Síndrome

mieloproliferativo
ADRIAN ZAPATA VALENCIA

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
CONTENIDO

DEFINICIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO
 DEFINICIÓN.

Síndrome Mieloproliferativo

Son alteraciones clonales de la célula madre hematopoyética,

caracterizados por la proliferación de células sanguíneas maduras, no
reactivas, de las líneas celulares mieloides (granulocitos, eritrocitos,
megacariocitos y mastocitos).

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 DEFINICIÓN.

Historia

1892 1930 1951 1973 1976

VAQUEZ Reconocimi- Dameshek Identificación Mutaciones

reconocimiento ento de relación de del en células
de policitemia trombocite patologías cromosoma madre
vera mia esencial Filadelfia

Desordenes
mieloprolife-
N Engl J Med 2006; 355:2452-2466 rativos
 DEFINICIÓN.

Historia

2002 2003 2005

Descripción de la Reconocimiento de las Descripción de la

recombinación mitótica señalizaciones JAK STAT y mutación V617F JAK2
que compromete el PI3K crecimiento
cromosoma 9p como la eritrocitario en ausencia
citogenética más común de eritropoyetina
lesión en la policitemia
vera.
N Engl J Med 2005;352:1779-90. Lancet 2005; 366: 1945–53
 DEFINICIÓN.

Clasificación

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542.

 DEFINICIÓN.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542.

 DEFINICIÓN.

Policitemia Vera
 DEFINICIÓN.

Policitemia
Policitemia es un aumento en el número de los RBCs por unidad de
volumen de sangre; usualmente se define como un aumento mayor a
2 desviaciones standard ajustadas para la edad, sexo, raza y altitud de
los valores normales de Hb; Hct y masa eritrocitaria.

1.9 casos por 100.000

Mayor en hombres que en mujeres
Edad media 60 años

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 DEFINICIÓN.

Causas de Policitemia.
Policitemia verdadera/primaria
Congénitas: Adquiridas:

Eritrocitosis congénita familiar, se

Policitemia Vera (PV)
incluyen mutaciones de EPO R.

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 DEFINICIÓN.

Causas de Policitemia.
Secundaria
Congénitas: Adquiridas:
Mutaciones VHL, incluye
policitemia de Chuvash
Hemoglobina de alta afinidad al
oxígeno • Apropiada
Mutaciones del factor 2 alfa • Inapropiada
inducible por hipoxia
Mutaciones del dominio 2 de la
propil hidroxilasa
N Engl J Med 2006; 355:2452-2466
 DEFINICIÓN.

Causas de Policitemia.
Secundarias Adquiridas
Apropiadas: Inapropiadas:
Enfermedades cardiacas,
pulmonares, renales, hepáticas.
Hemangioblastoma cerebelar
Envenenamiento por monóxido
Leiomioma uterina
de carbono
Feocromocitoma
Apnea del sueño
Carcinoma renal
Estenosis de la arteria renal
Carcinoma hepatocelular
Policitemia del fumador
Post-trasplante renal
N Engl J Med 2006; 355:2452-2466
 DEFINICIÓN.

Fisiopatología

Unión de Citoquinas al receptor

Fosforilación del JAK

Fosforilación de las citoquinas del receptor

Dimerización de STAT

Traslocación del núcleo

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466
 DEFINICIÓN.

3 Fase
1 Prodromo
2 Fase mielofibrótica
(fase pre-
policitémica post
policitémica)
policitémica

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 DIAGNÓSTICO

• Policitemia vera puede desarrollarse lentamente y permanecer sin

diagnóstico por años. Cuando se diagnostica los paciente pueden
presentarse 3 escenarios clínicos principales.

Diagnóstico

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 DIAGNÓSTICO

Laboratorios

Hemoglobina> 18,5 g / dl 73 %
Leucocitos totales (WBC)> 10.500 49 %
Plaquetas> 450.000 53 %
recuento de plaquetas > 1.000.000 4%
Reacción leucoeritroblastica 6%
Elevado lactato deshidrogenasa 50 %
Mutación JAK2 positividad 98 %
Nivel bajo de eritropoyetina 81 %

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 DIAGNÓSTICO

M.O.
medula ose hipercelular con un mayor número de precuersores eritroides y una
variable aumento en el número de fibras de reticulina. La hipercelularidad varia del
36 al 100% con una media de 81%

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 DIAGNÓSTICO

Marcadores clonales, mutaciones

JAK2 - 95 a 100 % de los pacientes con

policitemia vera tienen una mutación en
JAK2, que compromete el exón 14 o 12.

Mutación en el exón 14  95 a 97%

Mutación en el exón 12  1%

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 DIAGNÓSTICO

EPO

La formación de colonias
Niveles superiores a eritroides endógenas en
lo normal son ausencia de eritropoyetina
es característica de la
inusuales y sugieren
policitemia vera con una
eritrocitosis sensibilidad y especificidad
secundaria, con una del 100% en ausencia de
especificidad del 98% quimioterapia citotóxica
previa

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DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

Supervivencia en 6 a 18 meses sin tratamiento

Tratamiento 13 años o más

La mortalidad cardiovascular el 45%

Transformación a otras neoplasia hematológicas representaron el 13%.

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 DIAGNÓSTICO

Estratificación del riesgo

Riesgo Mayor de 60 años Factor de riesgo
o historia de cardiovascular
trombosis
Bajo No No
Intermedio No Si
Alto Si Si

Trombocitosis > 1 000 000

 TRATAMIENTO

Tratamiento
 TRATAMIENTO

Leukemia. 2018 May ; 32(5): 1057–1069

 TRATAMIENTO

Am J Hematol. 2017 Nov;92(11):1131-1136.

 TRATAMIENTO

Am J Hematol. 2017 Nov;92(11):1131-1136.

 TRATAMIENTO

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 DEFINICIÓN.

Trombocitosis
esencial
 DEFINICIÓN.

Trombocitosis esencia

trombocitosis idiopática, trombosis primaria

Es un trastorno clonal de etiología desconocida que involucra a una
célula hematopoyética multipotencial y que se manifiesta por
sobreproducción de plaquetas sin causa identificable.
Aumento mantenido de plaquetas mayor de 450,000, aumento de
eritrocitos y granulocitos.

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 DEFINICIÓN.

Incidencia 2/100,000

Predominio en mujeres
2:1

No afecta la esperanza
de vida.
.

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 DEFINICIÓN.

Etiología de TE.

La megacariocitopoyesis
Su desarrollo En la trombocitosis
y la producción de
subsecuente también se esencial existe una
plaquetas dependen de
favorecen presencia mutación de
la trombopoyetina, IL 3
(SDF-1). trombopoyetina y MPL
y de su receptor MPL

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 FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología
Mutación JAK2 V617F
50% a 60%

CALR 25% a 30%,

MPL W515 3% a 5%

5% to 10% son triples

negativas

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 DIAGNÓSTICO

Examen físico
• La mitad de los pacientes
son asintomáticos.

• Prurito 5% de los pacientes.

• Compromiso de la
microcirculación como:
• dolor de cabeza, visión
borrosa, mareo

• Esplenomegalia en 15-20%

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 DIAGNÓSTICO

Hemograma

• Trombocitosis 450 hasta

más de 2000 x 109/L
• Leucos: generalmente
normal
• RBCs: frecuentemente
normal; microcitosis o
hipocromía por sangrado.

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 DIAGNÓSTICO

Hemograma
• Anisocitosis
• Atípicas
• Granulocitos frecuentemente
normales
• Anipoiquilocitosis poco
común en RBCs
• No leucoeritroblastosis

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 DIAGNÓSTICO

M.O. Megacariocitos
• Celularidad : Normal o ligeramente
aumentada para la edad del paciente

• Serie eritroide: normal.

• Serie de granulocitos: los blastos no están

aumentados en número; no hay
mielodisplasia

• Generalmente la relación mieloide/eritroide

es normal a excepción de curso de
hemorragia
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 DIAGNÓSTICO

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 DIAGNÓSTICO

Marcadores clonales, mutaciones

Anormalidades citogenéticas
Mutación JAK2 V617F 50% a
en 10%. Las más frecuente:
60% ; CALR 25% a 30%; MPL
delección 20q y trisomía 8
W515 3% a 5% no específicos
pero tampoco son específicas

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DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

Estratificación
del riesgo
 DIAGNÓSTICO

Criterios de Remisión
 TRATAMIENTO

259 pacientes

122 Anagrelide
137 Hidroxiurea

Blood. 2013 Mar 7;121(10):1720-8.

 DEFINICIÓN.

Mielofibrosis
primaria
 DEFINICIÓN.

Mielofibrosis primaria
• Mieloproliferación clonal con fibrosis medular reactiva y hematopoyesis
extramedular. Es un trastorno por clonación de una célula progenitora
hematopoyética multipotencial

• Antes llamada: metaplasia mieloide agnógena con mielofibrosis

• También llamada: mielofibrosis idiopática o mielofibrosis con metaplasia

mieloide

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 EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología
• El menos frecuente entre los sindromes mieloproliferativos

• Incidencia estimada de 1,5 por 100.000 por año.

•
• Edad media de 67 años,

• 17 % diagnosticados antes de los 50 años

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 FISIOPATOLOGÍA

Fisiopatología
Citoquinas liberadas por megacariocitos,
histiocitos y monocitos clonales,
provocan un depósito reactivo de tejido
fibroblástico policlonal.

Fibrosis, neoangiogénesis y
osteosclerosis

N Engl J Med 2006; 355:2452-2466

 FISIOPATOLOGÍA

Fases de la mielofibrosis primaria

Prefibrótica Fibrótica
• Marcada trombocitosis en • Grados variables de
sangre periférica celularidad
• Hipercelularidad en MO con • Fibrosis de colágeno o
proliferación de granulocitos y reticulina, osteosclerosis
megacariocitos atípicos • Hepatoesplenomegalia por
• Fibrosis ausente o leve EMH
• EMH mínima o ausente • Reacción leucoeritroblástica
en sangre periférica.
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 DIAGNÓSTICO

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 DIAGNÓSTICO

Fase prefibrótica
HLG ESP
• .
• Neutrofilia con desviación a
• Plaquetas: trombocitosis
la izquierda(probable)
moderada a marcada
• Mieloblastos, RBCs
• Leucos: leucocitosis leve
nucleados, dacriocitos raros
• RBCs: Anemia leve
en etapas tempranas

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO

Fase fibrótica (MFP manifiesta)

HLG ESP
• Plaquetas: disminución
• . • Reacción
en conteo. leucoeritroblástica
• Leucos: leucocitosis leve • Dacriocitos
o puede llegar a • Plaquetas bizarras
leucopenia • Conteo de blastos mayor
• RBCs: Anemia severa del 5%

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 DIAGNÓSTICO

M.O en fase prefibrótica

• Reticulina: escasa; alrededor de vasos

• Celularidad : Aumentada sanguíneos.

• Serie eritroide: reducida • Megacariocitos: aumento en número de

megacariocitos atípicos(morfología muy
• Serie de granulocitos: Hay aumento en el alterada con alteración relación citoplasma/
número de neutrófilos núncleo y lobulación del núncleo.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO.

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO

M.O en fase fibrótica

• Megacariocitos: célula predominante

• Celularidad : Disminuida
• Fibrosis por Reticulina o colágeno: obvia.
• Serie eritroide: reducida
• Formación de nuevo hueso, osteosclerosis
• Serie de granulocitos: Deprimidos

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO.

Se piensa que los megacariocitos anormales

producen cantidades elevadas de factor de
crecimiento y por lotanto fibrosis de MO

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO

Clasificación

M2

M3

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

 DIAGNÓSTICO

Clasificación

M0

M1

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

Marcadores clonales, mutaciones

Mutación JAK2 V617F 50;

10-15% son MFP triple
CALR 30%; MPL W515 5% a
negativa
10%

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2016) 2016 (1): 534–542

DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO

Leukemia. 2018 May ; 32(5): 1057–1069

 TRATAMIENTO

Leukemia. 2018 May ; 32(5): 1057–1069

 TRATAMIENTO

Leukemia. 2018 May ; 32(5): 1057–1069

 TRATAMIENTO

Leukemia. 2018 May ; 32(5): 1057–1069

 TRATAMIENTO

Blood. 2018 Aug 2;132(5):492-500

 TRATAMIENTO

Blood. 2018 Aug 2;132(5):492-500

DIAGNÓSTICO.
DIAGNÓSTICO
DEFINICIÓN.
 DEFINICIÓN.

Gracias.
 TRATAMIENTO

Tratamiento