UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO
ASIGNATURA : MEDICINA INTERNA I
ROTACION : GERIATRÍA
DOCENTES : Dra. Hinostrosa
SEDE HOSPITALARIA : Hospital Militar
CICLO : VII
INTEGRANTES :  BACA YAYA, Milagros
 CUSTODIO ….., Jhoanna
LIMA – PERÚ
 MAGALLANES ARIAS, Liz 2019
 ANAMNESIS

1.- Filiación:

• Nombre y Apellidos: CHILET MANCO,LUIS.

• Edad: 61 años.
• Estado Civil: Casado
• Grado de Instrucción: Superior.
• Fecha de Ingreso y hora por emergencia: 25 /10 /19 – 3:00 am
• Fecha de Ingreso a UUHH: 26 /10 /19
2.- Enfermedad Actual:
 Fiebre(38°C)
 Agitación psicomotriz
 Tos (Con  Dolor (no identificado) Los síntomas empeoran
secreciones)  Irritabilidad con los minutos
 Malestar general

3 dias antes del 2 Horas previo al Día del ingreso

ingreso ingreso

Tiempo de enfermedad: 2hrs. EMERGENCIA

Inicio: Brusco 25 / 10 / 2019
Curso: Progresivo.
3.- Funciones Biológicas: IMC : PESO / TALLA 2
50/ 1.72(2) = 16.90

 Apetito: disminuido
 Sed: Conservado
 Orina : Conservado
 Sudor: Aumentado
 Deposiciones: Disminuido
 Sueño: Leve aumento.
 Lívido: Disminuido
 Estado de ánimo: somnoliento
 Peso: Disminuido
4.- Antecedentes
RAMS: Niega
 INMUNIZACONES: No recuerda.
 PATOLOGICOS: MEDICAMENTOS HABITUALES: Familiar no recuerda
todos .
• Diabetes mellitus tipo 2 hace 20 años
• HTA hace 20 años • Vildagliptina (DM tipo 2)
• ERC hace 6 años • Telmisartán (HTA)
• Cirrosis hepática hace 6 años • Quetiapina (neuroléptico o antipsicótico)
• ACV (en 5 oportunidades – ultimo en mayo 2019) • Zolpidem(Sedante hipnótico condicional)
 FAMILIARES • Omeprazol
• Padre(Fallecido) : - Diabetes mellitus tipo 2
- HTA
• Madre(Fallecida): Aparentemente sana
 ESTADO BASAL: DEPENDIENTE TOTAL (Postrado crónico)
 INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
• Colecistectomía: Hace más de 20 años
• Quiste hidatídico: Hace más de 20 años
• Catarata :2018.
ÍNDICE DE ACTIVIDADES DE LA VIDA COTIDIANA (ÍNDICE DE KATZ) 
A: Independiente en las seis funciones.

B: Independiente en todas, salvo en una de estas

funciones.

C: Independiente en todas, salvo en el baño y

otra función.

D: Independiente en todas, salvo en el baño, el

vestido y otra función.

E: Independiente, salvo en el baño, el vestido, el

sanitario y otra función.

F: Independiente, salvo en el baño, el vestido, el

sanitario, la movilización y otra función.

G: Dependiente en la seis funciones.

Según la puntuación, se clasifica en 7 grupos

(catalogados por letras): la A corresponde a la
máxima independencia y la G a la máxima
dependencia.
• Factores con indencia en el riesgo de
caidad.
• Escala validad.
• Fácil aplicabilidad.
• Alto riesgo de caída > = a 3
 VALORACION DEL RIESGO DE DESARROLLLAR UPP

Objetivo => identificación de individuos que necesitan medidas

de prevención y de los factores específicos que los ponen en
situación de riesgo
5.- Examen físico

FUNCIONES ASPECTO
VITALES GENERAL

 Presión arterial (PA): 130/80

mmHg  FUNCIONES GENERALES :  PIEL Y FANERAS:
Paciente somnoliento, en regular Tibia, semi-seca, elástica, mucosas
 FC: 82 lpm
estado general e hidratación, semisecas, llenado capilar < 2seg.
 Frecuencia Respiratoria (FR): decúbito dorsal pasivo, no  TCSC: Disminuido con
19 rpm colaborador ventilando hipotrofia muscular en MMII.
espontáneamente, no portador de Edemas en miembros superiores y
 SaO2: 94% oxigeno suplementario. dermatitis por pañal.
 Temperatura (T°): 36,9 ºC
6.- EXAMEN REGIONAL
CABEZA
CRÁNEO:
Normocéfalo, simétrico, atraumático, no existe OJOS:
evidencia de tumoraciones, ni depresiones en cuero Parpados y globos oculares normales y simétricos, conjuntiva

cabelludo, cabello color cenizo plateado , delgado bulbar ligeramente húmedas y pálidas, esclerótica sin

,con buena implantación. ictericia, sin cataratas, iris de color marrón oscuro con
presencia de arco senil, pupilas centrales e isocóricas,
NARIZ:
fotoreactivas. Cejas y pestañas de color cenizo de regular
Céntrica y simétrica, mucosa nasal rosado pálido, no
cantidad y adecuada implantación y distribución, abertura
secreciones. Fosas nasales permeables. Uso de sonda
palpebral normal.
naso gástrica.

OÍDOS:
Pabellón auricular de tamaño medio, bien implantados y simétricos ,en buen estado. Conducto auditivo externo
permeable .
 BOCA

LABIOS: MUCOSA ORAL:

Rosado pálido, simétricos, delgados, levemente Rosado pálido, sin evidencia de lesiones, ni aftas.
hidratados , no se evidencia lesiones o ulceraciones
superficiales

FARINGE Y AMÍGDALAS:
LENGUA:
Úvula con aparente morfología normal, amígdalas normo
Pálido (color), sin lesiones, ni tumoraciones, papilas
tróficas, sin presencia de vesículas ni manchas blancas.
normales.

DIENTES: PALADAR:
Dentadura incompleta. Duro y blando sin lesiones.
CUELLO
No se ausculta
Central, cilíndrico, No Se palpa pulso
soplos ni frémitos.
se evidencia aumento arterial carotideo
de tamaño de la con frecuencia,
glándula tiroidea, no ritmo forma y
evidencia de amplitud normal, no
ingurgitación yugular, se palpan nódulos,
no se observa danza ni tumoraciones ni
arterial. adenopatias
 TORAX Y PULMONES
INSPECCION PALPACIÓN
 Tórax simétrico, costillas oblicuas. No presencia de Amplexación: Normal en ambos campos
abovedamiento deformaciones ni retracciones, amplexación pulmonares.
conservada.  Vibraciones vocales: Conservado en ambos
 Frecuencia respiratoria: 19 respiraciones por minuto. campos pulmonares
 No Se observa tiraje supraclavicular y supraesternales, no se
evidencia tirajes intercostales.
AUSCULTACIÓN
 No aleteo nasal.
 Murmullo vesicular: M.V pasa en ambos
campos pulmonares.
PERCUSIÓN
 Ruidos agregados: Crépitos en ambas bases
Persiste el sonido mate en ambos campos pulmonares . de hemitórax , no sibilancias.
 APARATO CARDIOVASCULAR
INSPECCIÓN - PALPACIÓN AUSCULTACIÓN
No se evidencia ni se palpa deformidades, no se palpa
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
choque de punta, no se palpa frémito, ni vibraciones
intensidad, no se ausculta soplos.
valvulares.

PERCUSIÓN
Matidez conservada en área cardiaca
 Puntos dolorosos:
ABDOMEN Signo de Murphy (-) y signo de Blumberg (-).

INSPECCION
Abdomen en plano ,ligeramente cóncavo. Tejido PALPACIÓN

celular subcutáneo disminuido, con movimientos PALPACIÓN SUPERFICIAL:

sincrónicos con la respiración. No presencia no Abdomen blando, depresible, no doloroso, temperatura

presenta tumoraciones, ni hernias. normal.

 PALPACIÓN PROFUNDA:
No presencia de dolor, no se palpa masas, no reflujo
PERCUSIÓN
hepatoyugular, se palpa borde inferior del hígado a la altura
 Presencia de matidez en órganos macizos y del reborde costal.
Timpanismo normal en asas intestinales.
Signo de la oleada: Negativo AUSCULTACIÓN

 Presencia de ruidos hidroaéreos normales.

 No se auscultan soplos.
 APARATO GENITOURINARIO
 PUÑO PERCIÓN LUMBAR ( PPL): Negativo
 PUNTO RENOURETRALES (PRU): Negativo
 Micción espontanea.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Estado de conciencia: somnoliento
Glasgow: 11/15
Pares craneales (fondo de ojo): Sin
alteraciones.
Función motora: disminuida
• Signos de focalización:
Negativo
• Signos meníngeos:
Función sensitiva: conservada
• Kening: Negativo
• Brudzinski: Negativo
Coordinación y marcha: No se
evaluó
 DIAGNÓSTICOS
• Neumonía intrahospitalaria tardía
1

• ERC Reagudizada (creatinina 0.7-

2 elevada 2.39- 2.18 - 2.4) 1.3

• Cirrosis hepática descompensada

3 (child-pugh3)

• Encefalopatía hepática grado 3

4

• Dermatitis por pañal

5
PLAN DE TRABAJO
Antibioticoterapia

Hidratación

Control de glucosa

Tratamiento para cirrosis hepática .

Tratamiento diabético y anti hipertensivo

Colocarle almohadas en zonas estratégicas para prevenir ulceras por

presión o fricción.