- EVENTO INEXPLICADO BREVE

RESUELTO: BRUE -
Roció Fuentes
Josefa Hurtado
Verochkana Vásquez
Becadas Pediatría

-14 de Marzo, 2019 -

CASO CLINICO
CASO CLINICO

 Lactante menor 3 meses

 Antecedente de:
 RNT 38 sem AEG
 Metrorragia del 3er trimestre
 Parto eutócico- doble circular de cordón- APGAR 9-9
 Hiperbilirrubinemia a las 24 hrs de vida, resuelta (hospitalización por 48 hrs)
 Al mes de vida presenta episodio de cianosis perioral durante alimentación, menos de 1 minuto de duración,
que recupera al estímulo táctil. Presenta nuevo episodio el 07.03, similar. Consulta a servicio de urgencia,
destacando examen físico normal, exámenes de laboratorio con acidosis metabólica.
 SV: Tª 36,2ºC, PA 81/41, PAM 51, FR 28, SAT 97% FIO2 21%
Para pensar…

 ¿Esta es una anamnesis completa?

 Y si es así…
 ¿Diagnostico?
 ¿Manejo?
 ¿Comentarios?
Introducción

 La percepción de un evento cercano a la muerte de un bebé es una experiencia aterradora para los padres,
que a menudo provoca una la asistencia a Servicio urgencia, al llegar a el bebé luce sano y sin ninguna
causa evidente del evento, esta presentación puede dejar al médico sin orientación con respecto a la conducta
del proceso, y al padre insatisfecho con las respuestas con respecto a la causa del evento.
 Con los años, se han desarrollado muchas estrategias para ayudar a los  profesionales en la evaluación de
estos tipos de pacientes.
Introducción

 El término 'EVENTO APARENTEMENTE MORTAL ' (ALTE), se acuñó en 1986, en el consenso de los
Institutos Nacionales de la Salud sobre la Apnea Infantil y vino a reemplazar el concepto previo:
‘Síndrome de muerte súbita infantil fallido’.
 Se definio como “Un episodio que asusta al observador y que se caracteriza por una combinación de apnea
(central u ocasionalmente obstructiva), cambio de color (generalmente cianótico o pálido, pero
ocasionalmente eritematoso o pletórico), marcado cambio en el tono muscular, asfixia o arcadas. En
algunos casos, el observador teme que el infante haya muerto.
Introducción

 2016, la academia americana de pediatría, publica nueva guía de ALTE orientada a pediatras donde
propone:
 Se propone y recomienda reemplazar el termino ALTE por BRUE: Brief Resolved Unexplained Event (evento
breve, resuelto e inexplicado) que define y distingue con más precisión los niños que presentan eventos no explicados
al momento de consultar, de los que presentan eventos secundarios a causa reconocida o que deben ser estudiados y
en quienes no aplicaría la definición.
 Provee orientaciones clínicas para definición de dos grupos: De bajo y alto riesgo (según riesgo de recurrencia o
factores de riesgo) basados en anamnesis y examen físico.
 Emite para el grupo de bajo riesgo, recomendaciones basadas en la evidencia y en balance riesgo-beneficio para
orientar la toma de decisiones clínicas.
  ALTE: Eventos Aparentemente Letales
 “Episodio brusco e inesperado caracterizado por: Apnea,
cambio de color, cambio de tono muscular y asfixia o nauseas.
Definiciones… El observador cree que el niño ha muerto”
 Consenso chileno: Episodio súbito para el observador con
ALTE riesgo de la vida, con 2 o más de los siguientes criterios: apnea
– cambio de color – alteración del tono – atoro. Implica
necesidad de algún tipo de maniobras para reanimar.
 Definiciones… BRUE

BRUE: Eventos Breves, Resueltos e Inexplicados

 Eventos que ocurren en niños < 1 año, caracterizado por el observador como:
 Evento breve ( < 1 min, habitualmente 20-30 segundos) y que se resuelve, volviendo a estado basal, con historia, examen
físico y signos vitales normales al momento de ser evaluado por pediatra o medico entrenado, SIN que se encuentre
causa que lo explique
 Con la presencia de uno o mas de los siguientes elementos:
 Cianosis o palidez: cara, tronco, encías (central)
 Ausencia de respiración,  o respiración irregular (apnea central, obstructiva o mixta)
 Marcados cambios en el tono muscular: hipo o hipertonía
 Nivel Alterado de reactividad: perdida de conciencia, cambio en estado mental, letargia, somnolencia, estado postictal.

 Diagnostico debe ser hecho por clínico y no por la percepción de los cuidadores de un evento que “amenaza la
vida”
 BRUE V/S ALTE
ALTE BRUE
COLOR Cualquier cambio en el color (cianosis palidez, Cianosis o palidez
eritematoso, pletórico)

RESPIRACION Apnea (central o obstructiva) Ausente, disminuido o irregular

TONO Cambio en el tono, asfixia o nauseas Cambio en el tono (hiper o hipotonía) asfixia o
nauseas específicamente excluido

NIVEL DE RESPUESTA No mencionado Alterado, al llegar normal

EVALUACION DE AMENAZA Aterrador para el observador Relativo al Medico

EDAD Sin restricción de edad < 1 año

DURACION No especificado < 1 min

 INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

BREVE Duración <1 min, normalmente 20-30 s Duración > o = 1 min

RESUELTO - El paciente retorna su estado basal de salud después del evento Al momento de la evaluación médica:
- Signos vitales normales - Fiebre actual o previa
- Apariencia normal - Taquipnea, bradipnea o apnea
- Taquicardia o bradicardia
- Hipotensión, hipertensión o inestabilidad hemodinámica.
- Cambio en el estado mental, somnolencia, letargia
- Hipotonía o hipertonía
- Vómitos
- Petequias o signos de injuria o trauma
- Peso anormal, crecimiento o circunferencia craneana
- Respiración ruidosa
- Eventos repetidos

INEXPLICADO No explicado por una condición médica identificable - Evento consistente en RGE, disfunción de deglución, congestión
nasal
- Historia o examen físico de abuso infantil, anormalidades en vía
aérea, etc
CARACTERIZACIÓN DEL EVENTO
CIANOSIS O PALIDEZ Cianosis central, coloración de la cara azul o púrpura, encías, tronco - Acrocianosis o cianosis perioral.
Palidez central: coloración pálida de la cara o tronco. - Rubor

RESPIRACIÓN AUSENTE, DECRECIENTE O - Apnea central - Respiración periódica del RN

IRREGULAR - Apnea Obstructiva
- Apnea obstructiva mixta

CAMBIO MARCADO EN EL TONO - Hipotonía - Hipertonía asociada al llanto, asfixia o arcadas debido a RGE o
- Hipertonía problemas de alimentación

RESPUESTAS ALTERADAS
- Pérdida de conciencia Pérdida de conciencia asociado a perdida del aliento.
- Estado mental alterado
- Letargia
- Somnolencia
- Fase post-ictal
 Motivos del Cambio de concepto

 Requiere precisión en la definición.

 Saca la subjetividad del observador, introduciendo más la del clínico.
 Evita excesivo uso de recursos en salud.
 Vamos a practicar…

 ¿Signos vitales anormales? - NO ES UN BRUE

 ¿Bebé con cianosis, acrocianosis o rubor? - NO ES UN BRUE
 ¿Síntomas explicados por un diagnóstico específico (ej convulsiones)? - NO ES UN BRUE
 ¿Cumple todos los criterios BRUE? ¿No hay otra explicación? - ESTO ES UN BRUE
BRUE…

 Para los bebés que han experimentado un BRUE, es necesario un historial cuidadoso y un examen físico para
caracterizar el evento, evaluar el riesgo de recurrencia y determinar la presencia de un trastorno subyacente
 En ausencia de factores de riesgo identificables, los bebés tienen un riesgo más bajo y es poco probable
que los estudios de laboratorio, estudios de imágenes y otros procedimientos de diagnóstico sean útiles
o necesarios.
 Clasificación BRUE

BAJO RIESGO
• Edad > 60 días.
• Prematuridad: Edad gestacional ≥ a 32 s y edad gestacional corregida ≥
45 s.
• Primer evento (sin BRUE previos, evento no ocurre en Clusters).
BRUE

Alto Riesgo • Duración del evento menor de un minuto.

• No requiere RCP por personal entrenado.
• Historia clínica tranquilizadora.
Bajo Riesgo • Examen físico normal.
 HISTORIA CLINICA

 Relato libre: Quien reporta, confiabilidad, lugar del suceso, grado de vigilia, posición, relación con
alimentación, vómitos o regurgitaciones, condiciones de la casa y cuna.
 Estado durante el evento: Ruido de atoro o ahogamiento, actividad, conciencia, grado de respuesta,
angustia, tono, esfuerzo respiratorio, color de piel, sangrado, movimientos anormales.
 Final del evento: Duración, resolución (con cambios de posición, estimulo, sacudida, respiración boca a
boca), ayuda de terceros.
 HISTORIA CLINICA

 Estado después del evento: Velocidad de normalización y estado posterior.

 Historia reciente: Signos o síntomas de enfermedades respiratorias o digestivas los días previos,
alteraciones del sueno, alteraciones en la ingesta, irritabilidad, heridas, caídas o hematomas inexplicados.
 Historia remota: Antecedentes prenatales, perinatales, edad gestacional, antecedentes de episodios similares,
screening neonatal, antecedente de reflujo gastroesofágico con o sin tratamiento, estridor, ronquido,
crecimiento, hitos del desarrollo, vacunas, enfermedades, hospitalizaciones, fármacos u otras terapias o
infusiones.
 HISTORIA CLINICA

 Historia familiar: Antecedentes de muerte súbita, enfermedades genéticas o metabólicas, retraso del
desarrollo o déficit intelectual, síndrome QT largo familiar, arritmias o cardiopatías.
 Factores ambientales: Exposición a tabaco, drogas, sustancias toxicas y condiciones en el hogar.
 Antecedentes sociales: Estructura familiar, habitantes del hogar, estresores familiares, hábitos y
enfermedades recientes particularmente respiratorias en algún miembro de la familia. Redes de apoyo,
beneficios sociales y asistencia a APS. Ansiedad familiar, antecedentes de medidas de protección, VIF(si
están disponibles), presencia de familiares con enfermedad mental o consumo de sustancias de abuso en el
hogar. Evaluar impacto familiar y laboral de una posible hospitalización.
 Clasificación BRUE

ALTO RIESGO
Todos aquellos pacientes que no califican como de bajo riesgo son
considerados de alto riesgo (de recurrencia, de presentar una condición de base
no diagnosticada y de evolución adversa). Considerar especialmente:
• Menores de 2 meses
BRUE

Alto Riesgo • Prematurez < 32s y < 45s de edad gestacional corregida
• Eventos múltiples o recurrentes
• Necesidad de RCP por personal entrenado
Bajo Riesgo • Historia clínica o examen físico con antecedentes o elementos que ameriten
evaluación.
¿Qué hacer en caso de
BRUE?
RECOMENDACIONES
BRUE BAJO RIESGO
• Se recomienda NO tomar exámenes generales.
• Pudiera considerarse realizar estudio para descartar
Bordetella pertussis y electrocardiograma.
• No es necesario hospitalizar solo para monitorización
cardiorrespiratoria.
• Es recomendable controlar en 24-48 horas y repetir la
anamnesis y el examen físico para evaluar evolución.
• •Dar pautas para un sueño seguro.
BRUE ALTO RIESGO
• Para el BRUE de alto riesgo, la AAP no ha emitido
recomendaciones, por lo que se sugiere seguir
orientaciones de manejo según consenso nacional sobre
manejo de ALTE 2013.
• Hospitalizar por mínimo 24 hrs
• Estudio por etapas
 Primera etapa: Hemograma, GSV, glicemia, ELP, BUN, OC,
UC, ECG, EEG, RxTx, virus, otras imágenes.
 Segunda etapa: evaluación por especialistas, polisomnografía

SUEÑO
SEGURO
 PUNTOS CLAVE:
CARDIOPULMONAR
No hospitalizar a  Estudios observacionales muestran que 12-14% de pctes con dg de
ALTE tuvieron un evento o condición que requirió hospitalización.
los lactantes con  La literatura apoya que lo pacientes de bajo riesgo no tienen mayor

BRUE de bajo cantidad de eventos cardiovasculares durante la admisión No

require hospitalizar pero si seguimiento.
riesgo sólo para  Controlar a las 24 horas

monitoreo CR  Al-Kindy et al 54% de los pacientes con ALTE se monitorizaron

un 13,6% presentó un evento CV extremo (N 625) Ninguno con
(débil) efectos adversos
 Se podría  Observación de un solo momento puede no ser suficiente

realizar  Pocos datos que sugieran duración óptima y el valor de exámenes

repetidos.
monitoreo breve  Desaturaciones ocasionales son comunes en lactantes pequeños,
principalmente en el sueño.
con oximetría y  Se podría observar a los pacientes de bajo riesgo por 1-4 horas para
observación evaluar estabilidad en signos vitales, EF y sintomatología.

seriada (Débil)
  Mayoría de los lactantes con IRB está sintomático al momento de
No se debería presenter un ALTE (S∫e ha visto excepciones en <2 meses alto
riesgo)
solicita RxTx a  Davies y Gupta 33% de los pacientes con ALTE que se asocio

los BRUE de posteriormente a infeccion respiratoria baja tenían RxTx normal al

inicio.
bajo riesgo  RxTx en un niño de buena apariencia rara vez cambia la conducta
médica.
(Moderada)  Es importante el seguimiento en 24 hrs.
No se debería solicitas No agrega información
clínica relevante en
gases venosos o pacientes con buena
apariencia con
arteriales (Moderado) antecedente de ALTE.
 No se debería  No agrega cambios en conducta médica
realizar  Útil en dg apnea obstructiva guiarse por clínica

polisomnografia  Ronquido puede ser normal 2 v/sem en un 12% y 3v/sem en

5,3%
(Moderado)
 Se podría  Podría ser útil para descartar canalopatías (QT largo, QT corto, sd
realizar EKG de Brugada), Pre exitacion ventricular (WPW) y
cardiomiopatías/miocarditis (CMH, CMD)
12 derivaciones  Importante antecedentes familiares en canalopatías.

(Débil)
PUNTOS CLAVE: MALTRATO
INFANTIL
  Causa frecuente de ALTE
 Hasta 10% en algunas series
 TEC **

Maltrato infantil  Signos que se asocian a TEC 2° a maltrato:

 Hematomas, Hemorragia. Subconjuntival, epistaxis, aumento
CC de rápida evolución.
 Realizar neuroimagen en aquellos pacientes de alto riesgo (historia
o EF anormal)
PUNTOS CLAVE:
NEUROLOGÍA
 No se debería  NEUROIMAGEN
 Riesgos a largo plazo al diagnosticar una enfermedad
solicitar neurológica en pacientes con ALTE varía entre 3-11%

neuroimagen ni  Cohorte de 471 pacientes con ALTE concluyó que la utilidad

de las neuroimagenes en pacientes con bajo riesgo era baja.
EEG  EEG

(Moderado)  Bajo rendimiento y sensibilidad

PUNTOS CLAVE:
INFECCIONES
 No se debería realizar
hemograma, HC, PL u Pacientes con infecciones
bacterianas severas no
OC para detectar clasifican como BRUE de
infección bacteriana bajo riesgo

oculta (Fuerte)
 No se recomienda realizar PCR respiratoria
(Moderada)

 Infecciones respiratorias virales se presenta con apnea o ALTE desde 9 a 28

[VRS(+)]
 Principalmente en <2 meses y prematuros.
 En niños mayores predominan síntomas > que BRUE Pacientes de alto riesgo

 PCR(+) no determina causalidad  Rinovirus y ADV pueden persistir por largos

periodos (hasta 30 días)
 Se podría  Infección por Pertussis puede causar ALTE en lactantes

realizar PCR B.  Pueden estar afebriles sin síntomas respiratorios

Pertussis (Débil)
 PUNTOS CLAVE:
GASTROENTEROLOGÍA
 No se debería  Síntomas de RGE no califican como BRUE
realizar estudio  Se podría realizar phmetría en pacientes con BRUE recurrente y
RGE sintomático.
de RGE  Problemas con la coordinación de la alimentación  ALTE/BRUE
(Moderado)
PUNTOS CLAVE: Errores inatos
del metabolismo
  EIM son causa de ALTE hasta en un 5%
 Más habituales: alteración oxidación de ác. Grasos y alteración del
EIM ciclo de la urea
 Mayoría entraría en categoría de alto riesgo
Criterios de Hospitalización

 Todos los pacientes con BRUE de alto riesgo o BRUE de bajo riesgo, con hermano fallecido por Síndrome
de muerte súbita del lactante (SMSL) o factores de riesgo social. Se debe hospitalizar en una Unidad que
permita observación, monitorización cardiorrespiratoria continua y de saturación, y que asegure acceso a
reanimación adecuada y segura en caso de recurrencia.
 Los objetivos de la hospitalización son monitorización, observación clínica, reanimación segura si hay
recurrencia, estudio etiológico progresivo, tratamiento, educación, apoyo psicológico, evaluación social,
definir indicación de monitorización domiciliaria y capacitación al cuidador en uso domiciliario de monitor
cardiorrespiratorio en los casos seleccionados.