente por un
ensanchamiento de la raíz nasal y una
tumefacción de los dedos que se asemeja
a la producida por una afección reumática.
La pérdida de cabellos es frecuente en las cejas, donde progresa
desde los laterales hasta el centro, en las pestañas y las
extremidades. En cambio, es poco frecuente que el cuero
cabelludo se muestre afectado. La pérdida de la función de las
glándulas sudoríparas debido a la disfunción de los nervios
simpáticos es muy frecuente, pero no lo suficientemente extensa
como para llegar a una intolerancia al calor. La anestesia distal de
las extremidades puede ser tan severa que ocasione alteraciones
tróficas debilitantes de las manos y de los pies.
En la lepra lepromatosa, los ojos
son atacados con fecuencia,
observándose lesiones
específicas (lepromas en la
conjuntiva, iris y cuerpo ciliar,
iritis aguda con glaucoma,
iritis crónica con sinequias
anteriores y posteriores, etc.)
y lesiones secundarias a
neuritis de la rama oftálmica
del trigémino. Son frecuentes
las parálisis del orbicular y
lagoftalmos. La insensibilidad
corneal es un síntoma común.
La afección de los ganglios linfáticos en
las extremidades inferiores
determina elefantiasis con sus
complicaciones como las erisipelas
y úlceras.
Aproximadamente entre el 25 y el 35%
de los pacientes padecen una
discapacidad permanente debido a
lesiones irreversibles de los nervios
periféricos, usualmente de las
manos y de los pies. La debilidad
muscular debida a la pérdida de
innervación es una causa evidente
de discapacidad. Además, la pérdida
de capacidad sensorial hace que las
lesiones por calor o por objetos
punzantes sean más graves y más
propensas a infecciones. Al no
percibir el sujeto dolor en el
momento de la lesión ni durante el
curso de la infección no puede
adoptar las medidas protectoras
adecuadas, lo que puede resultar en
último término en la pérdida masiva
de tejidos.
La pérdida de sensibilidad
cutánea facilita que traumas
y quemaduras pasen
inadvertidos y después se
infecten, ocasionando
periostitis y osteomielitis. El
resultado es la pérdida de
los dedos en manos y pies,
pudiendo ocurrir incluso
mutilaciones más extensas
La lepra puede expresarse en varias formas clínico-patológicas con
una distribución bipolar según que sean o no positivas a la reacción
de Mitsuda. El modelo esférico muestra dos hemiesferas y un disco
ecuatorial.
La hemiesfera tuberculoide, con positividad variable en la reacción de
Mitsuda. incluye las formas de lepra tuberculoide polar (TT), la lepra
nodular infantil, la lepra tuberculoide subpolar y la lepra tuberculoide
macular, que puede dividirse a su vez en maculoanestésica y de
baja resistencia
La hemiesfera lepromatosa, con reacción de Mitsuda negativa, incluye
la lepra lepromatosa polar y la lepra lepromatosa subpolar. En el
disco ecuatorial pueden darse situaciones intermedias llamadas
lepras marginales ("borderline)
 Los mecanismos inmunológicos en la
lepra tuberculoide (Mitsuda +)
conducen a la formación de células
epiteloides

La misma célula presentadora de antígenos en presencia de

complejos antigénicos de histocompatibilidad tipo I (MHC I) puede
estimular linfocitos T CD8+ los cuales actúan sobre nuevos
macrófagos cargados de M. leprae para producir,
concomitantemente con los linfocitos asesinos naturales (NK), la
apotosis celular.
En los pacientes Mitsuda-positivos, la fagocitosis de los M. leprae
resulta en la lisis completa de la bacteria. Los macrófagos se
pueden transformar en células presentadoras de antígenos con
toda la información sobre la superficie del bacilo. Estas células, en
presencia de los complejos antigénicos principales de
histocompatibilidad tipo II (MHC II), inducen la síntesis de IL-12,
citokina que, a su vez estimula los linfocitos T CD4+ para que
produzcan interferón g e IL-2. La acción de estos dos factores sobre
nuevos macrofágos "cargados" de M. leprae los convierte en
células epitelides y células de Langerhans.
 Los mecanismos inmunológicos en la lepra
lepromatosa (Mitsuda -) resultan en la formación
de nódulos eritematosos e infartos hemorrágicos

Todas estas citokinas inducen la reacción leprosa tipo 2 (reacción de Jopling o eritema nodosum
leprosum ), y la reacción de tipo 3 caracterizada por una vasculitis leucocitoclástica (fenómeno de Lucio
Al comienzo de la lepra lepromatosa, se forman los virchowcitos. Estos
macrófagos modificados pueden envejecer siendo fagocitados por nuevos
macrófagos Mitsuda-negativos o pueden sucumbir ante la acción de los
lincocitos CD8+. Los macrófagos pueden obtener la informaciòn
neoantigénica completa actuando como una nueva célula presentadora de
antígenos. Al asociarse a los complejos de histocompatilidad tipo II (MHC II)
estimulan la secreción de IL-4, citokina que estimula la inmunidad humoral
unida a los linfocitos T, CD4+ y Th2 . Los linfocitos B pueden ser activados,
se desarollan células plasmáticas y aparecen anticuerpos anti-
Mycobacterium leprae, IL-1 y factor a de necrosis tumoral
El diagnóstico en firme de la lepra requiere el cumplimiento de uno al
menos de los siguientes criterios: anormalidad de los nervios
periféricos y hallazgo de Mycobacterium Leprae en los tejidos
Es importante un diagnóstico precoz ya que cuanto antes se instaure
un tratamiento antes se evitarán las lesiones nerviosas
irreversibles. Para el diagóstico son importantes los 3 puntos
siguientes:
1.- Detección de la pérdida de sensibilidad cutánea, mediante la pruebas
clásicas de exploración de la sensibilidad táctil, térmica y doloroso. Como
las alteraciones de las fibras que excitan la secreción sudoral producen
anhidrosis, puede ser interesante la prueba de la pilocarpina. Consiste en
inyectar intradérmicamente 0.2 ml. de pilocarpina al 0.1% en una zona
simétrica sospechosa de piel sana. Ambas se pintan previamente con
tintura de yodo que se deja secar. Seguidamente ambas zonas se
espolvorean de almidón. En el área testigo, la producción de sudor disuelve
el yodo y el almidón toma un color azulado. Cuando hay anhidrosis, el yodo
no se disuelve, lo que casi asegura el diagnóstico de lepra. La prueba de la
histamina es importante en el diagnóstico positivo.
2.- Engrosamiento y dolor en los nervios periféricos: se pueden
observar por palpación de las pequeña ramas terminales en el
cubital, peroneo superficial, radial, auricular mayor y ramas
superficiales aferentes a léprides superficiales. Con la excepción de
la neuritis intersticial hipertrófica de Dejerine-Sottas y de la
neurofibromatosis de von Recklinhausen no hay otras
enfermedades salvo la lepra que causen engrosamiento y dolor en
los nervios periféricos.
.- Hallazgo del Mycobacterium leprae: dado que este bacilo no crece
en medios libres de células, la forma más usual de detección es la
determinación de sus propiedades ácido-alcohol resistentes en
muestras de tejidos teñidas con la tinción de Zeihl-Neelson o, si se
utiliza microscopía de fluorescencia, con la tinción de auramina-
rodamina.
A efectos de tratamiento, la Organización mundial de la Salud (OMS)
divide la lepra en paucibacilar y multibacilar según el número de
bacilos observados en las patologías.
Para la lepra paucibacilar se recomienda la administración de dapsona
(un bacteriostático) en dosis de 100 mg/dia durante 6 meses y
rifampina (un bactericida) en dosis de 600 mg/mes, durante el
mismo tiempo.
Para la lepra multibacilar, la OMS recomienda 100 mg de dapsona +
50 mg de clofamizina por día y 600 mg de rifampina/mes añadiendo
clofamizina en dosis de 300 mg/mes durante 2 años.
Se han utilizado otros tratamientos alternativos como la rifampina 600
mg/dia en combinación con minociclina (100 mg/dia) o
claritromicina (500 mg/dia) durante 2 o 3 años, seguidos de
monoterapia.
Para prevenir las lesiones neurológicas, se recomienda la
administración precoz de prednisona (0.5 a 1 mg/kg/día) durante 6
meses, ajustando las dosis en función de la respuesta neurítica.
En el eritema nodosum leprosum (reacción de tipo II de Jopling) la
talidomida en dosis de 100 a 200 mg/día suele dar resultados
satisfactorios, añadiendo ocasionalmente prednisona (0.5-1
mg/kg/día) si fuese necesario.