FACTURAR PRESTACION

SERVICIOS DE SALUD
SEGÚN NORMATIVIDAD Y
CONTRATACION VIGENTE
 - Ley 100 1993: libro II ,” sistema de seguridad social en salud “
 - Ley 1122: por medio de la cual se reforma la ley 100 de 1993.
 - Ley 60 1993, establece condiciones para contratación en salud evento y capita
 - Ley 715 2001 : manual procedimientos y procesos.
 - Decreto 1011: 2006,por el cual se establece el sistema obligatorio de garantía  de calidad de atención en salud al SGSSS.
 - decreto 2753 de noviembre 13 1997. Se  dictan normas àra el funcionamiento de los prestadores de servicio en salud en el SGSSS.
 - Decreto 4747, contratación entre EPS y las IPS.
 - Decreto 967, se realizan modificaciones en cuanto a las coberturas con el soat para cubrir gastos médicos quirúrgicos farmacéuticos etc.
 - Resolución 3047: Soportes y formatos de envió entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud.
 - resolución 5261: MAPIPOS, Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
 - Resolución 4252: noviembre 14 1997, se establecen normas técnicas científicas y administrativas que contienen los requisitos esenciales para la prestación
de servicios en salud.
 - Resolución 3099 2008:Por la cual se reglamentan los Comités Técnico - Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud, POS, autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela.
 - Resolución 3754 2008:Por la cual se modifica parcialmente la Resolución número 3099 de 2008.Los Comités Técnico-Científicos y estableció el
procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de
salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por Comité Técnico-Científico y por fallos de tutela.
 - RESOLUSION 5261-MAPIPOS Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
 -  ACUERDO 306Donde se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
 -  ACUERDO 74 Se adiciona el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado. 
 - ACUERDO 72se define el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado
ESTRUCTURA DEL ESTADO COLOMBIANO
(RAMAS DEL PODER PÚBLICO)

 LEGISLATIVA: Senadores, Representantes

 EJECUTIVA: Presidente de la República, Ministros del Despacho, Directores de
Departamentos Administrativos, Superintendentes, Gobernaciones, Alcaldías,
Establecimientos Públicos, Empresas Industriales o Comerciales del Estado
 JUDICIAL: Corte Constitucional, Corte Suprema de Justicia, Consejo de
Estado, Consejo Superior de la Ad judicatura, Fiscalía General de la
NaciónTribunales y Jueces, Justicia Penal Militar
ÓRGANOS DE CONTROL

 Ministerio Público: Ejercido por el Procurador General de la Nación, el Defensor del Pueblo, los
Procuradores Delegados y los Agentes del Ministerio Público ante las autoridades jurisdiccionales
y personeros municipales.

Corresponde la guarda y promoción de los derechos humanos, la protección del interés público
y la vigilancia de la conducta oficial de los funcionarios públicos.

 Contraloría: La Contraloría General de la República tiene a su cargo la vigilancia de la gestión

fiscal y el control de resultados de la administración.

 Organización Electoral: Elecciones, Consejo Nacional Electoral, Identidad de las personas,

Registraduría del Estado Civil
JERARQUÍA DE LAS NORMAS

 Es el orden lógico descendente de aplicabilidad que adquieren las normas de

acuerdo con el poder que tengan las entidades, dependencias y funcionarios que
las emiten y reglamentan. En este orden de ideas podemos distinguir:

 Normas Jurídicas
 Normas Administrativas
 Normas Técnicas
 Normas Sociales
NORMAS JURÍDICAS

  Son creadas por un gobierno o estado de derecho para regular el comportamiento de las personas dentro de la sociedad.
 Normatividad archivística jurídica: comprende el conjunto de normas que regulan la gestión y todo el ciclo de los archivos.

Jerarquía de las Normas Jurídicas 

 Constitución Política de Colombia
 Ley
 Decreto Ley
 Código
 Decreto
 Ordenanza
 Acuerdo Municipal
 Resolución, Acuerdo
 Circular
 Orden del Superior
 Constitución Política: Es la norma fundamental o norma de normas (Art. 4, constitución de
1991). Es la máxima norma que rige a un país.
 Ley: Regla, norma. Disposición emanada del poder legislativo.
 Decreto-Ley: Delegación expresa y especial del poder legislativo, ante circunstancias
excepcionales, a favor del Poder ejecutivo.
 Código: El código es un cuerpo de Leyes metódica según un plan metódico y sistemático.
algunos de los son : Código Civil , Código Contencioso Administrativo, Código de Comercio,
Código Penal.
 Decreto: Disposición o resolución dictada por la autoridad de asuntos de su competencia.
 Norma general y obligatoria propuesta por el gobierno y sancionad por el jefe el Estado en virtud
de delegación expresa de poder legislativo.
 Ordenanza: Norma de carácter general o particular y de cumplimiento obligatorio en el
Departamento respectivo. Podrán tener origen propuesta de cualquiera de los miembros de la
Asamblea Departamental o del Gobernador, en los casos y en las condiciones previstas por la Ley.
 Acuerdo Municipal: Norma de carácter general o particular y de cumplimiento obligatorio en el
Municipio respectivo. Podrán tener origen en propuesta cualquiera de los miembros del Consejo
Municipal o del Alcalde, en los casos y en las condiciones previstas por la Ley.
  Acuerdo: Pacto o tratado.
EL SISTEMA DE SALUD
COLOMBIANO LEY
CONSTITUCION ESTATUTARIA
POLITICA DE 1991 (DERECHO A LA
SALUD)
LEY 100 / 93
SISTEMA
ASEGURAMIENT
O NEOLIBERAL

SEGURO SENTENCI
SISTEMA DE SISTEMA
S A
BENEFICENCI NACIONAL
A SOCIAL DE SALUD
T-760/08 -
CC
ES

S. XVIII 2008
1975 - 1993 2012
XIX
1946 - 1990
LA EVOLUCION DE LA REFORMA
SENTENCIA
T-760/08 - CC

L 10/1990
L 60/1993 EMERGENCIA
SOCIAL 2010

LEY LEY LEY LEY

100 715 1122 1438

1993 2001 2007 2011

COMPARATIVO ENTRE LOS HOSPITALES DE
AYER Y LOS DE HOY

AN TES DE LA LEY 100 DE 1993 DES P U ES DE LA LEY 100 DE 1993.

 
Hos pit ales Empresas S oci al es del Es t ado
Di rectores Gerentes
R ecurs o por Ley 60 s it uado fis cal Recurs os por Ley 715, si s tema general de part icipaciones .

Transferenci as por doceavas si n ges ti ón Venta de S ervi cios y convenios i nterins ti tucionales .

S olo H os pi tales E.P.S , A.R .S , IP S , E.S .E.S , P.A.B Y otros .

P oblación us uaria dem andante al H os pi tal P oblación Con Régim en S ubs idi ada y res ponsabil i dad tripart it a

Di recci ón si n pl aneación Gerencia Es trat égi ca

La R espons abi li dad H ospi tal La Respons abi li dad E nt idades Terri toriales en cabeza del
Al calde y los Di rectores Local es de salud.

Toma de decis iones el Direct or Tom a de Decis i ones Junt a D irect iva y comi t és .
LA LEY 100 DE 1993
Y SUS IMPLICACIONES
 Antes de 1993
Baja cobertura 28% de la población en 1992 (9 millones
de personas)

Baja calidad

En 1992, cerca del 25% de las cirugías

Inequitativo adelantadas por el sector público se
destinó al 20% más rico de la población

Bajo rendimiento de la hora médica: 1,46

Ineficiente consultas hora
Tasa ocupacional de los hospitales 47%
 15

En la época de formulación de la
Reforma se aducía la
ineficiencia del Estado y la
necesidad de promover la
competencia para mejorar la
calidad.
 16
ARGUMENTOS PARA LA
REFORMA EN 1993
Baja cobertura.
Diferentes regímenes de afiliació n,
cotizació n y beneficios. 
Ausencia de solidaridad en el sistema
de salud.
ARGUMENTOS PARA LA 17

REFORMA EN 1993
Insatisfacció n de los usuarios, a pesar
del aumento en el gasto pú blico en
salud 
Criterios inadecuados en la asignació n,
gestió n y utilizació n de los recursos, y
en la prestació n de los servicios. 
 La Seguridad Social Integral es el conjunto de
instituciones, normas y procedimientos, de que
disponen la persona y la comunidad para gozar de
una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado
y la sociedad desarrollen para proporcionar la
cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la
capacidad económica, de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual
y la integración de la comunidad.
¿QUÉ ES LA SEGURIDAD SOCIAL?
Sistema de protección que
busca EVITAR las
consecuencias de algunos
riesgos que el Estado ha
identificado como
AMPARABLES
Filosofía de la seguridad social

Derecho de carácter general e

irrenunciable, por el que todo individuo
tiene derecho a que el estado le
compense por sufrir los riesgos sociales
mencionados y le garantice la atención
oportuna de los mismos.
(Artículo 48 Constitución Nacional)
 Organización del Sistema

S.G.S.S

SISTEMA GENERAL
SISTEMA GENERAL
DE RIESGOS
EN SALUD
LABORALES

SISTEMA GENERAL
EN PENSIONES
 Sistema de Seguridad Social
PENSIONES SALUD ARL

•Administradora de
•Administradora de •Entidad promotora riesgos laborales
fondo de de salud - EPS
pensiones – AFP •Accidente de trabajo
•Enfermedad y enfermedad de
•Invalidez, vejez y general y origen laboral – ATEL
muerte – IVM maternidad - EGM
•Cotización según
•Cotización a cargo •Cotización a cargo Tipo de riesgo de la
de la empresa y el de la empresa y el empresa, 100%
trabajador trabajador. aporte $ la Empresa
•Decide trabajador y puede
cambiar cada 24 meses.
(D. 1485/94 art. 14.4 –
D. 047/2000, art. 16)
 DEFINICIONES

ADMINISTRADORA DE FONDO DE
PENSIONES (AFP): Es una entidad que tiene
como objetivo administrar los aportes que
mensualmente realizan los trabajadores y las
empresas. Estas instituciones brindan una
rentabilidad, para garantizar al trabajador un
retiro laboral digno.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS):
Es un entidad que tiene como
objetivo brindar servicios de salud, en
prevención y atención de los
trabajadores y sus beneficiarios, en
enfermedades de origen común o
general y en maternidad.
ADMINISTRADORA DE RIESGOS
LABORALES (ARL): Es una entidad que
tiene como objetivo prevenir, proteger
y atender a los trabajadores de los
accidentes de trabajo y las
enfermedades de origen laboral que
puedan ocurrir en el trabajo.
1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA
1.1. SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
*VEJEZ *INVALIDEZ *MUERTE
1.2. SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD
Objetivos: *Crear condiciones de acceso a
los niveles de atención
*Nivel 1 *Nivel 2 * Nivel 3
* Regular servicios públicos en salud.

1.3. SISTEMA GENERAL DE RIESGOS PROFESIONALES

*Objetivos: *Soportar compensación
* Accidentes de trabajo
*Enfermedad profesional

1.4. SERVICIOS SOCIALES COMPLEMENTARIOS

Establecer programas para ancianos e indigentes
 1.SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
COLOMBIA

Reforma de Seguridad Social ley 100

a.Definición: Es el conjunto de Instituciones, Normas y
Procedimientos de que dispone la persona y la comunidad para
gozar de una mejor calidad de vida.

b.Objetivos:
* Regular el servicio público,esencial de salud
* Crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en
todos los niveles de atención

c.Principios:
*Eficiencia * Integralidad
*Universalidad * Unidad
*Solidaridad * Participación
d. Fundamentos
* Equidad
*Obligatoriedad
*Protección Integral
*libre escogencia
*autonomía de las Instituciones
*Descentralización Administrativa
*Participación Social
*Concertación
*Calidad
 1.1.SISTEMA GENERAL DE
PENSIONES

a. Régimen Contributivo en Pensiones

b. Régimen Subsidiado Pensiones

1.1.1

REGIMEN SOLIDARIO DE
REGIMEN DE AHORRO INDIVIDUAL
PRIMA MEDIA CON PRESTACIÓN
CON SOLIDARIDAD
DEFINIDA
AFP
ISS
Cuentas individuales con sus respectivos
Fondo Común de beneficios
beneficios
definidos
1.1.2.CARACTERISTICAS COMUNES DEL SISTEMA GENERAL DE
PENSIONES

•AFILIACIÓN Y COTIZACIONES OBLIGATORIAS E IGUALES.

•LIBRE ESCOGENCIA.
•POSIBILIDADES DE TRASLADO CADA TRES AÑOS DE REGIMEN,
CADA SEIS MESES DE FONDO.
•GARANTÍA DE PENSIÓN MÍNIMA.
•NO SE PUEDE RECIBIR SIMULTÁNEAMENTE PENSIÓN DE VEJEZ E
INVALIDEZ.
•COTIZACIONES DE 70% PARA SALARIOS INTEGRALES.
•SALDO DE LA CUENTA INDIVIDUAL
1.1.3.QUIENES PUEDEN AFILIARSE

• OBLIGATORIAMENTE:
Personas con contrato de Trabajo y Servidores Públicos.
Población Vulnerable (FSP)

• VOLUNTARIAMENTE:
Trabajadores Independientes
 1.2.1 FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DEL SISTEMA GENERAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

•Organismos de Dirección,Vigilancia y Control

a . Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)

Es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.Sus decisiones
serán obligatorias y deberán ser adoptadas por el Gobierno
Nacional.
Funciones:
- Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) para los afiliados.
-Definir el monto de la cotización de los afiliados al
sistema.
-Definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC)
-Definir los medicamentos esenciales genéricos que harán parte del
POS
b. Superintendencia Nacional de Salud:
Su función principal es vigilar y controlar que las normas
dictadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
se cumplan.

*Organismos de administración y financiación.

a. Entidades Promotoras de SALUD (EPS) tienen entre otras, las
siguientes funciones básicas:
-Afiliación y registro de los afiliados
-Recaudo de las cotizaciones de sus afiliados por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía.
-Organizar y garantizar directa o inderectamente la prestación
del Plan Obligatorio de Salud.
-Establecer procedimientos para controlar la atención
integral,eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS)
b. Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
El Fondo de Solidaridad y Garantía es una Cuenta adscrita
al Ministerio de Salud que se maneja por encargo fiduciario,
sin personería Jurídica ni planta de personal propia y tiene
a cargo los recursos del Sistema.
Estructura del Fondo:
El Fondo tiene las siguientes Subcuentas independientes:
a-De compensación Interna del Régimen Contributivo:
b-De solidaridad del Régimen de Subsidios de Salud
c-De promoción de la salud
d-De Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito: Con
recursos del Seguro Obligatorio para Accidentes de
Tránsito, SOAT
-1.2.2 LOS INGRESOS DE LAS EPS LO CONSTITUYEN:

a.La Unidad de Pago por Capitación (UPC): Es el valor que el

gobierno le reconoce a la EPS, por cada afiliado, según la
edad y el sexo del mismo, para la prestación de los servicios
del POS.

b. Las cuotas Moderadoras y los Copagos: determinados por el

CNSSS, que son aportes en dinero que hace el afiliado al
utilizar un servicio y cuya finalidad es regular la utilización del
servicio, estimular su buen uso y financiar el sistema.
 CAJAS
E.P.S
FONDOS
PRIVADAS

ASOCIACIONE
E.P.S S
ASEGURADORA DE CAJAS
SUBSIDIAD
ASARS S

MEDICINA
PREPAGADA
Y
DE
EMPRESAS PUBLICAS O SEGUROS
PRIVADAS E.P.S DPTOS,
(ECOPETROL DISTRITOS
FUERZAS ARMADAS) MUNICIPIO
Organismos Prestadores de Servicio

•Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS):

Las IPS son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio
de Salud a los afiliados. Pueden se de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecientes al sector
solidario de la economía.
Son funciones de las IPS prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados,
basándose en los principios de calidad y eficiencia.Tendrán autonomía administrativa, técnica y
financiera.

1.2.4 Afiliados al Sistema.

A. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Acceden al POS.

•Empleadores del sector público o Privado
•Independientes en capacidad de cotizar
•Pensionados y/o jubilados

B. RÉGIMEN SUBSIDIADO. Acceden gradualmente al POS

•SISBEN 1,2,3
•Priorizados vulnerables(embarazadas, campesinos, indigentes, indígenas,desplazados
•Personas que no están en capacidad de cotizar.
1.2.5. REGIMEN DE BENEFICIOS:

PLAN DE ATENCIÓN BASICO (PAB)

Programas de Promoción y prevención

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD(POS)

Conjunto de servicios de Salud en Régimen Contributivo

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO

(POSS)

PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA EN SALUD(PAC)

mejora condiciones del POS en hotelería y tecnología

ATENCIÓN ACCIDENTES TRABAJO Y ENFERMEDAD

PROFESIONAL (ATEP)

ATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS

CATASTRÓFICOS
 4 % El Empleado
TRABAJADOR
DEPENDIENTE
8.5 % EL
Empleador

TRABAJADOR
INDEPENDIEN Aporta el total de
TE la cotización
PENSIONADO 12.5%
O
JUBILADO
Cotizará sobre el mayor valor que resulte entre la base que arroje el sistema de presunción de
ingresos y su ingreso real.
INGRESO REAL: 35% del promedio mensual de los ingresos totales recibidos durante el año
anterior o fracción de año correspondiente.
Base Mínima de Cotización para el Independiente: 1 S.M.M.L.V
 MENORES DE 18 AÑOS
ENTRE 18 Y 25 ESTUDIANTES
DISCAPACITADOS

Dependientes
Económicos
NIVELES INGRESO BASE DE VR.CUOTA
COTIZACION

1 $

2 $

3 $
NIVELES PORCENTAJE VALOR TOPE MAX.
COOPAGO POR AÑO

1 $ $

2 % $ $

3 $ $
 IGUAL $ TOTAL APORTES

DEBE SER IGUAL O SUPERIOR AL 150% DE LAS UPC

DE LOS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR CON
DERECHOA SER INSCRITOS INCLUYENDO A LOS
CONYUGES Y A LOS PADRES QUE VAN A AFILIAR
1.2.7

URGENCIA
ATP LABORATORIO
S
ARP

ACCIDENTE CONSULTA
S DE EXTERNA
TRANSITO
SOAT P.O.S

HOSPITALIZACIÓN
ODONTOLOGIA

MATERNIDAD LICENCIAS MEDICAMENTOS

E
INCAPACIDA
DES
1.2.8
 GARANTIAS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
1.2.9 EN SALUD SGSSS

1.2.9.1 DERECHOS Y GARANTIAS PARA LOS AFILIADOS

•La Seguridad Social en salud
•Plan de Atención Básica en forma gratuita y obligatoria.
•La Atención en Salud Integral; educación,Información,Fomento de la Salud, prevención de la
enfermedad, diagnóstico y rehabilitación.
•La atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud- POS-, por parte de la Entidad
Promotora de Salud- EPS- respectiva a través de las instituciones Prestadoras de servicios -IPS-
adscritas.
•La Atención Inicial de Urgencias en todo el territorio Nacional.
•La libre escogencia y traslado entre EPS, sea la modalidad de afiliación individual o colectiva,
de conformidad con los procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el gobierno
nacional dentro de las condiciones previstas en la ley.
•La escogencia de la IPS y de los profesionales entre opciones que cada EPS ofrezca dentro de su
red de servicios.
•La participación de los afiliados individualmente o en sus organizaciones, en todas las instancias
de asociación, representación, veeduría de las entidades rectoras del SGSSS.(Artículo 159, ley
100 de 1993).
1.2.9.2 DEBERES DE LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS

•Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

•Afiliarse con su familia al SGSSS.
•Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a
que haya lugar.
•Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud y los ingresos
base de cotización.
•Vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores a las que se
refiere la presente ley.
•Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le
prestan atención en salud.
•Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las instalaciones, la dotación, así como de los
servicios y prestaciones sociales y laborales.
•Tratar con dignidad el personal humano que lo atiende y respetar la intimidad de los demás
pacientes. (Art 160, ley 100 de 1993)
1.2.9.3 DEBERES DE LOS EMPLEADORES
•Inscribir en algunas EPS a todas las personas que tengan alguna vinculación laboral,
sea ésta, verbal o escrita, temporal o permanente La afiliación colectiva en ningún caso
podrá coartar la libertad de elección del trabajador sobre la EPS a la cual prefiera afiliarse,
de conformidad con el reglamento.
•Contribuir al financiamiento del SGSSS, mediante acciones como las siguientes:
*Pagar cumplidamente los aportes que le corresponden.
*Descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio.
*Girar oportunamente los aportes y las cotizaciones a la EPS, de acuerdo a lo dispuesto por ley.
•Informar las novedades laborales de sus trabajadores a la entidad a la cual están afiliados, materias tales
como el nivel de ingresos y sus cambios, las vinculaciones y retiros de traba
jadores. Así mismo informar a los trabajadores sobre las garantías y las obligaciones que les
asisten en el SGSSS.
•Garantizar un medio ambiente laboral sano, que permita prevenir los riesgos de trabajo y enfermedad
profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad industrial y
la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social.
1.2.9.4 SANCIONES PARA EL EMPLEADOR
•Responsabilidad por reporte no oportuno
•Pago de incapacidades y Licencias. Cuando existe mora
•Pago de Servicios de Salud. Suspensión por no pago del Afiliado
•Afiliación irregular para pago de incapacidades o licencias.
• El no cumplir con la Afiliación a Riesgos Profesionales.
•Autorización especial. Actualización de datos de los afiliados para verificar derechos.
•Control a la evasión.

1.2.9.5 CONTROLES ADICIONALES PARA EMPLEADORES

•Afiliación trabajadores de la Construcción
•Afiliación Trabajadores de Transporte público
•Afiliación a trabajadores de empresas Vigilancia privada, Cooperativas de vigilancia
Privada, Empresas de Transporte de valores y Escuelas de Capacitación.
•Obligación Empresas de Servicios Temporales
*Copia de los documentos que acrediten las obligaciones con SGSSS
1.2.11

MAS DE 100 SEMANAS: CUBRIMIENTO TOTAL

DEL POS

100 SEMANAS:
ENFERMEDADES
CATRASTOFICAS, SIDA, CANCER, ETC

52 SEMANAS: CIRUGIAS COMPLEJAS

4 SEMANAS DESPUES:
MEDICAMENTOS,EXAMENES,ODONTOLOGÍA,
INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL

A PARTIR DE LA FECHA DE AFILIACIÓN:

URGENCIAS,
ATENCIÓN DE PARTO Y DEL RECIEN NACIDO
 1.2.12

ESTADO DE INHABILIDAD FÍSICA O MENTAL DE UN INDIVIDUO QUE

LE IMPIDE DESEMPEÑAR EN FORMA TEMPORAL O PERMANENTE SU
PROFESIÓN U OFICIO HABITUAL.

A LOS AFILIADOS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MEDIANTE EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

EL MEDICO DE LA IPS
 QUE HACER CON LAS INCAPACIDADES

EL FORMATO DE LICENCIA O INCAPACIDAD QUE

EL MÉDICO ENTREGA AL COTIZANTE DEBE SER
PRESENTADA DIRECTAMENTE AL EMPLEADOR.
PARA QUE ESTE REALICE LOS TRAMITES CON LA
SOLSALUD EPS SEGÚN EL INSTRUCTIVO DEL
EMPLEADOR
TIPO DE INCAPACIDAD

1. ENFERMEDAD GENERAL AMBULATORIA

2.ENFERMEDAD GENERAL HOSPITALARIA
3.LICENCIA DE MATERNIDAD.
4.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) AMBULATORIO.
5.ACCIDENTE DE TRABAJO(ARP)
6.ACCIDENTE DE TRANSITO(SOAT) HOSPITALARIO
7.ENFERMEDAD PROFESIONAL
 SE ENTIENDE POR PRÓRROGA A LA CONTINUACIÓN DE UNA INCAPACIDAD
EXPEDIDA CON POSTERIORIDAD A LA INCICIAL POR LA MISMA ENFERMEDAD
O LESIÓN O POR OTRA QUE TENGA RELACIÓN CON ÉSTA

• QUE EL COTIZANTE SE ENCUENTRE ACTIVO AL INCICIO DE LA

INCAPACIDAD O LICENCIA Y DURANTE EL TRANSCURSO DE LA MISMA.
• SE LIQUIDA A NOMBRE DEL EMPLEADOR QUE COTICE EN EL MOMENTO Y
DURANTE LA INCAPACIDAD O LICENCIA.

• SALARIO FIJO: Se toma el último salario reportado al inicio de la incapacidad

• SALARIO VARIABLE: En caso de que el trabajador no devengue salario fijo,
se tiene como base el promedio devengado en el año(12 meses)de servicio
anterior a la fecha en el cual empezó la incapacidad o en todo el tiempo de
servicios si no alcanzare a un año. (Art. 228 del Código Sustantivo del Trabajo)
 Los trabajadores dependientes e independientes deberán haber cotizado un
mínimo de cuatro(4) semanas en forma interrumpida y completa, sin
prejuicio de las normas previstas para el reconocimiento de las prestaciones
económicas, conforme las reglas de control a la evasión. (Art. 9 del Decreto 783
del 3 de mayo del 2000).

2. LIQUIDACIÓN DE INCAPACIDAD POR

ENFERMEDAD GENERAL

DIAS VALOR LIQUIDADO REGLAMENTADO

POR LA EPS POR
1-3 Cero(0) Dec. 2136 Agosto 29 de 1997,
4-90 2/3 (66.667%) de salario. art. 3, pará. 1
Circular Externa No 011 de
91-180 ½ (50%) del salario 1995 de la Supersalud
Circular Externa No 011 de
1955 de la Supersalud, Dec.
1848 de 1969, art; 9; Código
180 en adelante Se cobran directamente al Sustantivo de Trabajo, art.
Fondo de pensiones al cual 227
se encuentre afiliado el
cotizante

Incapacidad por enfermedad general general los tres primeros días no son asumidos
por la EPS. Estarán a cargo del Empleador
 SOAT

La incapacidad generada por un Accidente de Tránsito se liquida igual que la

incapacidad por enfermedad general .
El empleador la descuenta a través de la Planilla de autoliquidación.
La EPS recobra al SOAT el valor de la incapacidad.

ARP

LAS INCAPACIDADES DE ARP NO SON ASUMIDAS POR LA EPS

El empleador realizará ante la ARP a la que esté afiliada la empresa el cobro
de esta incapacidad presentando el formato expedido por la E.P.S. La A.R.P
liquidará estas incapacidades al 100% del salario base de cotización del
Trabajador, desde el día siguiente al que ocurrió el accidente de trabajo.
(Decreto 1295 de 1994, art.37)
 “CUANDO EL EMPLEADOR SE ENCUENTRE EN MORA Y SE
GENERE UNA INCAPACIDAD POR ENFERMEDAD GENERAL O
LICENCIA DE MATERNIDAD ÉSTE DEBERÁ CANCELAR SU
MONTO POR TODO EL PERÍODO DE LA MISMA Y NO HABRÁ
LUGAR A RECONOCIMIENTO DE LOS VALORES POR PARTE
DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL NI DE LAS
ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD NI DE LAS
ADAPTADAS”
 CONJUNTO DE NORMAS, ENTIDADES Y PROCEDIMIENTOS
DESTINADOS A PREVENIR, PROTEGER Y ATENDER A LOS
TRABAJDORES, DE LOS EFECTOS DE LAS EFERMEDADES Y
ACCIDENTES QUE PUEDAN OCURRIR CON OCASÍÓN O COMO
CONSECUENCIA DEL TRABAJO.

SE APLICA A TODAS LAS EMPRESAS QUE FUNCIONEN EN EL

TERRITORIO NACIONAL Y A LOS TRABAJADORES,
CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTAS DE LOS SECTORES
PÚBLICO, OFICIAL, SEMIOFICIAL EN TODOS SUS ÓRDENES Y
EN EL SECTOR PRIVADO EN GENERAL.
1.3.1

TODO SUCESO REPENTINO QUE SOBREVENGA POR CAUSA O CON

OCASIÓN DEL TRABAJO Y QUE PRODUZCA EN ELTRABAJADOR UNA
LESIÓN ORGÁNICA, UNA PERTURBACIÓN FUNCIONAL,UNA INVALIDEZ O
LA MUERTE.

• EL OCURRIDO EN CUMPLIMIENTO DE LABORES COTIDIANAS O

ESPORÁDICAS EN LA EMPRESA, POR ORDEN DEL EMPLEADOR.
• EL QUE SE PRODUCE EN CUMPLIMIENTO DEL TRABAJO REGULAR,
DE ÓRDENES O EN REPRESENTACIÓN DEL EMPLEADOR ASÍ SEA
FUERA DE HORARIOS LABORALES O INSTALACIONES DE LA
EMPRESA
• EL QUE SUCEDE DURANTE EL TRASLADO ENTRE LA RESIDENCIA Y
EL TRABAJO, EN TRANSPORTE SUMINISTRADO POR EL EMPLEADOR
1.3.2
ES TODO ESTADO PATOLÓGICO PERMANENTE O TEMPORAL QUE
SOBREVENGA
A UN TRABAJADOR COMO CONSECUENCIA OBLIGADA Y DIRECTA DE LA
CLASE
DE TRABAJO O DEL MEDIO EN QUE SE HA VISTO OBLIGADO A LABORAR Y
QUE
HAYA SIDO DETERMINADA COMO ENFERMEDAD PROFESIONAL POR EL
GOBIERNO NACIONAL
1.3.3

SON COMPAÑÍAS ASEGURADORAS DE VIDA A LAS CUALES SE LES HA

AUTORIZADO POR PARTE DE LA SUPERINTENDENCIA BANCARIA, PARA LA
EXPLOTACIÓN DEL RAMO DE LOS SEGUROS.

1.3.3.1

•Afiliar a los trabajadores dependientes

•Administrar las cotizaciones
•Garantizar el Reconocimiento de prestaciones asistenciales y económicas por concepto de accidentes
de Trabajo y Enfermedad Profesional
•Realizar actividades de Prevención y Promoción de los Riesgos Profesionales a sus empresas
afiliadas
 1.3.3.2
RESPONSABILIDADES DE LAS ARP:
1. Establecer las actividades de Promoción y
Prevención
2.Fijar las prestaciones para la atención en salud de
los Trabajadores
3.Pagar las Prestaciones económicas por
incapacidad temporal, permanente, parcial o
invalidez que se deriven de accidente de trabajo.

ENTIDADES QUE ADMINISTRAN:

•Compañías de Seguros
•Instituto de los Seguros Sociales
1.3.4 CARACTERISTICAS GENERALES DEL SISTEMA DE ARP

. • Dirigido y Controlado por el Estado.

• Riesgo no compartido
• Elección libre y voluntaria por parte del empleador.
• Afiliado a cargo de las A.R.P
• Cobertura inmediata
• Cotización exclusiva del empleador.

•BENEFICIOS:
Asistenciales: Económicos:
•Medicamentos *100% del salario base
•Ambulancia de cotización 180 días
•Odontológicos *Indemnización por dismi
•Rehabilitación física nución entre el 5% y el
•Hospitalización 50% de uno a 24 salarios
 GLOSARIO

•EPS: Empresa promotora de Salud

•CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social
•FOSYGA: Fondo de seguridad y garantía
•R.C.S: Régimen Contributivo en salud
•R.S.S: Régimen Subsidiado en salud
•A.R.P: Administradora de Riesgos Profesionales
•A.F.P: Administradora Fondo de Pensiones
•I.P.S: Institución Prestadora de Servicios de Salud.
•U.P.C: Unidad de Pago por capitación.
•P.A.B: Plan de atención Básico
•P.A.C: Plan de atención Complementario.
•I.B.C: Ingreso Base de Cotización
•SOAT: Seguro obligatorio de Accidentes de Tránsito
•S.M.M.L.V: Salario Mínimo Mensual legal Vigente
•A.T.EP: Atención de accidentes de Trabajo y Enfermedad Profesional
•P.O.S.C: Plan Obligatorio de Salud Contributivo
•P.O.S.S: Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
 GLOSARIO

AFILIACIÓN: PROCESO A TRAVÉS DEL CUAL EL USUARIO EN SALUD INGRESA AL SGSSS,

MEDIANTE LA INSCRIPCIÓN EN UNA ADMINISTRADORA DEL R.S.S O R.C.S
ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD: ES LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD EN LOS
COMPONENTES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD, PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN,,
INCLUIDOS LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS ESENCIALES.
ATENCION INICIAL URGENCIAS. CONJUNTO DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE CARÁCTER INDISPENSABLE E INMEDIATO QUE PERMITAN
ESTABILIZAR LOS SIGNOS VITALES DEL PACIENTE´PARA DEFINIR SU DESTINO EN LA
ATENCIÓN.
A.R.S: ADMINISTRADORA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
COPAGO: SON LOS APORTES EN DINERO QUE HACEN LOS BENEFICIARIOS AL UTILIZAR
UN SERVICIO, QUE CORRESPONDE A UNA PARTE DEL SERVICIO SOLICITADO Y TIENE
COMO FINALIDAD AYUDAR A FINANCIAR EL SISTEMA.
CUOTA MODERADORA: APORTE EN DINERO ADICIONAL QUE HACE EL COTIZANTE Y EL
BENEFICIARIO CADA VEZ QUE UTILIZA UN SERVICIO, EN EL QUE SU INTENSIDAD DE USO
ESTÁ RELACIONADO EN GRAN PARTE CON SU DECISIÓN VOLUNTARIA.
SISBEN: SISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS PARA PROGRAMAS SOCIALES.
COTIZACIÓN:APORTE OBLIGATORIO QUE MENSUALMENTE REALIZA AL SGSSS LOS
AFILIADOS AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO, CON BASE EN SU INGRESO MENSUAL.
 MARCO TEORICO LEGAL

•LEY 10 DE 1990
•LEY 60 DE 1993
•LEY 100 DE 1993, POR EL CUAL SE CREA EL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL INTEGRAL; LIBRO SEGUNDO: SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD(SGSSS)

•RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, POR LA CUAL SE ESTABLECE EL MANUAL

DE ACTIVIDADES,INTERVENCIONES Y PROCEDIMIENTOS(MAPIPOS), DEL
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-EN EL SGSSS.

•DECRETO 1485 DE 1994, POR EL CUAL SE REGULA LA ORGANIZACIÓN

Y FUNCIONAMIENTO DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD-EPS.
Y LA PROTECCIÓN AL USUARIO EN EL RGSSS, TITULO TERCERO Y
CUARTO: REGULACIÓN DE LA LIBRE ESCOGENCIA DE EPS, REGIMEN DE
CONTRATACIÓN, PROMOCIÓN Y RECAUDO.

•DECRETO 1938 DE 1994, POR EL CUAL SE DEFINEN LOS PLANES DE BENE

FICIOS EN SALUD; CAPITULO III: PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-POS-

•DECRETO 806 DE 1998, POR EL CUAL SE DEFINEN LOS PLANES DE

BENEFICIO
DEL SERVICIO PÚBLICO ESENCIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.
 MARCO TEORICO LEGAL
• DECRETO 1406 DE 1999, POR EL CUAL SE DICTAN DISPOSICIONES PARA LA PUESTA EN
OPERACIÓN DEL REGISTRO UNICO DE APORTANTES AL SGSSS.

•DECRETO 047 DE 2000, POR EL CUAL SE EXPIDEN NORMAS SOBRE AFILIACIÓN Y SE

•DICTAN OTRAS DISPOSICIONES.

•DECRETO 783 DE 2000, POR EL CUAL SE MODIFICA EL DECRETO 047 DE 2000 Y SE DICTAN OTRAS
DISPOSICIONES.

•DECRETO 1703 DE 2002, POR EL CUAL SE ADOPTAN MEDIDAS PARA PROMOVER Y CONTROLAR
LA SILIACIÓN Y EL PAGO DE APORTES EN EL SGSSS.

•DECRETO 2400 DE 2002, POR EL CUAL SE CREA EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE LA

CALIDAD, TITULO IV: SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN.

•RESOLUCIÓN 1474 DE 2002, POR EL CUAL SE ADOPTAN LOS MANUALES DE ESTÁNDARES DEL
SISTEMA UNICO DE ACREDITACIÓN PARA EPS; CAPITULO RELACIONADO CON LOS ESTÁNDARES
DEL PROCESO DE AFILIACIÓN.

•LEY 797 DE 2003, MODIFICATORIO INCISO 4, PARÁGRAFO ARTICULO 1871 DE LA LEY 100 DE 1993,
BASE DE COTIZACIÓN EMPLEADAS DEL SERVICIO DOMÉSTICO.
Estructura del Sistema (Actores)

Ministerio de la Protección Social

Comisión de Regulación en Salud (CRES)

Superintendencia Nacional de Salud

FOSYGA IAS
Los
Los Aseguradores:
Aseguradores: Son Son las las Entidades
Entidades
Promotoras de Salud (EPS) las administradoras
Promotoras de Salud (EPS) las administradoras
de
de fondos
fondos de
de pensiones
pensiones (AFP)
(AFP) yy las
las aseguradoras
aseguradoras
de
de riesgos
riesgos profesionales
profesionales (ARP).
(ARP).
Secretarias de OMS / OPS
Salud
Los
Los Prestadores:
Prestadores: Son Son laslas Instituciones
Instituciones
Prestadoras
Prestadoras de
de Servicios
Servicios de
de Salud
Salud (IPS).
(IPS).
Niveles de Complejidad

Baja Complejidad
Intervenciones y actividades de promoción de la salud

Media Complejidad
Especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía
general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetricia

Alta Complejidad
Especialidades tales como neurocirugía, cirugía
vascular, neumología, nefrología, dermatología

Financiación del Sistema

Fondo de Solidaridad y Garantía
(FOSYGA)

ECAT Compensación Solidaridad Promoción

Planes de Beneficios

Plan de Atención Plan Obligatorio

Básica (PAB) de Salud (POS)

Planes Adicionales Seguro Obligatorio

de Salud (PAS) de Accidentes de
Tránsito (SOAT)
Cobertura de Atención de
Riesgos Eventos
Profesionales Catastróficos
(CRP) (AEC)

Atención Primaria
Otros Planes
en Salud (APS)
Plan de Atención Básica:

denominado posteriormente Plan Nacional de Salud

Pública (Decreto 3039) configurado por acciones gratuitas
y primordialmente colectivas de promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y en algunos casos acciones
individuales de diagnostico y tratamiento de algunas
enfermedades de interés en salud pública, provistas por la
red pública de prestadores y administrado por las entidades
territoriales

Plan Obligatorio de Salud(POS)

del régimen contributivo y del régimen subsidiado,

compuesto principalmente por acciones individuales de
prevención primaria, secundaria y terciaria. Están a
cargo de las EPS. Actualmente reglamentado por el
CRES. Acuerdo 008 de 2.009.
 Planes Adicionales de Salud :

financiados voluntariamente por los usuarios que deben

complementar en el POS con prestaciones suntuarias o de
mayor tecnología. Son los planes de medicina prepagada,
planes complementarios y pólizas de hospitalización y
cirugía, provistos por empresas registradas para ese
propósito

Seguro Obligatorio de accidentes de transito :

Cubre eventos de origen en accidentes de transito hasta un monto

determinado y en forma complementaria al POS. Provistos por
compañías de seguros autorizadas hasta un monto definido después
del cual son financiados por la subcuenta específica de atención de
Eventos Catastróficos y Accidentes de transito - ECAT- del Fosyga
Cobertura de riesgos profesionales :

Cubre todo evento o enfermedad de origen ocupacional sin los

límites del POS. Son garantizados por las Administradoras de
Riesgos Profesionales-ARP-

Atención de Eventos Catastróficos:

cubre eventos definidos como catastróficos (inundaciones,

terremotos, etc) con recursos específicos para tal fin y en forma
complementaria al POS. Son financiados por el Fosyga mediante la
subcuenta ECAT
 Otros planes :

de cobertura provistos a la población víctima de desplazamiento forzado y la

población internada en establecimientos carcelarios que usualmente son
suplementarios al POS.
Aquí también se deben considerar las acciones de atención con tecnología en
salud no cubierta por el POS y la atención de personas no afiliadas a un
régimen de seguridad social en salud, que son provistas en la red publica a
cargo de las entidades territoriales Plan Territorial de Salud (PTS) Resolución
425 de 2.008 (distritos, departamentos y municipios) y financiadas con los
denominados recursos de subsidio a la demanda.

Atención Primaria en Salud:

La APS es el cuidado sanitario esencial basado en métodos y tecnologías

prácticas , científicamente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos
y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas d e
desarrollo . Incorporar el plan de desarrollo establecido por la gobernación desde
el año 2.004.
Regímenes del Sistema.

Contributivo

Subsidiado

Población
vinculada

SISBEN

de excepción
 Críticas y dificultades

Al sistema de salud en Colombia le falta control del Estado.

 La cobertura poblacional del SGSSS es del 80% al 85% de la población.
 Algunas EPS han presentado insuficiencias e ineficiencias en la red de operaciones y servicio, entre las
que se incluyen casos de corrupción.
 El plan de beneficios, es confuso e impreciso y con limitaciones.
 Hay mas de 4.727.339 personas por fuera del Sistema, aun cuando los cupos están contratados, además
hay diferencias en el dato de lo contratado y lo carnetizado.
 Ineficiencia y las dificultades en la gestión de la información en los Entes Territoriales, por falta de
tecnología.
 Alto nivel de atraso tecnológico y desarticulación de las herramientas utilizadas para la administración
de la información.
 No ha habido reingeniería técnica y administrativa del sistema de información redefiniendo
competencias del Municipio, el Departamento y la Nación.
 No se ha promovido la adopción de mecanismos de control social por parte de los diferentes actores
que integran el sistema nacional.
 No hay un Sistema de información integrado en línea y asesoría a los municipios para su
actualización.
 “ REFORMA A LA LEY 100”.
LEY 1122 DE ENERO 9 DE 2007
“Por la cual se hacen algunas modificaciones al SGSSS y se dictan
otras disposiciones”
 ESTRUCTURA
ESTRUCTURA DEL
DEL SISTEMA
SISTEMA DE
DE SEGURIDAD
SEGURIDAD
SOCIAL
SOCIAL EN
EN SALUD.
SALUD. ( Modelo
Modelo de
de Aseguramiento)
Aseguramiento)

MINISTERIO DE SALUD
DEPARTAMENTOS
Dirección MUNICIPIOS S
CONSEJOS DE SEGURIDAD SOCIAL
U
P
Financiación FONDO DE SOLIDARIDAD Y E
GARANTÍA R
UPC S
A
Administración EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD L
EPS-ARS - ESS.
U
CONTRATO D
POS
Atención INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS. IPS o ESE
 LOGROS DE LA LEY 100/93

 Evidencia en la cobertura del aseguramiento.

 Acceso a los servicios.
 Solidaridad en la financiación.
 Búsqueda de la universalización.
 Equidad entre las poblaciones.
 Derecho a un subsidio para los más pobres y
vulnerables.
 Garantía del derecho a la salud por intermedio
de un carné de seguro.
 PROBLEMAS ENCONTRADOS

 Dirección-Regulación.
 Financiamiento.
 Aseguramiento.
 Prestación de
PROBLEMAS
PROBLEMAS
ENCONTRADOS
ENCONTRADOS
Servicios.
 Salud Pública
 Inspección vigilancia
y control.
 Sistemas de
Información.
A PESAR DE LOS LOGROS DE LA LEY
100 DE 1993

ERA NECESARIO
UN CAMBIO DE ….
O
UN AJUSTE AL ….
MODELO
?
 AJUSTES AL MODELO ASEGURAMIENTO

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

DEPARTAMENTOS
Dirección MUNICIPIOS S
CONSEJOS DE SEGURIDAD SOCIAL
U
P
Financiación FONDO DE SOLIDARIDAD Y E
GARANTÍA R
UPC S
A
Administración EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD L
EPS- ESS.
U
CONTRATO D
POS
Atención INSTITUCIONES PRESTADORAS
DE SERVICIOS. IPS o ESE
 ANTECEDENTES A LA LEY

 En el año 2004 Comisión Accidental del Senado.

 En el 2005 presentación de 14 proyectos de Ley. Se aprobó
en Senado y se archivó en Cámara.
 En el 2006 se presentaron 17 proyectos de Ley con mensaje
de urgencia y de insistencia por parte del Gobierno. Se
unificaron y se aprobó el proyecto resultante por el
Congreso en diciembre del 2006
 El 9 de Enero del 2007 la sancionó el Presidente de la
Republica, como Ley 1122 del 2007.
 DISPOSICIONES
GENERALES

DIRECCIÓN Y
REGULACIÒN

FINANCIACMIENTO
9 ENERO DE 2007

ASEGURAMIENTO

PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD

SALUD PUBLICA
CAPÍTULOS DE LA LEY 1122 DEL

INSPECCIÓN VIGILANCIA Y
CONTROL

DISPOSICIONES FINALES.
 CAPITULO I: OBJETO DE LA
LEY
Ampliar
Ampliar
cobertura
coberturade
de
aseguramiento
aseguramiento
Fortalecer
Fortalecerlos Reestructurar
los Reestructurarelel
organismos
organismosde recaudo,
de recaudo, distribución
distribución
dirección ,
dirección , yyflujo
flujo de losrecursos
de los recursos
regulación
regulaciónyy financieros.
financieros.
vigilancia.
vigilancia. Ajustes
AjustesalalSGSSS
SGSSSpara
para
“mejorar
“mejorar servicios alos
servicios a los
usuarios”
usuarios”
Propiciar
Propiciarequilibrio
equilibrio
Racionalización en las relaciones
en las relaciones
Racionalización entre
yymejoramiento
mejoramiento entre
Aseguradores
Aseguradoresyy
en
enlalaprestación
prestación Prestadores
Prestadores
de
delos
losservicios
servicios Fortalecimiento
Fortalecimiento de
de
programas de salud
programas de salud
publica
publica
PROBLEMA DE DIRECCIÓN-
REGULACIÓN

 NO existe claridad en quien ejerce la rectoría y la

dirección del Sistema.
 Se evidencia falta de equilibrio entre los actores del
SGSSS.
 CAPITULO II: DIRECCIÓN-
REGULACIÓN
 El MPS como rector, la ejercerá a
través de indicadores de gestión y
resultados en salud.
 Se crea la Comisión de Regulación en
Salud. (CRES), conformado por 7
comisionados, contará con una
secretaría técnica de apoyo.
PROBLEMAS DE FINANCIAMIENTO.

Insuficiencia de recursos Altos índices de evasión

para lograr cobertura
universal . y elusión

No se mantuvo el punto de Déficit en finanzas de

solidaridad como los hospitales.
Pari-passu

Dispersión de fuentes de Efectos financieros en

financiamiento del SGSSS las IPS por la
integración vertical.

Demora en el flujo de los

recursos
 CAPITULO III . FINANCIAMIENTO

 Presupuestar la totalidad de los

recaudos.
 Priorizar la universalización con
subsidios plenos de los niveles I y II
del SISBEN y con subsidios parciales
el nivel III del SISBEN
 Aumento de la cotización a 12.5%
CAPITULO III . FINANCIAMIENTO

RECURSOS TRANSITORIOS PARA EL

RÉGIMEN SUBSIDIADO

 Pago de deudas al Reg. subsidiado con

recursos del FAEP y Regalías.
 Desembolso de $1.4 billones en los
próximos tres años.
 Distribución con equidad territorial.
 CAPITULO III .
FINANCIAMIENTO

Flujo de recursos

 FOSYGA girará a las Ent. Territoriales trimestre

anticipado.
 Fondos territoriales de Salud . Dep, Distritales y
locales
 Ent. Territoriales girará bimestre anticipado a las
EPSs. Giro directo en caso de incumplimiento.
 EPS pagaran a las IPS por anticipado en un 100%
cuando el contrato es por capitación o del 50%
factura presentada , en otra modalidad. Giro directo
en caso de incumplimiento.
 O,4% de los recursos de la salud para interventoría
PROBLEMAS DEL ASEGURAMIENTO

FALTA DE
A
DÉFICIT EN EL FLUJO COBERTURA
S
DE LOS RECURSOS QUE UNIVERSAL
E
AFECTA SU EFICIENCIA
G
U ALTA ELUSIÓN Y
R EVASIÓN
ASEGURADOR SE A
APALANCA M
FINANCIERAMENTE I
SOBRE PRESTADOR E AUMENTO EN LAS
N ATENCIONES DE
T ALTO COSTO.
O
NO REGULACIÓN DE
LA INTEGRACIÓN FALTA DE SISTEMA
VERTICAL. TARIFARIO
 CAPITULO IV.
ASEGURAMIENTO.

ENTENDIDO COMO LA:

 Administración del riesgo financiero

 Gestión del riesgo en salud
 Articulación de los servicios que garantice el acceso
efectivo
 Garantía de la calidad en la prestación de los servicios de
salud
 Representación del afiliado ante el prestador y los demás
actores

ES DECIR:

Que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario

y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes de
Beneficios.
 CAPITULO IV.
ASEGURAMIENTO.
Cobertura Población Pobre y vulnerable

Niveles SISBEN POBLACIÓN

POBLACIÓN
NIVEL I Y II 27.052.534
POBRE Y
VULNERABLE NIVEL III 4.813.210
TOTAL I,II, III 31.865.744
Fuente: Departamento Nacional de Planeaciòn

Población. 2006 2009

Afiliados al Reg. S.T. 17.983.662 S.T. 23.830.023
Subsidiado
S.P. 2.112.748 S.P 3.278.452
ASEGURAMIENTO Nivel I. II. III
POBLACIÓN Afiliados Reg. 4.757.269 4.757.269
POBRE Contributivo Nivel I.
II.III
Sin afiliacion 7.012.065 0

Fuente: Ministerio de Protección social. 31.865.744

TOTAL 31.865.744
 CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO

 Actualizar anualmente el POS buscando

acercamientos entre los planes
 Regulación de la integración vertical
 Contratación en el reg. Subsidiado y EPS
públicas del contributivo.
 Aseguramiento de los independientes
 En nuevos departamentos se definirán los
mecanismos que permitan mejorar el acceso
a los servicios de salud por tratarse de una
población dispersa
CAPITULO IV. ASEGURAMIENTO

 Aseguramiento de la atención de alto costo

 Aseguramiento a la población pobre en lo no
cubierto por subsidios a la demanda.
 Garantía de la atención inicial de urgencias.
 Las EPSs contratarán obligatoria y
efectivamente un mínimo porcentual del
(60%) con las Empresas Sociales del Estado
 Las EPS de naturaleza pública del Régimen
Contributivo, deberán contratar como mínimo
el 60% del gasto en salud con las ESE
escindidas del ISS
PROBLEMAS EN LA PRESTACIÓN
DE SERVICIOS.

Deficiente
Deficienteorganización
organización
de
de las redes de
las redes de
prestación
prestacióndedeservicios.
servicios.
Tarifas
TarifaseeIntegración
Integración
vertical
vertical

Inspección vigilancia
Crisis hospitales
Y control . públicos.

Problemas
Problemas
Financiación
Financiación
Calidad y oportunidad en la
prestación de servicios.
CAPITULO V . PRESTACIÓN DE
SERVICIOS
 Regulación: Exigencia de requisitos para creación, piso
tarifario, estímulos a la calidad, libre escogencia, traslado de
EPS por no cumplimiento de servicios,
 Promoverán los servicios de telemedicina telemedicina.

 Prestación de servicios a través de ESEs

 Regulación de las Empresas Sociales del Estado.

 Gerentes y juntas directivas de las ESEs.

 No se podrán prestar servicios asistenciales de salud
directamente por las E.Territoriales.
PROBLEMAS DE SALUD PUBLICA.

1. 2.DESCONOCIMIENTO
2.DESCONOCIMIENTO DE
1. AUSENCIA
AUSENCIA DEL
DEL DE
CONCEPTO LA
LA SITUACIÒN
SITUACIÒN DE
DE SALUD
CONCEPTO DE
DE SALUD
SALUD DE
DE LA
LA POBLACIÒN.
SALUD PUBLICA.
PUBLICA. POBLACIÒN.

3.DISPERSIÒN
3.DISPERSIÒN DE
DE 4.
NORMAS 4. PAB
PAB NO
NO SE
SE AJUSTA
AJUSTA AA
NORMAS LA
LA REALIDAD
REALIDAD

5.
5. DEFICIENCIA
DEFICIENCIA EN
EN LA
LA 6.FINANCIACIÒN
6.FINANCIACIÒN
ORGANIZACIÓN DIFUSA
DIFUSA ,, SE
SE PRESTA
ORGANIZACIÓN YY PRESTA
PRESTACION PARA CORRUPCIÒN.
PARA CORRUPCIÒN.
PRESTACION DELDEL PAB.
PAB.
 CAPITULO VI . SALUD
PÚBLICA.
 Definición
 Plan Nacional de Salud Pública.
- Coberturas mínimas de mortalidad y morbilidad evitable

- Las acciones colectiva complementaran en POS

- Protocolos de atención para las prioridades en salud.

 Fortalecimiento técnico de INS.

 Supervisión por parte del INVIMA.
PROBLEMAS DE INSPECCIÓN
VIGILANCIA Y CONTROL

1.SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

INSUFICIENTE
CAPACIDAD
OPERATIVA

RECURSOS
PRECARIOS SU ADSCRIPCION
AL MPS LE RESTA
INDEPENDENCIA
Y AUTONOMIA

CENTRALIZADA

*SIN MODELO DE
DESCONCENTRACION Y
DESCENTRALIZACION DE
FUNCIONES
 CAPITULO VII. INSPECCIÓN
VIGILANCIA Y CONTROL

 Objetivos a cumplir por la Supersalud.

 Funciones de IVC teniendo como base los siguentes
ejes:
Financiamiento Aseguramiento Prestación
de servicios Atención al usuario Acciones y
medidas especiales Información Focalización
de subsidios
 Facultad conciliatoria y atribuciones jurisdiccionales
de la Supersalud.
 Defensor del usuario en salud.
CAPITULO VIII. DISPOSICIONES
FINALES

 Excedentes del ECAT

 De la información en el SGSSS.
 Las EPS publicas tendrán el mismo
mecanismo de contratación que las ESE.
 Reseña Histórica.

Ley 1122 de 2.007: Ley 1438 de 2.011:

Realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo
como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los
usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección,
universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de,
inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes
para la prestación de servicios de salud
Tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que
brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y
objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país. Se incluyen
disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos
los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad
o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de
sostenibilidad financiera

Ley 100 de 1.993 – Constitución Política 1.991

Año 1.990 Expedición de la Ley 10

Década de 1970 hasta 1989 Creación del Sistema Nacional de Salud bajo el esquema
de «subsidios a la oferta»
Constitución 1886 - década de Modelo Higienista (1945 Caja de Previsión Nacional, 1946
1950 Instituto Colombiano de Seguros Sociales)
LEY 1438/2011

 El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en

Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en
salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud
permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un
ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad,
incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los residentes en el país.
Art. 1, Ley 1438/11
ADMINISTRACION DEL REGIMEN
SUBSIDIADO
 Los entes territoriales administrarán el Régimen Subsidiado mediante el
seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados dentro de su jurisdicción,
garantizando el acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.
 El Ministerio de la Protección Social girará directamente, a nombre de las Entidades
Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación a las Entidades Promotoras de
Salud, o podrá hacer pagos directo salas Instituciones Prestadoras de Salud con
fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional.(…)
 Parágrafo transitorio. Los distritos y los municipios demás de cien mil habitantes
(100.000) podrán continuar administrando los recursos del Régimen Subsidiado
hasta el treinta y uno (31) de diciembre de 2012.
Ver:Art.29,Ley1438/2011.Decreto971de2011,Resolución2320de2011yResolución4182D
E2011.
SISTEMA DE INSPECCION, VIGILANCIA Y CONTROL

 La Superintendencia Nacional de Salud se desconcentrará y podrá delegar sus

funciones a nivel departamental o distrital, por convenio interadministrativo
con las direcciones departamentales o distritales de salud, acreditadas, en el marco
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.
 Las direcciones departamentales o distritales de salud, presentarán en audiencia
pública semestral y en los plazos que la Superintendencia establezca, los informes
que esta requiera
 La Superintendencia Nacional de Salud podrá delegarla facultad sancionatoria
para que las entidades del nivel departamental o distrital surtan la primera
instancia de los procesos que se adelanten al asentida dese instituciones que
presten sus servicios dentro del territorio de su competencia.
(Art.118delaLey1438/11)
SEGUIMIENTO Y CONTROL

 Las entidades territoriales vigilarán permanentemente que las EPS cumplan con todas sus
obligaciones frente a los usuarios.
 De evidenciarse fallas o incumplimientos en las obligaciones de las EPS, éstas serán objeto
de requerimiento por parte de las entidades territoriales para que subsan en los
incumplimientos y de no hacerlo, remitirán a la Superintendencia Nacional de Salud, los
informes correspondientes.
 La vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de novedades, la
garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de
salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la satisfacción
de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de
promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al
afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes.
(Art.14Decreto971/11)
AUDITORIA

 La auditoria tiene como objeto velar por el cumplimiento:

Del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados.
Del acceso oportuno y de calidad al Plan de Beneficios.

La Superintendencia Nacional de Salud:

Acreditará empresas de interventoría con los cuales contratarán los municipios
mediante concurso de méritos.
Ejercerá vigilancia sobre el proceso y ejecución de esta contratación.
SUJETOS DE INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL

 Las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado.

 Las Direcciones Territoriales de Salud en el ejercicio de las funciones de
aseguramiento, la inspección, vigilancia y control, la prestación de servicios de
salud y demás relacionadas con el sector salud.
 Los prestadores de servicios de salud públicos, privados o mixtos.
NOVEDADES

 La universalización del aseguramiento: Todos los residentes en el país deberán

ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud.(Art.32)
 Mecanismo de recaudo y giro de los recursos del Régimen Subsidiado.(Art.31)
 Aseguramiento en territorios con población dispersa geográficamente.(Art.30)
 Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el mecanismo de pago por
capitación para los servicios de baja complejidad.(Art.52.1)
 GLOSARIO
1. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico utilizado por un paciente afectado por una disfunción
o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético.
Ejm: prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o física del
sistema u órgano afectado.

2. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda tecnología en

salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta modalidad incluye la consulta
por cualquier profesional de la salud, competente que permite
 Diagnóstico
 Conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud.
 Procedimientos y tratamientos
 GLOSARIO

3. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con permanencia

superior a 24 horas continuas en una IPS. Cuando la duración sea inferior a este lapso se
considerará atención ambulatoria. Cuando la duración sea inferior a este lapso se considerará
atención ambulatoria, salvo en los casos de urgencia u hospital día.

4. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra hospitalaria que

busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio o residencia.
 GLOSARIO

5. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que busca

preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, de usuarios que presenten alteración de la
integridad física, funcional o mental, y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida
o funcionalidad. Comprende:
 a. La estabilización de sus signos vitales que implica ubicarlos dentro de parámetros
compatibles con el mínimo riesgo de muerte
 b. La realización de un diagnóstico de impresión.
 c. La definición del destino inmediato
 GLOSARIO
6. Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que se
realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del paciente sin efectos
funcionales u orgánicos.

7. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre órganos o
tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los mismos, o para evitar
alteraciones orgánicas o funcionales.

8. Complicación: Alteración no deseada, que sobreviene en el curso de una enfermedad, agravando

la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios de la atención en salud,
de la enfermedad misma.
 GLOSARIO
9. Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico a los problemas
relacionados con la salud.
Comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de impresión
diagnóstica y plan de tratamiento. Puede ser programada o de urgencia según la temporalidad,
general o especializada, según la complejidad. Puede ser odontológica o Psicológica.
10. Dispositivo médico
 Instrumento, herramienta, máquina, implemento de prueba o implante que se usan para
prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones. Los
dispositivos médicos van desde los depresores hasta los marcapasos del corazón y el equipo
de imaginología, preservativos , pruebas de embarazo , ventiladores de UCI, endoscopia,
desinfectantes.
 GLOSARIO
11. EQUIPO BIOMÉDICO: DISPOSITIVO MÉDICO OPERACIONAL Y
FUNCIONAL QUE REÚNE SISTEMAS Y SUBSISTEMAS ELÉCTRICOS,
ELECTRÓNICOS O HIDRÁULICOS, DESTINADO POR EL FABRICANTE
A SER USADO EN SERES HUMANOS CON FINES DE PREVENCIÓN,
DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN Y PALIACIÓN.
MENOS AQUELLOS DISPOSITIVOS MÉDICOS IMPLANTADOS EN EL
SER HUMANO O AQUELLOS DESTINADOS PARA UN SÓLO USO.
EJEMPLO: ELECTROCAARDIOGRAFO, BOBA DE INFUSIÓN, MESA DE
CIRUGÍA, INCUBADORA, TOMÓGRAFO, MONITOR DE SIGNOS
VITALES, EQUIPO DE RAYOS X , ETC.
 GLOSARIO
12. Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial, por un
plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario integrando
distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía del paciente sin
separarlo de su entorno familiar.

13. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la

atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios, orientaciones y
recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el paciente.

14. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado, irrigación,

desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo de elementos o
insumos empleados.
 GLOSARIO

15. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y
características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.
 GLOSARIO
16. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o
parcialmente una estructura corporal o una función fisiológica.

17. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la persona que

presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia
de una enfermedad y sin posibilidad de tratamiento curativo.
 GLOSARIO

18. Tecnología en salud: Concepto que incluye:

a. Actividades
b. Intervenciones
c. Insumos
d. Medicamentos
e. Dispositivos
f. Servicios
g. Procedimientos
usados en la prestación de servicios de salud
RESOLUCION 5521
DE 2013
  
PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA

 El acceso primario a los servicios del POS se hará en

forma directa a través de urgencias o la consulta
médica y odontológica .

 Los menores de 18 años o mujeres en estado de

embarazo podrán acceder en forma directa a la
consulta especializada pediátrica, obstétrica sin
requerir remisión por parte del médico general .
ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE
SALUD
 Es indispensable la remisión por medicina general, odontología
general o por cualquiera de las especialidades definidas como puerta
de entrada al sistema (consulta especializada pediátrica, obstétrica).

 Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe

continuar siendo atendido por el profesional general, a menos que el
especialista recomiende lo contrario en su respuesta.

 Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente

de servicios especializados, puede acceder directamente a dicha
consulta especializada sin necesidad de remisión por el médico u
odontólogo general.
COBERTURA DEL
POS
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

El POS cubre todas las actividades o tecnologías encaminadas a :

 Protección específica y detección temprana.

 Prevención de la enfermedad.
 Condón masculino de látex para la prevención de infecciones de
transmisión sexual -ITS-, VIH/SIDA y planificación familiar.
 Los procedimientos de aplicación de los biológicos del PAI(plan inmunización)
 La fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6) meses, hijos
de mujeres VIH positivas.
 RECUPERACIÓN DE LA SALUD

Cubre las tecnologías en salud para el diagnóstico,

tratamiento, rehabilitación de todas las enfermedades de
los afiliados de cualquier edad.
1. Atención Inicial de Urgencias.
2. Atención ambulatoria.
3. Atención con internación. El POS en habitación
compartida, salvo que se indique el aislamiento .
 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
No existen limitaciones ni restricciones en cuanto al
periodo de permanencia en internación, salvo la
cobertura de internación para salud mental.

El POS cubre la internación en UCI, intermedios

(UCE) y de quemados
 RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Atención Inicial de Urgencias
 La cobertura está dada sólo para el ámbito de la salud y no
abarca recursos humanos con finalidad de asistencia o
protección social, como es el caso de cuidadores.

 las EPS garantizaran las condiciones en el domicilio , es decir

si esto implica la necesidad de enseres, camas especiales o
adecuaciones del domicilio, su financiación será con cargo a la
UPC , siempre que el costo sea igual o menor a la atención
con internación hospitalaria.
 RECUPERACIÓN DE LA SALUD

 Proceso gestación, parto y puerperio: Por la

especialidad médica que sea necesaria.

 Medicina y terapias alternativas y

complementarias Siempre y cuando éstas se
encuentren autorizadas y reglamentadas debidamente
para su ejercicio
 PROCEDIMIENTOS
 ANALGESIA, ANESTESIA y SEDACIÓN. queda
incluida además la atención del parto.
 COMBINACIONES DE PROCEDIMIENTOS.
 TRASPLANTES. Comprende lo relacionado con los
diferentes momentos del trasplante.
 INJERTOS. Es un procedimiento quirúrgico para
trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra, o de una
persona a otra
 PROCEDIMIENTOS

INJERTOS:
 Autoinjerto o injerto autólogo: es la intervención quirúrgica en la que el
receptor y el donante son el mismo individuoEs el material más
biocompatible que existe.
 Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro individuo de la
misma especie. Requiere procesado para eliminar su capacidad antigénica.
Ej. Hueso de banco, liofilizado y desmineralizado.
 Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra especie, por
ejemplo el hueso bovino.
 Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza básicamente para
proporcionar una matriz que permita el crecimiento óseo.
PROCEDIMIENTOS

 SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE

PRODUCTOS HEMODERIVADOS.
 ATENCIÓN EN SALUD ORAL.
 PRÓTESIS DENTALES. Cubre las prótesis
dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la
indicación clínica determinada por el odontólogo
tratante.
 PROCEDIMIENTOS

 TRATAMIENTOS
RECONSTRUCTIVOS. (funcional).
 REINTERVENCIONES: Cubre segunda
cirugia que este relacionada con la
primera.
 MEDICAMENTOS

 COBERTURA. Deben coincidir todas estas

condiciones según como se encuentren descritas en el
listado.
Listado Anexo N°1
 MEDICAMENTOS

 INDICACIONES AUTORIZADAS. Los

medicamentos descritos en el Anexo 01, es para las
indicaciones autorizadas por el INVIMA.
 PRESENTACIONES COMERCIALES Y
EQUIVALENCIAS. La cobertura es independiente de la
forma de comercialización, empaque, envase o
presentación comercial del medicamento.
 MEDICAMENTOS
 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
Está incluida toda forma de administración de los
mismos conforme con la prescripción del médico
tratante: Infusión, Enteral, Parenteral, jeringas.

Cubre todo equipo o dispositivo médico para toda

forma de administración.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS

DISPOSITIVOS MÉDICOS. Cubre los insumos,

suministros y materiales, incluyendo el material de
sutura, osteosíntesis y de curación, y en general, los
dispositivos médicos o quirúrgicos, sin excepción.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS
 LENTES EXTERNOS. Cubre los lentes correctores
externos, en vidrio o plástico, para el R. Contributivo: 1
vez cada año los de 12 o menores y cada 5 años para los
mayores de 12, para el R. Subsidiado: para menores
de 21 años y mayores de 60 años, se cubren una vez al
año; entre 21 y 60, se cubren 1 vez cada 5 años.

La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a

la montura, cuyo valor corre a cargo del usuario.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS
KIT DE GLUCOMETRIA: El automonitoreo de la
glucosa con kit para la glucomentría (lanceta, tirillas y
glucómetro).
Consiste en obtener una pequeña muestra de sangre,
mediante una lanceta, aplicarla a una tira reactiva , par
así determinar la concentración de glucosa en sangre.
Se utiliza en pacientes diagnosticados con diabetes
mellitus tipo I y II, especialmente aquellos q requieran
insulina.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS
KIT DE OSTOMIA: Son los elementos usados para el
cuidados de enterostomias, contiene los siguientes
elementos:
 Sistema de barrera: evitan el contacto directo de las
heces u liquido intestinal u orina.
 Cemento: rellena las superficies que quedan entre la
barrera y la piel, así evitar filtraciones.
 Bolsa: recolecta heces y liquido.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS
AYUDAS TECNICAS
 Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis) para los
procedimientos quirúrgicos incluidos en el POS.
 Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para miembros
inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como
el recambio por desgaste normal, crecimiento o
modificaciones morfológicas.
 DISPOSITIVOS MÉDICOS
 Prótesis de otros tipos para los procedimientos incluidos
en el POS (válvulas, lentes intraoculares, audífonos, entre
otros).
 Órtesis ortopédicas

Están cubiertas las siguientes estructuras: muletas,

caminadores y bastones, las cuales se darán en calidad de
préstamo.
 COBERTURA DE STENT CORONARIO. Cubre tanto
el stent coronario convencional o no recubierto.
 SALUD MENTAL

 ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL

 PSICOTERAPIA AMBULATORIA (INDIVIDUAL O GRUPAL 30 AL AÑO)PARA
LA POBLACIÓN GENERAL Y ATENCION CON INTERNACION.
 PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LAS MUJERRES VICTIMAS DE LA
VIOLENCIA: 60 AL AÑO Y ATENCION CON INTERNACION
 ATENCIÓN PALIATIVA

Cubre la atención ambulatoria o con internación de

toda enfermedad en su fase terminal o cuando no haya
posibilidades de recuperación, mediante terapia
paliativa para el dolor y la disfuncionalidad, terapia
de mantenimiento y soporte psicológico.
  
COBERTURAS PREFERENTES Y
DIFERENCIALES AGRUPADAS POR
CICLOS VITALES PARA PERSONAS
MENORES DE 18 AÑOS
Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores
de 18
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
MENORES DE 6 AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
Atención prenatal AÑOS
Programa de detección temprana
Programa de detección temprana

Programa de detección especifica Programa de detección especifica

Atención a enfermedades de interés en Atención a enfermedades de interés en salud

salud publica publica

Atención de la morbilidad neonatal Atención de urgencias

Atención a hijos de madres VIH positivas Atención para la recuperación de la salud

Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores
de 18
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
MENORES DE 6 AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
Complementos nutricionales AÑOS
Atención del embarazo
Atención de urgencias
Atención a personas con VIH positivo
Atención para la recuperación de la salud
Atención a victimas de violencias
Atención a victimas de violencias intrafamiliar o abuso sexual o con
intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios
trastornos alimentarios
Atención a menores con discapacidad
Atención a menores con discapacidad
Cobertura de lentes y monturas
Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para menores
de 18
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
MENORES DE 6 AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
AÑOS
Cobertura de implante coclear
Atención en cáncer
Cobertura de lentes externos y monturas
Atención en Cáncer Cariotipo
Cariotipo
Atención en salud mental
Atención en salud mental

Psicoterapia ambulatoria Psicoterapia ambulatoria

Atención con internación en salud mental Atención con internación en salud mental
TRANSPORTE Y TASLADO DE
PACIENTES
 El POS cubre traslado acuático, aéreo y terrestre (Ambulancia básica y
medicalizada) en los siguientes casos:

1. Movilización de paciente con patología de urgencias desde el sitio de la

ocurrencia hasta la IPS, incluye servicio prehospitalario y apoyo terapéutico en
la unidad móvil.
2. Movilización entre IPS´s dentro del país de pacientes remitidos de acuerdo a la
limitación de servicios de la IPS remisora. Aplica también en caso de
contrarreferencia.
TRANSPORTE DEL PACIENTE
AMBULATORIO
Cubre el servicio de transporte en medio diferente a
ambulancia para acceder a una atención incluida en el
POS, no disponible en el municipio de residencia del
afiliado.
 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO
COSTO

ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la

cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para
efectos del cobro de copago los siguientes eventos y
servicios como de alto costo.
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

1. Trasplante renal, corazón,
hígado, médula ósea y córnea.

2. Manejo Qx de Manejo Qx de enfermedades

enfermedades del corazón cardiacas, incluye las tecnologías en
salud de cardiología y hemodinamia
para Dx, control y Tto. En casos de
Infarto Agudo al miocardio

3. Manejo Qx de Manejo de afecciones del SNC, Cx

enfermedades del SNC plástica en cráneo necesarias, las
tecnologías de medicina física y
rehabilitación, también en trauma de
columna vertebral y/o canal raquídeo
que involucren daño de medula y
requieran manejo Qx.
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

4. Reemplazos Articulares

5. Manejo médico Qx del Atención integral al gran quemado,

paciente quemado incluye Cx. Plástica, reconstructiva o
funcional para Tto. En secuelas,
internación fisiatría y terapia física

6. Manejo del trauma mayor

7. Diagnóstico y manejo del Atención a pacientes infectados con

paciente infectado por VIH VIH/SIDA
 EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO

Patologías Régimen contributivo Régimen subsidiado

Atención a pacientes con cáncer
8. Quimioterapia y radioterapia
del cáncer

9. Manejo de pacientes en UCI Internación en Unidad de Cuidados

Intensivos

10. Manejo de enfermedades

congénitas

11. Diálisis peritoneal y Atención de insuficiencia renal aguda

hemodiálisis o crónica, en atención hospitalaria o
ambulatoria

12. Corrección Qx. de la hernia 12. Corrección Qx. de la hernia de

de núcleo pulposo, incluye No aplica núcleo pulposo, incluye medicina
medicina física y rehabilitación física y rehabilitación
Concepto: GRAN QUEMADO
1. Quemaduras de 2º y 3º grado en mas del 20% del cuerpo.
2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier
extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y
perineo.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y químicas.
5. Quemaduras complicadas con fracturas y traumatismos
importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores de 5 y
mayores de 60.
Concepto: TRAUMA MAYOR

El caso del paciente con lesión o lesiones graves

provocadas por violencia exterior, que para su manejo
medico-quirúrgico requiera la realización de
procedimientos e intervenciones múltiples y que
cualquiera de ellos se efectúe en un servicio de alto nivel
de complejidad.
EXCLUSIONES DEL POS
• Se excluyen las siguientes tecnologías en salud:

EXCLUSIONES GENERALES
1. Cosméticas, estéticas, suntuarias o embellecimiento, así como sus complicaciones, salvo la AIU.

2. Carácter experimental o que no tengan evidencia científica de seguridad o efectividad o que no sean reconocidas por las
autoridades competentes.
3. Que se usen con fines educativos, instructivos o capacitación durante el proceso de rehabilitación social o laboral.

4. Que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la
normatividad vigente.
5. Cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la
enfermedad.
6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
DISPOSICIONES VARIAS
 Cobertura especiales para comunidades indígenas:
Hogares de paso y guía bilingüe.
 Reconocimiento de Tecnologías no incluidas POS( si
el costo es menor o igual al de lo incluido en el POS)
 Cobertura de Servicios POS ordenados por fuera de
la red
 Concurrencia de otros Planes de Beneficio.
Sentencia C-463/08
La Corte considera que es procedente la declaratoria de unidad normativa de las expresiones demandadas
“de alto costo” y “medicamentos” con todo el aparte “En aquellos casos de enfermedad de alto costo en los
que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS
llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos.
Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se obliga a la
prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las
EPS y el Fosyga.” contenido en el literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, por cuanto de un lado,
existe una vinculación analítica entre las expresiones acusadas y el resto del aparte trascrito del literal j) en
cuestión, ya que en la primera parte se trata de una obligación prescrita por el Legislador a las EPS, de
llevar a consideración del Comité Técnico Científico los requerimientos de casos de enfermedades de alto
costo en los que se soliciten medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo,
y en la segunda parte de la normatividad, se determina que ante el incumplimiento de dicha obligación o
negligencia por parte de las EPS en el cumplimiento de la misma, y en caso de que se obligue a la prestación
del servicio médico requerido mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre
las EPS y el Fosyga. En este sentido, la Sala encuentra que se trata de un lado, de la fijación de un deber-
obligación y, del otro, en la consecuencia jurídica del incumplimiento de la misma por parte de las EPS,
razón por la cual es necesaria la integración normativa.
LEY ESTATUTARIA  1751 DE 2015
 POR MEDIO DE LA CUAL SE REGULA EL DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD Y SE DICTAN OTRAS
DISPOSICIONES.
NORMATIVIDAD TARIFARIA
 Resolucion 5261 de 1994: “Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”,
emplea la clasificación de procedimientos usada por Instituto de Seguros Sociales -ISS.
 Decreto 2423 de 1996: “Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras
disposiciones” que según el artículo 1: “CAMPO DE APLICACIÓN: El presente Decreto será de
obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas. Las
entidades privadas deberán aplicarlo obligatoriamente cuando se trate de atención de pacientes
víctimas de accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas, atención inicial de
urgencias y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud”.
 Resolución 365 de 4 de febrero de 1999: “Por la cual se adopta la clasificación única de
procedimientos en salud” y presenta la lista tabular de los procedimientos en salud e índice
alfabético.
 Acuerdo 209 de 1999: “Por el cual se aprueba el “manual de tarifas”, para la compra y venta de
servicios de salud”.
 Resolución 2333 de 11 de septiembre de 2000: “Por la cual se adopta la Primera Actualización de la
Clasificación Única de Procedimientos en Salud”.
 Resolución 1896 de 2001: “Por la cual se sustituye el anexo técnico de la
Resolución 2333 del 11 de septiembre de 2000”, en la que se define: “La
CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD (C.U.P.S.)
corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e
intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y
descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país,
independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así
como del ámbito de realización de los mismos”.