CASO CLÍNICO MEDICINA INTERNA

FILIACIÓN

 Mujer 63 años Mestiza

 Ocupación: Comerciante
 Grado de instrucción: Técnico superior
 Lugar de nacimiento: Piura
 Lugar de procedencia: Lima

 Fecha de ingreso: Emergencia 08/05/2019 hrs

 Fecha de HC: 10/05/19 17:00 hrs
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Hace 4 dias, dificultad para iniciar la micción y micción incompleta, 8 horas despues se agrega dolo
abdominal en hipogastrio tipo opresivo de intensidad leve-moderada que agrava con el movimiento qu
no cede con analgesicos y sensacion de alza termica.
 Hace 3 dias se agregan 3 vomitos biliosos 750cc en total, 9 deposiciones liquidas sin moco sin sangre
distension abdominal, hiporexia, persiste SAT, se incrementa el dolor abdominal en hipogastrio
predominio de fosa iliaca derecha. Hace 2 dias presenta mayor dolor y distension abdominal, 2 -
vomitos al dia, se agrega tos seca.
 Hace 1 dia, presenta menor volumen de vomitos y diarreas, mayor hiporexia y dolor.
 El dia del ingreso, aumento de sintomatologia a severa, se agrega debilidad generalizada
desorientacion.
 En emergencia con el diagnostico de enterocolitis se le inicio Ceftriaxona e hidratación parenteral
 Apetito: Disminuido /Peso: No refiere variación. /Sed: Disminuido / Orina: Disminuida en frecuencia
 ANTECEDENTES
1. FISIOLOGICOS
1.1 Nacida de parto eutócico 1.2 Desarrollo psicomotor normal
2. GINECOLOGICOS
2.1 Menarquía 12 años de edad 2.2 RC 5/ regular
2.3 FUR: Hace 23 años 2.4 G1 PARA 1001
2.5 FUP Hace 24 años 2.6 PAP: no
3. PATOLOGICOS
3.1 DM (-) HTA (-) TBC (-) NM (-)
3.2 Litiasis vesicular hace 13 años, presencia de colicos biliares
Hospitalización previa: Niega
Medicina de uso frecuente: Niega
Hábitos nocivos: Alcohol (-) Tabaco (-) Café (-) Drogas (-)
4. FAMILIARES
Padre fallecido a los 76 años, por IMA
Hermano con DM2..
 Fecha: 10/05/19 HORA: 18:00 hr
EXAMEN FÍSICO:
PA:90/50 mmHg FC:74x´ FR:16x´ T°:37 SatO2: 98% FIO 0.21

  
 AREG, REN, REH, ventilando sin apoyo oxigenatorio, porta vía periférica permeable en MM.SS
izquierdo.
 Piel: Tibia/seca/elastica, llenado capilar <2seg., Palidez 1+/3+. No cianosis. No ictericia.
 TCSC: disminuido, no edemas
 Linfático: No se palpan adenopatías
 Tórax : normal
 Cardiovascular: Normal
 Abdomen: Globuloso, RHA disminuidos, blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y
profunda en hipogastrio. No masas, no VMG.
 Genitourinario: PRU (-) PPL (-) , se palpa globo vesical
 Neurológico: Despierta, LOTEP, EG: 15/15, Pares craneales sin alteraciones. Pupilas 2/2 mm CIRLA, no
signos de focalización, no signos meníngeos. Babinski (-).
13/05/2019
Fecha 08/05 09/05 11/05 13/05 Fecha 08/05 09/05 11/05 13/05
Glucosa 171 98
Hcto 35 33.4 29.7 29.3
Urea 120 107 35
Hb 11.8 11.3 9.9 9.4 Creatinina 2.08 1.73 0.77
Plaquetas 364.000 510000 529000 Sodio 120 134 139
Potasio 3.4 3.18 3.11
Leucocitos 17.230 13.930 12.760 14.830
Cloro 88 104 111
Abastonados 8% 4% 5% 2% TGO 19 24
Segmentado 80% 84% 78% 86% TGP 17 18
s DHL 231
Eosinófilos 0% 0 1% 1% Amilasa 26

Basófilos 0% 0 0 0

Monocitos 4% 4% 3% 2%

Linfocitos 8% 8% 13% 9%

TP - 12.5 13.9

INR - 1.1 1.2

 AGA
Fecha 09/05/19
Fecha 29/03
FiO2 21% Ag Hbs Neg
pH 7.45 HIV Neg
PaCO2 29 VDRL Neg
PaO2 96.7 Anti VHC Neg
HCO3 17
EB -5.8
SatO2 96.7
PaO2/FiO2 427
Anión GAP 16.7 Fecha 01/04 Rango Referencial
Sodio 142 Anti Echinococcus 0.19 Negativo: <0.9
sp, IgG Indeterminado: 0.9 – 1.1
Potasio 4.1
Positivo: >1.1
Cloro 100
Glucosa 227
Lactato 3.5
09/01/2006
IC Ginecología 13-5-2019
Evolución: En piso de hospitalización se suspendió antibióticos e inicio
via oral, la diarrea ceso, al 3er día, reapareció el dolor en abdomen
inferior y un día después fiebre

El 14 mayo se obtuvo la TEM de abdomen tomada el día previo, la que

se muestra a continuación