El paciente agitado o violento

José Ángel Alcalá Partera

12-Noviembre-2008
 ÍNDICE
• Conceptos previos.
• Etiología y semiología clínica.
• Indicaciones de contención mecánica.
• Abordajes alternativos a la contención
mecánica.
• Procedimiento de contención mecánica.
• Aspectos legales.
 Conceptos previos.
• Agitación es un síndrome psicomotor de
intensidad variable que puede originarse
por diversas causas, tanto orgánicas
como psiquiátricas.
• Consiste en un aumento de la actividad
psicomotriz de manera persistente,
generalmente acompañado de activación
vegetativa.
 Conceptos previos (II).
• La conducta agresiva, es un
comportamiento que conlleva el intento de
infligir un estímulo nocivo o comportarse
de manera destructiva con respecto a otro
organismo u objeto.
• Distinguir comportamientos agresivos de
tipo impulsivo y de tipo premeditado.
 Agitación orgánica.
Fluctuaciones del nivel de conciencia y
desorientación temporoespacial.
Discurso incoherente.
Alteraciones sensoperceptivas visuales
(bastante específico), delirio ocupacional y
en ocasiones ideación delirante de
perjuicio no sistematizada.
Sospecha ante cuadro de instauración
brusca, sin antecedentes psiquiátricos
conocidos.
Alteración en las exploraciones
complementarias y física: taquicardia,
temblor, ataxia, sudoración, fiebre…
 Causas más frecuentes de agitación
orgánica.
DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Infecciones sistémicas o del SNC.
-Insuficiencia respiratoria, cardíaca, renal o
hepática.
-Estados febriles o postoperatorios.
-Alteraciones metabólicas.
-Crisis comiciales parciales.
-Ictus isquémicos o hemorrágicos.
-Tumores intracraneales o metastásicos.
-Delirium superpuesto a demencia.
 Causas más frecuentes de agitación
orgánica (II).
• DELIRIUM o cuadro confusional agudo.
-Fármacos: Levodopa, litio, digital, cimetidina,
ranitidina, anticolinérgicos (atropina,
biperideno), antihistamínicos, antiepilépticos,
corticoides, benzodiacepinas y neurolépticos
sedantes (levomepromacina, tioridacina y
clorpromacina).
 Causas más frecuentes de agitación
orgánica (III).
• Intoxicaciones agudas.
-Tóxicos: alcohol, cocaína, anfetaminas, cannabis,
alucinógenos y fenciclidina.
-Fármacos: antidepresivos, neurolépticos,
benzodiacepinas y anticolinérgicos.
• Síndromes de abstinencia.
-Alcohol (delirium tremens).
-Benzodiacepinas.
-Opiáceos.
 Agitación psiquiátrica.
• Nivel adecuado de conciencia. No suele
existir desorientación temporoespacial.
• Discurso en tono elevado, disgregado o en
ocasiones con fuga de ideas.
• Alucinaciones auditivas (más raro visuales),
ideación delirante de perjuicio o
megalomaníaca.
• Alteraciones de la afectividad: disforia,
euforia, irritabilidad o agresividad.
• Suelen existir antecedentes psiquiátricos,
incluido ingresos previos.
 Causas de agitación psiquiátrica.
• Agitación psicótica.
-Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
-Episodio maníaco.
-Episodio depresivo (“agitado”, más
frecuente en niños y ancianos).
-Psicosis con ideación delirante
persistente.
• Agitación no psicótica.
-Trastornos de personalidad.
-Reacciones de estrés agudo (duelo).
-Crisis de angustia.
-Crisis conversiva.
-Alteración de la conducta en retraso mental o demencia.
Indicaciones de contención mecánica.
• Prevención de lesiones al propio paciente:
autolesiones, caídas accidentales…
• Prevención de lesiones a otras personas:
enfermos o personal sanitario.
• Evitar disrupciones graves de programas
terapéuticos: arranque de vías, sondas…
• Refuerzo negativo en programas de terapia
de conducta.
• Para reducir estímulos sensoriales
(aislamiento).
• Solicitud voluntaria del paciente y
justificación clínica y/o terapéutica.
 Contraindicaciones de contención
mecánica.
• Si la situación se puede resolver por otros
métodos de contención como el verbal y/o
farmacológico.
• Decisión tomada como castigo o pena,
condicionada por antipatía hacia el paciente.
• Para el descanso del personal sanitario.
• Si la conducta violenta es voluntaria, no
justificable por una enfermedad sino con
carácter delictivo (corresponde a las FOP).
 Contención verbal.
Objetivos: lograr alianza terapéutica, disminuir la
hostilidad o agresividad, potenciar autocontrol en el
paciente y negociar otras salidas terapéuticas.

Recomendaciones.
-Recabar información sobre el paciente.
-Asegurar vía de salida accesible.
-Colocarse fuera del espacio personal.
-Evitar gestos espontáneos y bruscos.
-No mirar de forma continuada y directa al
paciente.
-No forzar interrupción del discurso del paciente y
evitar actitudes intimidatorias o provocativas.
-No buscar confrontaciones directas, sino alianzas
sencillas.
 Contención verbal (II).
• Ante el riesgo de violencia inminente:
-Ofrecer tratamiento farmacológico: “para
ayudar a ver las cosas más relajadas”,
“para no pasar este momento tan
desagradable sin apoyo”…
-Informar de que se recurrirá a la sujeción
mecánica si la ocasión lo requiere.
-Hacer una exhibición de fuerza: que el
paciente vea personal sanitario, incluso
vigilantes de seguridad dispuestos a poner
en práctica la sujeción.
 Contención farmacológica.
Conocimiento adecuado de las
características del fármaco:
-Rapidez en el inicio de acción.
-Duración de acción no prolongada.
-Administración vía oral o intramuscular.
-Ausencia de metabolitos activos y de
acumulación del fármaco.
-Bajo riesgo de aparición de efectos adversos
importantes.
• Forma más usada en agitación vía IM.
Inyección en músculo deltoides=absorción
más rápida.
 Contención farmacológica (II).
Benzodiacepinas.
-Valorar la posibilidad de reacciones
paradójicas o intoxicación: obnubilación,
hipotonía somnolencia…
*Lorazepam: 0,5-2,5mg v.o puede
repetirse a intervalos de 30 min-1h,
siendo recomendable no superar 6
mg/hora ni 10 mg/día. Mayor rapidez, vía
sublingual.
*Diazepam: 5-10 mg puede repetirse
cada 1-2 h. De elección vía oral. Vía
intramuscular: absorción errática y
posibilidad de acumulación.
*Clorazepato dipotásico: 25-50 mg/día.
Buena absorción vía oral e intramuscular
 Contención farmacológica (III).
• Neurolépticos típicos.
-Haloperidol: 2,5-10 mg i.m. Puede
repetirse cada 30 minutos hasta una dosis
máxima de 100 mg/día.
-Clorpromacina: 25-50 mg i.m. Mayor
acción anticolinérgica e hipotensora,
además de los posibles SEP.
-Zuclopentixol “acufase”: 50-150 mg i.m.
Mantiene concentraciones plasmáticas
eficaces tras una aplicación durante 3
días. Produce sedación de larga duración.
 Contención farmacológica (IV).
• Neurolépticos atípicos.
-Risperidona: 3-9 mg v.o. (comps, flas o
sol.) Comienzo gradual con incremento
de 2mg/24h.
-Olanzapina: vía oral e i.m. Dosis inicial
de 5-10 mg y máxima hasta 30 mg.
Máximo 3 días de tratamiento. Cuidado
con el uso simultáneo con
benzodiacepinas vía i.m.
-Ziprasidona: 20-40 mg vía i.m. Máximo
3 días de tratamiento. Bajo perfil de
efectos secundarios extrapiramidales.
 Contención farmacológica
en situaciones espaciales.
• Gestante.
En caso de requerirse tratamiento, usar BZD de acción
corta (lorazepam) y si se precisara neurolépticos es más
seguro haloperidol.
Alternativa=Dexclorfeniramina (Polaramine®) 5mg vía Im.
• Agitación de origen orgánico.
-Evitar benzodiacepinas (agitación paradójica en
ancianos). Sólo indicadas si alto riesgo de convulsiones o
cuadros de abstinencia a alcohol y opiáceos.
-Como neuroléptico recomendado haloperidol.
Evitar levomepromacina y clorpromacina. El uso
preventivo de biperideno puede agravar el cuadro
confusional.
-Alternativas: risperidona, olanzapina o tiapride (100-200
mg/día vía oral, IM o IV).
 Contención farmacológica
en situaciones espaciales (II).
Agitación asociada a demencia.
-Indicado haloperidol, efectivo a dosis mínimo de 2 mg
al día (1mg=10 gotas).
-Precaución con olanzapina (relación con aumento de
mortalidad global) y risperidona (relación con aumento
de ACVA en mayores de 75 años).
-Dosis bajas de lorazepam pueden ser una alternativa.
-Precaución con neurolépticos ante la sospecha de
demencia por cuerpos de Lewy.
-Quetiapina es buena alternativa en casos de
parkinsonismo asociado. Más de 300mg=riesgo de
hipotensión
-Efectividad de betabloqueantes (propanolol) en el
caso de agitación y/o agresividad asociada a paciente
con daño cerebral adquirido.
 Contención farmacológica
en situaciones espaciales (III).
• Delirium tremens: varias pautas de
tratamiento.
-Tiapride: 1ampolla (100 mg) cada 6h.
-Diazepam: dosis de ataque de
20mg/día vía IM cada 30 minutos hasta
sedación. Luego dosis de mantenimiento
decrecientes de 10-20 mg cada 6h.
-Clorazepato dipotásico: dosis de ataque
de 50-75 mg/día vía IM cada 30 minutos
hasta sedación. Luego dosis de
mantenimiento decrecientes de 50mg
cada 6h.
 Procedimiento de contención
mecánica.
Toma de decisiones.
-La decisión deberá ser tomada por el médico responsable
del paciente o el facultativo de guardia.
-El ATS/DUE está expresamente autorizado para iniciar el
procedimiento por su cuenta, debiendo ser cumplimentado
el formulario de indicación de contención física por el médico
responsable lo antes posible.
• Personal y medios materiales.
-Mínimo cuatro personas y lo recomendable cinco.
-Material: una sujeción de tórax, dos sujeciones de manos
y dos de pies, cuatro alargaderas, número de ganchos
necesario para cada sujeción y al menos un imán.
Importante el sistema de frenado de la cama.
Debe existir un juego completo de sujeciones en cada
unidad asistencial de ingreso y servicio de urgencias.
Procedimiento de contención mecánica
(II).
• Medidas generales.
-Posición ideal en decúbito supino, con la cabecera de la
cama elevada. Esto facilita la administración de fármacos,
aspiraciones y autolesiones por cabeceo.
-Se sujetará un mínimo de dos miembros alternos (brazo
derecho y pierna izquierda o viceversa) y un máximo de
cinco puntos (cintura más cuatro extremidades).

• Observación y seguimiento del paciente sujeto.

- Médico responsable o facultativo de guardia: primera
valoración siempre antes de las 3 horas posteriores a la
sujeción. Posteriormente cada 8h. Anotar en formulario de
sujeción.
-Personal de enfermería: visita cada 2h mínimo
recomendable. Toma de costantes vitales cada 6-8h.
Procedimiento de contención mecánica
(III).
• Consecuencias perjudiciales de la sujeción:
-Úlceras por presión.
-Incontinencia urinaria.
-Aumento de la tasa de infecciones
nosocomiales.
-Contracturas musculares, neuropatías.
-Tromboembolismo pulmonar: profilaxis a
partir de las 12-24h con heparina sc.
-Decúbito prono: asfixia, autolesiones…
 Aspectos legales.
• La sujeción física conlleva:
1. Privación de la libertad del sujeto.
2. Acción terapéutica sin el consentimiento
del paciente.
• Legislación básica.
-Artículo 211 del Código Civil (tutela
judicial).
-Artículo 10 de la Ley General de Sanidad
(consentimiento informado).
-Artículo 20.5 del nuevo Código Penal
(eximente de responsabilidad).
 Aspectos legales (II).
 Privación de la libertad del sujeto.
-Debe estar sometida a la tutela judicial, toda
inmovilización de un paciente: involuntarias,
aceptadas por el paciente o la familia e
incluso las sujeciones “a petición propia”.
-Debe solicitarse autorización judicial con
anterioridad a la inmovilización y comunicar
las razones por las que se considera
necesario la sujeción (art. 211 del Código
Civil).
-En caso de urgencia, la ley permite al
facultativo responsable ejercer la acción,
pero dando cuenta al juez en un plazo de 24
horas.
 Aspectos legales (III).
• Acción terapéutica sin el consentimiento del
paciente.
-Excepciones recogidas en el artículo 10 de
la Ley General de Sanidad:
a. Riesgo para la salud pública.
b. No existe capacitación para tomar
decisiones (corresponde a sus familiares).
c. Posibilidad de lesiones irreversibles o
riesgo de fallecimiento.
-Eximente de responsabilidad penal, que
surge del artículo 20.5 del nuevo Código
Penal: “la aplicación del procedimiento es un
mal menor que la no aplicación del mismo”.
 Aspectos legales (IV).
• Actuación en la inmovilización de un
paciente de acuerdo con la ley vigente.
-Ingreso voluntario y consentimiento del
paciente.
-Ingreso voluntario y ausencia del
consentimiento del paciente: comunicación
al juzgado del cambio del régimen de
internamiento a involuntario.
-Ingreso involuntario.
Consentimiento Ingreso Ingreso involuntario
del paciente voluntario
.
Sí -Formulario de
consentimiento (II).
-Formulario de
comunicación (IV).
-Formulario de
No 1. Comunicación al comunicación (IV).
juzgado del cambio
del régimen de
internamiento.
2. Formulario de
comunicación (IV).
3. Formulario de
consentimiento
familiar (III).